1、子女配偶 亲友 其他：既往病史过敏的食物或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分（1）进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常 0分1分3分5分（2）个人卫生修饰、洗澡等能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成轻度依赖 （3）穿衣穿脱衣服送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成（4）如厕及排泄如厕、小便、大便等能表达排便意愿，在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完
2、全失禁，在床上排便6分10分（5）移动站立、转移、行走、上下楼梯等借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行判断评分参考值参数项目一 评估结论0-5分6-15分16-26分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1. 评分总和2. 判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3. 结论备注参数项目二：认知能力（主要参数）轻度缺失中度缺失重度缺失近期记忆回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分经提示也不能记起近期发生的事情轻度缺失 程序完
3、成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等正确完成在提示下能正确完成在反复提示下能正确完成反复提示也不能完成定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力定向力在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等判断对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断能正确作出判断在提示下基本能作出判断在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决判断错误参数项目二评估结论0 - 7分8 - 15分16 - 29分30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失轻度缺失中度缺失重
4、度缺失参数项目三：情绪行为（主要参数）轻度异常中度异常重度异常情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解情绪稳定情绪欠稳定，但尚能被人理解无诱因，情绪变化较大喜怒无常或毫无反应轻度异常 2分行为动作行为表现有否异常行为偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护行为异常，需要完全监护沟通表达在交流中能否互相理解理解准确，表达清晰提示下能听懂或进行简单表达反复提示才能部分听懂或简单表达交流困难，不能理解和表达1分 参数项目三评估结论0 - 1分2 - 5分6 - 14分15分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪
5、行为重度异常轻度异常中度异常重度异常参数项目四：视觉能力（主要参数）轻度障碍中度障碍重度障碍视有否视力障碍，能否安全照顾自己在正常环境下能安全照顾自己在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾视觉功能丧失，生活需要完全照顾参数项目四评估结论0分3分6分10分视觉能力正常视觉能力轻度障碍视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍轻度障碍中度障碍重度障碍评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 0分轻度依赖6分中度依赖 18分重度依赖 30分正常 0分轻度缺失3分中度缺失 9分重度缺失15分正常 0分轻度异常 1分中度异常
6、3分重度异常 5分轻度障碍1分中度障碍 6分重度障碍 50分生活自理能力评分参考值评估分数总结1. 评估总分6-17分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。2. 自理程度自理半自理不能自理18-30分半自理日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。结论备注评估结论核准评估结论二：确认评估结论评估小组意见：经评估，该老人生活自理能力为。 评估人员签字：评估小组负责人签字（盖章）赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：Barthel指数评定量表日期项目内容说明分数进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依
7、赖他人，或留置胃管洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助修饰可自己独立完成需他人帮助穿衣可独立完成需极大帮助或完全依赖他人控制大便可控制大便偶尔失控，或需要他人提示完全失控控制小便可控制小便完全失控，或留置导尿管如厕床椅转移15需极大帮助完全依赖他人平地行走可独立在平地上行走45m上下楼梯可独立上下楼梯总分自理能力等级重度依赖（40分）中度依赖（41-60分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）护士签名第（）页护理部2021年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表填 写 说 明一、填写要求1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
8、2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打）。4、评估完成后，评估护士签全名。5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。6、赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表从2021年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。二
9、、填写频次1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。附：赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板 2021年8月8日报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告_评估地点：评估时间：_ 1、首次评估 2、持续评估 3、复检评估评估次数：_菏泽市诚信老年人能力评估中心1一级指标分级1.1日常生活活动：级1.2精神状态：1.3感知觉与沟通：1.4社会参与：2老年人能力初步等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发
10、生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4老年人能力最终等级评估依据MZ/T039-2021 SAC/TC315 IGB/T1.12021 MZ2021-T-034 鲁民202140号主要评估工具工具名称编号工具状态诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭HYPG-A01完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPG-A05洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机HYPG-A02拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手HYPG-A06脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮
11、筋、发卡HYPG-A03纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、 声音、助听器HYPG-A07衣服、鞋子、袜子HYPG-A04电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08评估结果评估机构（章）签发日期：年月日 审核评估员：目录A老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表评估编号HZCX-17评估基准日期评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评A.2 被评估者的基本信息表A.2.1 姓名A.2.2 性别1 男 2女A.2.3 出生日期身份证号码社保卡号1汉族 2少数民族-1文盲及半文盲 2 小
12、学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详宗教信仰0 无 1 有-1未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他：- 经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴疾病诊断痴呆0无 1 轻度 2中度 3重度精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍 3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟
13、滞伴发精神障碍慢性疾病近30天內意外事件跌倒0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上走失噎食自杀其他高血压、冠心病、股骨头坏死A.3信息提供者及联系人信息信息提供者姓名信息提供者于老人关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣劳动者 5其他联系人姓名联系人 目录B老年人能力评估表B1日常生活活动评估表进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：
14、指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分，可自己独立完成0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天0分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和
15、帮助）0分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）B.111日常生活活动总分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分40分B2 精神状态评估表认知功能测验“我
16、说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有
17、语言攻击行为抑郁症状0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级总分为0分总分为1分总分2-3分总分4-6分B3 感知觉与沟通评估表意识水平0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重
18、度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估0分，可正常交谈，能听到电视、 、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见沟通交流:包括非语言沟通0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12
