1、目标一:严格防止手术患者、手术部位及术式错误1、建立与实施手术前确认制度，使用腕带作为手术病人身份识别标志。2、按照制度与规范,术前有由术医师在手术部位做标示,并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位,实施错误的手术。3、病区与手术室护士的交接核查程序应严格遵守护理工作管理规范的手术病人查对制度，按照临床护理文书规范中术前准备单内容及要求，对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、书中特殊用药等）均已备妥。按照临床护理文书规范中手术安全核对单内容，在麻醉中、手术开始施前。，实施暂
2、停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后,方可开始实施麻醉、手术。目标二：严格防止手术器械、敷料遗留体内1建立手术器械、敷料清点制度及工作指引。2严格把握手术器械、敷料清点和核对时机,按照临床护理管理规范中的手术室器械敷料登记表的内容,器械护士和巡回护士在术前、关闭体腔前后、缝合皮肤前再共同清点器械、敷料、纱布、缝针等并记录，同时应注意器械、敷料的完整性,缝合皮肤前再次清点无误后，并在“手术器械、敷料清点单上签名确认.3清点手术物品时必须是手术者或洗手护士和巡回护士共同唱对，完全摊开敷料，及时清点并记录手术中追加的器械、敷料.4手术台上必须使用有X光显影的敷料。台上敷料不得裁
3、剪，不能作为术后伤口包扎的敷料使用.5如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找,必要时征求手术医生意见采取适当措施如借助X光查找,并在手术护理记录单的“术中特殊记录”栏中记录备案.目标三：严格防止病人意外伤发生1.防坠床建立与健全手术病人安全接送工作指引及安全隐患防范措施,接送病人的工作人员知晓并能执行这些指引和防范措施。1.1术前使用镇静剂或麻醉前用药的手术病人应用平车接送，各种接送病人的车、床应设有安全带或护拦，重危病人需有经（主）管医生陪送。1.2烦燥不安、神志不清或麻醉复苏期躁动的病人，儿童、应有专人守护，根据需要使用相应的约束带.1.3负责接送病人的工作人员能根据不同
4、的病种，有针对性地使用保护工具、病情稳定的、择期手术病人由病房护士或相关医务人员送达手术室并与手术室护士当面交接.神志不清、儿童、病情危急的病人应有经管医生或麻醉医生共同护送.防管道脱落2严格执行临床护理技术规范中要求的留置引流管的护理原则接送病人前应有评估患者情况，将各种留置的管道按要求固定好后,方可移动病人接送病人应有专人负责，各级人员分工明确:如:麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全有各种管道护理相关知识的培训目标四:严防手术患者低温1手术室室温宜保持在之间,相对湿度宜为2有各种保暖设施使用的指引，正确使用各种保暖用具，避免烫伤。3输入液体宜
5、加温到方可使用.如非手术室特殊需要，冲洗液宜加温至后，方可在手术台上使用。4有防止手术患者低体温相关知识的培训，提高护士术中的保暖意识.目标五：手术体位安全舒适1建立及健全各种手术体位摆放的原则、摆放体位的注意事项及评价标准.2科室应有手术体位摆置的理论与操作的相关培训.3科室应提供各类防范体位损伤的保护用具。4建立手术室的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的需求，针对性选用合适的体位及其保护用具，通过术后随访评价题为摆放的安全及舒适，达到持续质量的改进.5正确使用压疮评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保
6、护措施。6建立压疮报告制度和程序。对术后发生不可避免的压疮时，应有记录及相应的措施，并逐级上报。7摆置截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位时，应由手术医生、麻醉师、手术室护士共同能够完成。目标六:提高用药安全1.建立与健全药品管理制度、安全用药管理制度。2.应严格遵守护理工作管理规范的药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。3.常用药、急救药品、消毒液、静脉液体必须严格分开放置，标晰.4.手术台上使用的药物必须有明显的标签,标签上应注明药物的名称、浓度、剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第
7、二种药物上台.5.手术台下用药必须黏贴标签，标签上应注明药物名称、浓度、剂量、有效期,并有准备/抽取药物者与核对者的签名。6.术中执行口头医嘱时执行者必须大声复述一遍，双人核对确认后方可执行。安瓿保留至手术后方可丢弃。目标七：手术植入物安全1.建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相关规定。所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证。2.植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可放行。3.植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商.以上资料一
8、式两份,一份留病历（粘贴在手术护理记录单或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。4.外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的24小时前送至消毒供应中心或手术室,外来器械必须重新清洗、包装、灭菌后方可使用.5.紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD（灭菌过程验证装置）中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果应及时通报使用部门。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。使用后应有分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。目标八：安全、正确留置手术标本1.标本储存间应具有独立功能，标本留置液应由医院药剂科统一配置和管
9、理。2.设立手术标本存放专柜，建立标本留置、送检的制度及操作流程。3.器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。4.标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科室、住院号、标本名称及留置日期。5.冰冻切片或需要新鲜活体组织检查时，巡回护士应立即将标本放入标本袋内,贴上标签,标签上注明病人姓名、科室、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续。6.建立标本送检交接登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。7.对标本的送检人员应有相应的岗前培训.目标九：安全、正确使用电外科设备1.建立电外科设备管
10、理制度和操作规程，有使用和维修登记本,定期做好仪器设备的维修、保养。2.使用电外科仪器时，医护人员应遵守职业健康安全指引。3.严格按照临床护理文书规范中的手术护理记录单中记录电外科设备使用情况。4.对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备相关理论及操作的培训.5.避免有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，例如：肠道手术、气管内、头颈面部手术开放氧气时。6.对体内存放有心脏起搏器、内置式的心脏复律除颤器（ICD）、骨骼助长器、金属植入物、植入式耳蜗、脑部深层刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，建议使用双极电凝器。7.有负极板使用指南，使用负极板时应评估患者本人存在的危险因素，选择不同
11、负极板。目标十:严防手术室的医院感染科室应有对感染发生处理的应急预案、有相关知识的培训、工作人员对感染预防的知晓率100。1.隔离管理要求：1.1手术病人皮肤准备时,其毛发不宜在术前日去除,应在手术当天去除,毛发的去除最好用电动剪发。根据手术病人年龄和手术部位不同,手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂.1.2手术后的废物处理，应遵循医院感染控制的基本要求.2.器械消毒、灭菌的使用及监测：清洗消毒及监测工作应符合卫生部2009年医院消毒供应中心的管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范及清洗消毒及灭菌效果检测标准。2.1进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2.2接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具应进行消毒。2.3有被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程.2.4快速蒸汽灭菌器消毒的器械使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用，不能储存。2.5有相关清洗、消毒、灭菌设备的操作流程。3.抗生素的使用时机3.1用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的抗菌药物临床应用指导原则有关规定.3.2术前0.52小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可給予第二剂；总预防用药时间一般不得超过24小时.3.3使用后应做好相关的病历记录。
