1、特种设备安装改造维修许可申请书示范文本1TSZS0042003特种设备安装改造维修许可申请书（示范文本） 编号：TS 申请单位： 北京电梯公司 设备种类： 电 梯 施工类别： 安装B级、维修B级 申请日期： 2004年5月31日 申请类别： 换 证 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称北京电梯公司所 在 国中国所在省(市、区)北京市所在市(地)所在区(县)丰台区单位地址北京市丰台区方庄南路25号组织机构代码法定代表人邮政编码100000电 话传 真电子邮箱xxx互联网网址经济类型所属行业电梯批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万
2、元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期ISO9001英国国家质量保证有限公司年长期中国电梯协会会员中国电梯协会年月五年国家权威检测达标中国质量检验协会年月长期安全生产先进单位北京设备管理协会电梯专业委员会年月长期用户满意先进单位北京设备管理协会电梯专业委员会年月长期高新技术企业认定北京市科学技术委员会年月三年申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真TSZS004-2003共 页 第1页申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请许可备 注电梯B
3、电梯B单位主管部门意见同意或本单位不存在主管部门主管部门负责人： 单位（公章） 日期：共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工数量设备类别（类型）级别2002年2003年年年年数量合计（台、公里）产值（万元）安装台台台万元改造台台台万元维修台台万元数量合计(台、公里)323台产值（万元）690万元 共 页 第 页近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位安装2002.10特种设备监督检验所安装20022特种设备监督检验所安装20024特种设备监督检验所安装20023特种设备监督检验所安装20038特种设备安全检测研究
4、所安装20025特种设备检测中心安装20022特种设备监督检验所安装2002.1特种设备监督检验所改造2002.2质量技术监督局改造20021质量技术监督局改造20022质量技术监督局改造2002.2质量技术监督局维修1特种设备检测中心维修1特种设备检测中心维修2劳动保护检测检验所总计191近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参 数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力温度介质TSZS004-2003TSZS004-2003共 页 第 页申请单位资源占地面积（m2） m2厂房面积（m2）m2曝光室面积（m2）设计人员数人安装改造维修作业人员数人检查人员数人无损检测人
5、员数焊接人员数人电气工程师人员数人机械工程师人员数人其他专业人员数量人年产值（万元）万元各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数办公室人技术部人维修质保部人工程一部人工程二部人销售部人工厂人财务部人共 页 第 页管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）管理设计人员大专冶金高级工程师管理设计人员大专电气高级工程师专业技术人员大专机械工程师专业技术人员大专工业自动化工程师专业技术人员大专工业自动化工程师专业技术人员大专工业自动化工程师专业技术人员大专工业自动化工程师专业技术人员大专工业自动化工程师专业技术人员大专工业自动化工程师质量管理人
6、员大专质量检查技术员行政管理人员大专工业自动化技术员安装作业人员大专工业自动化技术员安装作业人员大专工业自动化技术员行政人员中专打字员TSZS004-2003TSZS004-2003主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1气焊22冲击钻6-38mm33电锤6-38mm24砂轮锯25手提砂轮锯100-150mm36射钉枪27手电钻6.5mm, 13mm68环拉手拉葫芦1t, 3t, 5t39卷扬机0.5 t110起重滑车0.5 t111液压千斤顶5 t2共 页 第 页共 页 第10页主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1超低频示波器12同步示波器13加速度测试仪1
7、4直流中心电流表25激光准直仪16震动仪17导轨检验尺1自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围TSZS004-2003TSZS004-2003共 页 第 页TSZS004-2003共 页 第 页分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：TSZS004-2003提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1营业执照复印件1份2特种设备安装改造维修许可申请书4份3质量手册1份备 注共 页 第 页企 业 承 诺依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。5、当前没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。企业法定代表人（签字）： （单位公章） 年 月 日
