1、三级医师负责制及查房制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗纠纷、事故报告制度传染病登记及报告制度（10）首诊负责负责制3、 医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及 疑难典型病例讨论制度.逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度.4、 健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严 格执行消毒隔离制度和无菌操作规程.五、加强全而质量管理、教育，增强法律意识、质量意识.1、 实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围 执业.2、 新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制 度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习.3、
2、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容.4、 对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员 进行个别强化教育.5、 各科室医疗质控小组应定期组织木科的人员学习卫生法规，规 章制度、操作规程及医院有关规定.6、 医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三 严”强化培训，达到人人参与，人人过关.要把“三基”、“三严”的 作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终.医护人员人人掌握 徙手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法.六、建立完整的医疗质量管理监测体系.1、分级管理及考核：（1） 、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医 技、药品、
3、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评 价，提出改进意见及措施.（2） 、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生 法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风.（3） 、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日 前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作.（4） 、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、 考核.（5） 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自 查、总结、上报.2、 职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实 可行的质量管理措施及评价方法.要建立健全各种医疗质量记录及登
4、 记.对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价.3、 建立质量管理效果评价及双向反馈机制.（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论,确定应 改进的事项及重点,制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月 报表.（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、 医疗质量指标等，分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质 控小组反馈.科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相 关职能部门.（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措 施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改 计划及措施.七、逐步建立医疗质量管理奖励基金.制订医疗
5、质量管理奖惩办 法，奖优罚劣医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、 职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实 行医疗质量单项否决.第2篇:为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历 书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作 计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度.每月 召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理 管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为.使我 科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续 发展.二、明确科室医疗、主要工
6、作指标，努力完成1、 病床使用率292%2、 平均住院日W14天3、 入院三日确诊率290%4、 术前平均住院日W35、 入出院诊断符合率$95%6、 住院危重病人抢救成功率$85%7、 手术前后诊断符合率290%8、 临床与病理诊断符合率290%9、 三基考核合格率= 100% （80/100分）10、 门诊病历书写合格率90% （90/100分分以上）11、 甲级病案率$90%,无丙级病历12、 医疗设备，仪器完好率290%13、 急救仪器，药物完好率= 100%14、 抗菌素使用范围60%, ddd40%,药敏80%,抗菌素限制使用率 50%15、 手术250台三、完善科室医疗质量考评工
7、作，实施规范化的质量管理,制定考 评标准，每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作.1、 参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每 月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩.2、 健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范，项目 齐全.医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房， 一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查 房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录. 加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、 后谈话，植入谈话,危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话， 输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格
8、执行病例讨论制度、会诊制度、 手术审批及手术权限制度、交接班制度等.各科每月召开会议，对存 在问题分析，整改，持续改进.四、认真做好医疗文书书写管理工作1、 强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人 员）监控.科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查, 培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结 果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在 第一时间得到反馈意见，实时改时,起到良性循环作用.、2、 抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问 题及乙级、丙级病历上报质控办.相关科室的质控人
9、员需及时上报检 查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金 挂钩.促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率,达到提 高病历质量的目的.3、 落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：1月份:手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室 前核查，准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书.2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时 处理并记录，3月份:对住院30天的患者，做大查房重点,核查有无评价记录. 对缩短平均住院H的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实 各项措施.4月份:输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、 申请
10、单书写全而；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后 的病程分析记录.检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术 前、出院病例讨论记录）.5月份:抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危 通知书，抢救记录等.6月份:落实术前病情评估制度与术前讨论制度1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估.2、 患者术前病情的评估的重点范围3、 手术风险评估4、 术前准备5、 临床诊断、实施手术方式6、 明确是否需要分次完成手术等.7、 检查病历记录情况8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录.7月份:谈话制度方而.手术病人术前、术中、术后的谈话制度, 植入病例的谈话，非手术病人
11、72小时谈话,患方签字的及时性、特殊 检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一 致.第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）.8月份:合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情 处置等.9月份:病程记录方而.包扌舌三级查房制度、病程记录记载要求对 检查、化验的分析并合理用药、处置等.加强首次病程录的内涵.重 点检查鉴别诊断诊疗计划的内容.疑难病历、死亡病历讨论书写的检 查.会诊及转诊记录及时性、完整性.10月份:归档病历的评分；讨论病历的书写.11月份:手术分级动态管理、考核、授权等12月份:一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续 改进.五、
12、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结.每次检查后及时反 馈科主任，病历检查及时反馈书写医师,每月检查的存在问题以季度 书而总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要 求各位把科室存在问题提出大家讨论，提岀整改方案，以持续改进.第3篇:20xx年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医 院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整 体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进.现将20xx年的 工作计划以下：一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、 制度化管理.根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院医疗质量管理方案、医院管理
