1、,消化性溃疡,一、概述 1.定义与分类消化性溃疡主要是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，胃溃疡和十二指肠溃疡。,2.发病 青壮年多见，80%在2050岁之间。男性多于女性。GU多见于中老年，DU多见于青壮年，临床上DU 比GU多见3.临床表现 1)呈慢性经过 2)反复发作 3)规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气。,消化性溃疡的发生是胃和十二指肠粘膜侵袭因素/防御保护作用失衡的结果胃溃疡的发生是由于粘膜防御保护作用被削弱十二指肠溃疡则是侵袭因素增强。,二、病因和发病机制,防御保护因素粘液-碳酸氢盐屏障和粘膜屏障粘膜丰富的血供和快速更新的上皮细胞保护因子 PG EGF 等,粘膜侵袭因素胃酸（最主要侵袭因子）
2、和胃蛋白酶HP（最常见病因）其他NSAID 精神因素 烟 酒 高钙 肿瘤 应激等,1.胃酸和胃蛋白酶突破防御保护作用，消化粘膜组织GU：保护作用削弱，胃酸正常或偏低DU：多伴有高胃酸，壁细胞数目增加，侵袭力增强,发病机制,2.HP感染GU:HP(+)70%-80%DU:HP(+)90%鞭毛 尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 MPO PDF LTs 二十烷 脂多糖 G-C(+)粘膜上皮细胞 固有层血管内皮细胞,Helicobacter pylori,其他NSAIDs:直接刺激作用和(-)环加氧酶：PG 神经内分泌失调精神紧张-胃酸增加吸烟损伤粘膜血管高钙血症和肿瘤-胃泌素增加-胃酸增加O型血易于被HP攻击
3、遗传因素等,三、病理变化胃溃疡 1.肉眼观,好发部位 数目 形态 直径 边缘 深度 底部 周围粘膜,胃溃疡切面,2.镜下：溃疡底部（四层）渗出层 坏死层 肉芽组织层 瘢痕层,瘢痕层底部增生性动脉内膜炎创伤性神经瘤,溃疡边缘:1.慢性炎细胞浸润2.腺体及上皮细胞增生3.纤维组织增生，主要在粘膜下层及浆膜层4.粘膜肌层与肌层粘连,十二指肠溃疡1好发部位：球部2形态：与胃溃疡极相似。3大小：小而浅，多在1厘米以内4.特点：较易愈合修复,氢离子的弥散能力在胃窦部为胃底部的15倍，而十二指肠又是胃窦的2-3倍。所以溃疡好发于十二指肠和胃窦,四、结局 愈合 渗出物及坏死组织被吸收 瘢痕组织填补修复肌层 愈
4、合 周围粘膜上皮再生,1.出血 最常见（10%-35%）部位 DU多见于后壁溃疡 原因 DU病变多与腹壁和胰腺粘连，破裂的血管不易收缩;GU溃疡侵及血管 表现 大出血 隐匿性出血,2.穿孔 5%最危险 多见于十二指肠前壁：较薄 不易粘连 表现 腹膜炎,3、幽门梗阻 pyloric stenosis 3%1）疤痕收缩 2）溃疡周围粘膜炎性水肿 水电解质失衡 3）幽门括约肌痉挛 4、癌变malignant transformation 多见于中年以上长期GU，癌变率在1%，DU一般不癌变。,小 结,消化性溃疡概念病因与发病机制病理变化 胃溃疡肉眼病变 镜下病变 十二指肠病变特点结局和并发症,王光辉
5、,消化性溃疡临床用药,一、概述 1.定义与分类消化性溃疡主要是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，胃溃疡和十二指肠溃疡。,2.发病 青壮年多见，80%在2050岁之间。男性多于女性。GU多见于中老年，DU多见于青壮年，临床上DU 比GU多见3.临床表现 1)呈慢性经过；十几年到几十年 2)反复发作；3)规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气。,二、病因和发病机制,消化性溃疡的发生是胃和十二指肠粘膜侵袭因素/防御保护作用失衡的结果胃溃疡的发生是由于粘膜防御保护作用被削弱十二指肠溃疡则是侵袭因素增强。,防御保护因素粘液-碳酸氢盐屏障和粘膜屏障粘膜丰富的血供和快速更新的上皮细胞保护因子 PG EGF 等,粘膜侵袭因
6、素胃酸（最主要侵袭因子）和胃蛋白酶HP（最常见病因）其他NSAID 精神因素 烟 酒 高钙 肿瘤 应激等,胃酸和胃蛋白酶突破防御保护作用，消化粘膜组织GU：保护作用削弱，胃酸正常或偏低DU：多伴有高胃酸，壁细胞数目增加，侵袭力增强,发病机制,Helicobacter pylori,鞭毛 尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 MPO PDF LTs 二十烷 脂多糖 G-C,抗消化性溃疡药分类,1、抗酸药：碳酸氢钠，氢氧化铝2、抑制胃酸分泌药物 壁细胞通过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+-K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。（1）H2受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁（2）M受体阻断剂：哌
