1、 上一年全年出院者住院医疗费（元） 上一年全院出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院的（元） 出院者平均住院日附表52 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区 地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称
2、服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积 建筑建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注附表531 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划代码诊疗科目01预防保健科07.04小儿呼吸专业02全科医疗科07.05小儿心脏病专业03内科07.06小儿肾病专业03.01呼吸内科专业07.07小儿血液病专业03.02消化内科专业07.08小儿神经病专业03.03神经内科专业0
3、7.09小儿内分泌专业03.04心血管内科专业07.10小儿遗传病专业03.05血液内科专业07.11小儿免疫专业03.06肾病学专业07.12其他03.07内分泌专业08小儿外科03.08免疫学专业08.01小儿普通外科专业03.09变态反应专业08.02小儿骨科专业03.10老年病专业08.03小儿泌尿外科专业03.1108.04小儿胸外科专业04外科08.05小儿神经外科专业04.01普通外科专业08.0604.02神经外科专业09儿童保健科04.03骨科专业09.01儿童生长发育专业04.04泌尿外科专业09.02儿童营养专业04.05胸外科专业09.03儿童心理卫生专业04.06心脏
4、大血管外科专业09.04儿童五官保健专业04.07烧伤科专业09.05儿童康复专业04.08整形外科专业09.0604.0910眼科05妇产科11耳鼻咽喉科05.01妇科专业11.01耳科专业05.02产科专业11.02鼻科专业05.03计划生育专业11.03咽喉科专业05.04优生学专业11.0405.05生殖健康与不孕症专业12口腔科05.0612.01口腔内科专业06妇女保健科12.02口腔颌面外科专业06.01青春期保健专业12.03正畸专业06.02围产期保健专业12.04口腔修复专业06.03更年期保健专业12.05口腔预防保健专业06.04妇女心理卫生专业12.0606.05妇女
5、营养专业13皮肤科06.0613.01皮肤病专业07儿科13.02性传播疾病专业07.01新生儿专业13.0307.02小儿传染专业14医疗美容科07.03小儿消化专业附表532 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划15精神科32.01X线诊断专业15.01精神病专业32.02CT诊断专业15.02精神卫生专业32.03磁共振成像诊断专业15.03药物依赖专业32.04核医学专业15.04精神康复专业32.05超声诊断专业15.05社区防治专业32.06心电诊断专业15.06临床心理专业32.07脑电及脑血流图诊断专业15.07司法精神专业32.08神经肌肉电图专业15.0832.09介入放射学专
6、业16传染科32.10放射治疗专业16.01肠道传染病专业32.1116.02呼吸道传染病专业50中医科16.03肝炎专业50.01内科专业16.04虫媒传染病专业50.02外科专业16.05动物源性传染病专业50.03妇产科专业16.06蠕虫病专业50.04儿科专业16.0750.05皮肤科专业17结核病科50.06眼科专业18地方病科50.07耳鼻咽喉科专业19肿瘤科50.08口腔科专业20急诊医学科50.09肿瘤科专业21康复医学科50.10骨伤科专业22运动医学科50.11肛肠科专业23职业病科50.12老年病科专业23.01职业中毒专业50.13针灸科专业23.02尘肺专业50.14
7、推拿科专业23.03放射病专业50.15康复医学专业23.04动物因素损伤专业50.16急诊科专业23.05职业健康监护专业50.17预防保健科专业23.0650.1824临终关怀科51民族医学科25特种医学与军事医学科51.01维吾尔医学26麻醉科藏医学30医学检验科蒙医学30.01临床体液、血液专业彝医学30.02临床微生物学专业傣医学30.03临床生化检验专业30.04临床免疫、血清学专业52中西医结合科30.0531病理科32医学影像科附表5-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药
8、剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲师助教财会高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生乡村生员附表5-5 仪器设备情况名 称数量大型仪器设备（1）咖玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）加速器（14）彩色多普勒成像仪（7）500mAX光机（15）自动生化分析仪（10万以上）（8）800
9、mAX光机（16）血液透析机（9）1000mA以上X光机（17）环氧乙烷消毒设备普通注：普通设备栏如不够，请愿自行另附页。附表5-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊入院病人次数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（10%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务集资捐款贷其他经常性拨款专款业务收入分类药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管
10、理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证 件上级主管部门签署意 见附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员 签字： 年 月 日主管领导意见局 长核 批附表5-9 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码） 医疗机构类别：名称地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表5-10 核发（医疗机构执业许可证）及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证
11、人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字：注卫生机构（组织）分类代码证申报表 申领单位（盖章）： 申领人（签字）： 申领日期：一、填报单位：申办分类代码证的所有卫生机构（组织）统一填报本表。二、组织机构代码：已取得全国组织机构代码证的卫生机构（组织），按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）。未取得全国组织机构代码证的卫生机构，此项由发证机关填写。三、经济类型代码：1、国有全资：不包括联营中的国有联营。2、集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。3、股份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资
12、组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。4、联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。5、私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。6、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构。7、村卫生室的经济类型：“村办”填写“12”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质填写相应经济类型；“联合办”填写“14”（联营）；“私人办”填写“17”（私有）；“其他”填写“19”（其他内资）。四、卫生机构（组织）类别代码：由发证机关填写。五、单位开业/成立时间：填写最早开业时间或批准成立时间。此项不要
13、求筹建单位填写。六、登记批准机构：医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。七、批准文号或注册号：医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。八、设置/主办单位1、政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）。2、其他社会组织：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构。九、卫生机构分类代码：卫生机构分类代码共22位代码，依次为组织机构代码（9位）、行政区
14、划代码（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）、机构分类管理代码（1位）。十、办证日期和作废日期：办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5年。十一、变更内容：填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构（组织）类别代码 、机构分类管理代码。十二、批准机关：指批准申报单位注销或依法撤销的机关。此页由申领单位填写：1.1 组织机构代码 -1.2 机构名称（全称）：2.0 机构属性代码：2.1 经济类型代码 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合资22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作
15、 90其他2.2 卫生机构（组织）类别代码 2.3 机构分类管理代码 1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构3.0 通讯联系：3.1 地 址：3.2 邮政编码 3.3 电话号码（总机/查询台） （区号）-3.4 单位电子邮箱（E-mail）：3.5 单位网站域名：4.1 单位开业/成立时间： 年4.2 法定代表人（单位负责人）：4.3 注册资金（万元）： 5.1 登记批准机构：5.2 批准文号或注册号：6.0 设置/主办单位 1政府 2企业 3事业单位 4社会团体 5其他 社会组织 6个人 7.0 政府办卫生机构隶属关系 1中央属 2省、自治区、直辖市属 3省辖市（地区、州、直辖
16、市区）属 4县级市、省辖市区属 5县（旗）属 6街道属 7镇属 8乡属8.0 下设直属分站（院、所）个数 8.1 其中：社区卫生服务站个数 此页由发证机关填写：1 卫生机构分类代码： - 2 办证日期： 年月日3作废日期：3 经办人（签字）:4录入人（签字）申领单位代码变更记录序号变更内容旧代码新代码经办人（签字）变更日期12345678代码证废止登记1 注销、撤销原因：2 批 准 机 关：3 交证人（签字）：4 经办人（签字）：资信证明设置单位（人）地 址:资金总额： 万元其中：固定资金：万元；固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见： 年月日 （章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。附表10医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位工作单位地 址家庭住址签字身份证复印件:本医疗机构印章: 法定代表人印章:医疗机构诊疗科目、床位、执业人员及必备专科设备对应关系表单位名称（公章）：拟设开设床位拟注册人员（人）必备专科设备（台件）医师合 计