13、相干规章制度等进行修订，进一步 完善医疗质量管理委员会工作制度.同时健全医疗技术临床利用 管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案,完善手术分级管制度 和手术审批制度,有效防范与控制医疗风险.检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及 工作制度落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施. 修订和组织实施医疗质量管理赏罚办法，奖优罚劣，落实医疗质 量责任追究制.医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、 职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实 行医疗质量单项否决.二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院1.组织召开专题会议认真学习浙江省综合医院等
14、级评审标 准，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每 一个医务职员.2.依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题 目进行反馈总结.3.狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理.每个月 不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚 措施落实到科室.4.完善各项医疗操纵流程,特别是重点、高风险科室的诊疗流程. 制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、 急诊服务流程，住院服务流程等.5.完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该 事件中本身分析、整改措施落实的监管.6.与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落
15、实科主任、 三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功.三、 强化对人材的培养,提升医技水平1.依照与长海医院协作内容,落实具体工作邀请长海医院的专 家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培 训.2.加强对低年资住院医师技能与理论锻炼:继续落实12小时留 院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等.3.再次完善住院医师轮转方案:要求新进医生定期轮转科室；主 治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等.四、 努力营建学习氛围，不断进步科研水平1.抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步 全院医生业务素质.2.积极鼓励各科室申报科研项目，有
16、目的邀请上级医院专家指导 授课.争取20xx年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破， 催促己立项项目及时结题；鼓励医学论文发表,落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相T学科专家积极中报 省级继教项目2-3项.3.突岀重点，加强学科建设的管理.从本县群众需要动身结合医 院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发 展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科.对这些科室医 院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给 予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列.五、及时总结交换管理经验,制定整改措施每季度由院长主持召开一次委员会
17、全体会议，评价医疗质量管理 措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整 改计划及措施遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作.第4篇:20xx年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以医院管 理评价指南20xx版、20xx年度患者安全目标、浙江省三 级综合医院评审标准、20xx医院管理年活动实施方案为基准, 实施医疗质量的持续改进，提升技术水平,保障医疗质量和医疗安全.一、加强学科和学科群建设.督促职能科以卫生部颁布的各专科 的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平卫生部己颁布7个学科建设和管理指南,它们是重症医学科建 设与管理指南（试行）、临床营养科建设与管理指
18、南（试 行）、病理科建设与管理指南（试行）、医院手术部（室） 管理规范（试行）、血液透析室建设与管理指南（征求意见 稿）、新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）、急诊 科建设与管理指南（试行），今后一段时间内还将有一批指南出台. 要认真学习相关指南内容,并在此基础上结合我省有关文件精神细化 相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等 各方而提升学科水平.对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学 科，要借此机会创造条件迎头赶上.强化组织机构建设、强化规章制 度建设、强化科室文化建设.加强学科群建设.根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关 学科进行梳理，建立相应的学科群，确定
19、责任人，明确相应职责，合理、 有序地开展工作.相关职能科加强监督和管理.二、 以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床 路径建设，促使临床诊疗规范化,标准化在20xx年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争 每个科室均有相关病种实行临床路径.相关重点科室按卫生局要求实 施3条临床路径,合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训 和宣传，合理推行临床路径.通过实施临床路径进一步落实相关制度， 避免诊治随意性,防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品 比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出.对实施结果进行评估和评 价，并进行修正和改良.构建和谐的医患关系.各科室应按
20、卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理， 认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行 检查职能.三、 督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善 相关准入制度认真落实卫生部医疗技术临床应用管理办法相关内容，严格 落实技术准入制度以及手术分级制度.在实行手术分级管理及手术准 入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业,杜绝超 范围，超专业执业.加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行医 师外出会诊管理暂行规定.还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对 落后的技术，保证医疗质量.认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全
21、部 通过.并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理,完善准 入档案，保障医疗质量和医疗安全.四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查卫生部20xx年发布了一批疾病的诊疗规范,今年将继续发布一批 临床诊疗常规和技术操作规范.我们要建立和完善完整的临床技术诊 疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作 规范.关键还需认真落实.对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态 管理,更加附合临床需求.五、 强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培 训与考核思路在20xx年及20xx年全而开展临床临床技能培训与考核的基础上 巩固考核成绩，拓展考核内容.加强临床思维的培训
22、与考核不定期对 有关项目进行抽查，使考核更加合理,确保培训效果，保持相应水平. 要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗 手等技能考核合格率达到100%,公示考评结果.继续举办临床医师操 作技能和病历书写等竞赛.加强医技人员上岗培训与定期考核.完善 中、高级人员继续医学教育管理.今年开始临床技能培训与考核由科 教科负责.六、 加强医疗制度建设，完善相关文件,使诊治过程有据可依，有 规可循以医院管理评价指南、20xx医院管理年活动实施方案、 患者安全目标管理、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医 院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序,使制度 和程序更加合理.认
23、真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、 医疗制度及医疗操作规程.认真执行医疗质量和医疗安全核心制度， 以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执 行医疗质量责任追求制.管理要热情，检查要无情，处罚要绝情.以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强 环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便 捷医疗服务，创建质量品牌优势.增强质量意识,建立现代医学模式的 科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全而质 量管理方案,有效防范医疗纠纷.七、加强医疗安全管理，认真实施20xx患者安全目标与策略， 提倡和实施患者参与医疗安全理念严
24、格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性；落 实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术 式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格 实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者 教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患 者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安 全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全.加强对院感重点人群的监控、培训和考核.加强对重点部门、重 点环节的监控.认真落实患者安全目标管理各项内容,完善相关制度 内容，提倡患者参与的理念,提高安全水平实施医疗技术风险警示管 理.严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一 步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改.