7、仑西平（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑（4）胃泌素受体抑制剂：丙谷胺,3、溃疡面保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾。4、抗菌药：阿莫西林，甲硝唑等,消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。,一、组胺H2受体拮抗剂,药理作用：选择性阻断组胺与组胺H2受体结合抑制胃酸分泌,临床应用：1.消化性溃疡 吻合口溃疡 2.反流性食管炎 3.上消化道出血 4.卓-艾综合征。,不良反应与注意事项 1.消化道反应:以腹泻、恶心呕吐为多见，也可出现口苦、口干及腹胀。2.神经精神症状:如头晕、嗜睡和精神障碍，尤以老年人多见。3.肝肾损害:可出现一过性血清ALP、Cr。也可使血清淀粉酶。,4.骨髓可逆性抑制:出现粒细
8、胞及血 小板 5.突然停药所致的高酸度偶可致溃疡 穿孔 6.治疗前应排除恶性溃疡 7.孕妇慎用（通过血脑屏障）8.慎与抗凝剂合用，因可使凝血酶原时间延长，导致或加重出血。,药 名 生物利用度 血浓峰值 半衰期 有效血浓度 相对抑酸 用 法 时间 维持时间 强度 西咪替丁 60%70%0.751.5h 2h 5h 1.0 0.2g，TID饭后服，睡前再服 0.4g或0.4g，BID或0.8g，临 睡前一次服急性上消化道出 血时：0.2g+生理盐水20ml/iv，QID或500ml/iv drip，BID。雷尼替丁 50%60%12h 23h 812h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前顿
9、 服。急性上消化道出血时：0.05g+生理盐水20ml/iv，QID或0.05g+5%G.S250 ml/iv drip，BID。法莫替丁 43%13.5h 2.54h 12h 40.0 20mg,BID或40mg睡前顿 服。急性上消化道出血时：20mg+生理盐水20ml/iv，QID或20mg+5%G.S250 ml/iv drip，BID。尼扎替丁 90%13h 2h 8h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前顿服 罗沙替丁 85%13h 4h 812h 6.0 75mg，BID,二、质子泵抑制剂,药理作用：抑制H+，K+-ATP酶.H+，K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡
10、和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换。,临床应用 1 消化性溃疡 2 反流性食管炎 3 胃泌素瘤 4 上消化道出血,不良反应与注意事项：1 可有腹泻、疲乏、恶心、呕吐、腹痛等 2 可有血清ALP和胆红素 3 慢性肝病和肝肾功能衰竭患者剂量减半 4 静脉注射要缓慢（510分钟）5 孕妇、哺乳期妇女和婴儿禁用。,药 名 生物利用度 血浓度峰值 半衰期 对肝药酶 有效抑酸 用 法（%）时间（h）（h）影响 时间（h）奥美拉唑 3040 0.5 0.51.5+1224 20mg，QD。胃（洛赛克）泌素瘤：60120 mg/d，BID。急性上消化
11、道出 时：2040mg+生理盐水20ml/iv，Q12h兰索拉唑 85（个体差异大 1.5 1.31.7+24 30mg,QD潘托拉唑 7080 1.0 1.3 24 40mg，QD,临床疗效评价 1 抑酸能力强大，溃疡愈合率H2受体拮抗药 2 可用于对西咪替丁无效的胃泌素瘤病人，且疗效满意；3 静注治疗溃疡病或急性胃黏膜病变引起的上消化道出血，2448h止血率高达90%。4 与阿莫西林、克拉霉素等抗生素联用，可杀灭Hp，根治Hp相关性溃疡病；5 对反流性食管炎，治疗效果满意。,三、根除Hp药物,PPI为基础的方案：奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，BID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.
12、5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑0.5g，BID。疗程714d。铋剂为基础的方案：胶体次枸橼酸铋110mg，QID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑0.5g，BID。疗程14d。,胶体次枸橼酸铋 商品名：De-Nol，德诺，得乐，铋诺，迪乐 药理作用：1 杀灭Hp，清菌率约为20%30%；2 与黏液结合形成糖蛋白铋复合物保护屏障，抵御胃酸和蛋白酶消化作用，使溃疡愈合,3 改变胃黏液成分，促进胃黏液的分泌，改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复 4 防止氢离子逆弥散 5 抑制胃蛋白酶的活性 6 刺激内源性PG的释放，提高胃及十二指肠黏膜中PGE2浓度，保护胃黏膜,用法：片剂或胶囊110mg/次，QID，餐前半小时与睡前用温开水送服；合剂510ml/次，TIDQID，用14倍水稀释后于餐前或睡前服用；颗粒剂1包/次，TIDQID，饭前半小时和睡前化水冲服。疗程24周。不良反应：口腔中带有氨味，偶见恶心、便秘。舌苔及大便被染成黑色；肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用。,小 结1.熟悉消化性溃疡的病因和发病机制2.掌握抗溃疡药物分类和治疗目的3 掌握H2受体阻滞剂、质子泵抑剂制药理作用和临床应用4 掌握临床根除HP疗法,
