1、是否亲生存活状况死/残年月死亡确认单位夫妇收养子女情况收养年月残疾证号码残疾类型残疾等级家庭地址联系电话村（居）委会评议意见 年 月 日（盖章）乡（镇、街道）初审意见 年 月 日（盖章）县级人口计生部门审核意见备 注 乡（镇、街道） 村（居）委会 村（居）小组申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日附件3：计划生育家庭特别扶助对象名单 公 示经审议，下列名同志符合计划生育家庭特别扶助对象条件，现予以公示。公示日期：年月日至日。如发现被公示对象基本情况不属实的，请如实反映。乡（镇）举报电话：，县人口计生部门举报电话：，市人口计生部门举报电话：，省人口计生部门举报电话：。举报信箱设在乡（镇）
2、人民政府、县人口计生部门、市人口计生部门、省人口计生部门。申报人户口所在地曾生育子女数现存活子女数本人公示单位（盖章）年 月 日附件4：计划生育家庭特别扶助对象退出名单经审核，下列名同志退出计划生育家庭特别扶助对象范围，现予以公示。（名单）附件5：计划生育家庭特别扶助对象退出审批表 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会村民小组名称公民身份证号码性别出生年月退出原因备注县级人口计生部门审批意见年 月 日（盖章）单位负责人： 填表人： 填表时间：附件6：计划生育家庭特别扶助对象见面调查表调查对象姓 名曾生（养）育子女数本 人配 偶1.特扶对象调查记录：本人签字：2.其他村民调查记录： 村民签
3、字：调查结论：调查人签字： 计生站（办）负责人签字：附件7：计划生育家庭特别扶助人数测算汇总表填表单位：（盖章） 单位：人单位本年扶助人数上年发放人数本年初退出人数本年新增人数合计伤残家庭死亡家庭伤残死亡小计城市农村（甲）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）表中：（1）（2）+（5）；（2）（3）+（4）（8）-（10）+（12）；（5）（6）+（7）（9）-（11）+（13） 填表人： 填表时间：附件8：计划生育家庭特别扶助资金测算表（盖章）扶助人数（人）扶助资金（万元）中央财政地方财政金额省级市级县级（14）（15）（1）=（2）+（3）；
4、（4）=（5）+（6）（7）+（9）；（5）=（2）*960/10000；（6）=（3）*1200/10000；（8）=（7）/（4）*100；（9）=（11）+（13）+（15）；（10）（9）/（4）*100；（12）（11）/（4）*100；（14）（13）/（4）*100；（16）=（15）/（4）*100。表间：（1）附件五（1）；（19）附件五（8）*960/10000*中央应负担比例+附件五（9）*1200/10000*中央财政应负担比例。 年 月 附件9：计划生育家庭特别扶助对象存折领取登记表 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会序号领取日期领取人（签字）代领人发放人附件
5、10：计划生育家庭特别扶助资金发放情况汇总表扶助对象人数应发放实发放实际拨付金额结余金额未发放原因网站录入实际发放（盖章） 单位：人、元（3）=（1）*720；（4）=（2）*720；（5）=各级财政拨付金额合计；（6）=（5）-（4） 填表人： 填表日期： 年 月 日附件11： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会开始扶助年度扶助状态扶助类型（退出年度）附件12：填表说明一、个人申请表本表由申请人填写。“（）个人申请表”：括号内填写“特别扶助”。“申请理由”：在符合条件的选项前打“”。“申请人”：签字后加盖手印。二、计划生育家庭特别扶助对象申报表本表由村（居）计生专干如实填写，并在右上
6、角照片区域粘贴申报人近期标准1寸照片。此表填写后，必须有申报人的签字。本表一式三份，分别由村（居）民委员会、乡（镇、街道）和县级人口计生部门保存、归档、管理。 重新申报的在“备注”栏内写“重新申报”，并在申报表右上角标明“重新申报”。“姓名”：填写申报人的正式姓名，要与户口本或身份证上的一致。“公民身份号码”：填写15位或18位公民身份号码，不允许为空。“性别”：填写“男”或“女”。“出生年月”：填写出生具体年月。如1940年2月出生，则填写“1940年2月”或“1940.2”。“户口性质”：据实填写“农业（农村居民）”、“非农业（城镇居民）”或“其他”。畜牧业户口填写“农业（农村居民）”。
7、“婚姻状况”：根据实际情况填写“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离婚”、“其他”五种情况之一。填写“其他”的在备注栏目中注明具体情况。配偶信息与本人信息的填写相同。婚姻状况为离婚、丧偶的配偶信息空填。“是否领取独生子女证”：已领取独生子女父母光荣证的填“是”，未领取的填“否”。“夫妇曾经生育子女数”：指该夫妇双方一生中总共生育的子女数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女，不包括收养的子女数。分性别进行填写。“夫妇现有存活子女数”：填写该夫妇目前存活的子女数，包括亲生（含送养、寄养、判随前夫或前妻）和收养的子女数。“夫妇曾经生育子女情况”：按子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个子女的“姓
8、名”、“性别”、“出生年月”、“是否亲生”、“存活状况”、“死/残年月”、“死亡确认单位”信息。“是否亲生”：根据实际情况填写“本人及配偶亲生”、“本人亲生非配偶亲生”、“非本人亲生配偶亲生”三种情况之一。“存活状况”：填写“存活”或“死亡”。“死/残年月”：填写死亡或伤残的年月。如1968年5月死亡，填写1968年5月或“1968.5”。“死亡确认单位”：只对“存活状况”为“死亡”的子女填写。具体内容为“医疗机构”、“公安机关”、“村（居）委会”三种情况之一。“夫妇收养子女情况”：指该夫妇双方一生中总共收养的子女数。按收养子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个收养子女的“姓名”、“性别”、“出
9、生年月”、“收养年月”、“存活状况”、“死/残年月”、“死亡确认单位”信息。“收养年月”：填写收养子女的具体年月。如1990年6月收养，则填写“1990年6月”或“1990.6”。“残疾证号码”、“残疾类型”“残疾等级”：只对“存活”状况，为“存活”的子女填写。根据领取的中华人民共和国残疾人证据实填写，有多种残疾的填写等级最严重的一种类型。“家庭地址”：城镇的填写居住社区、楼盘和户号，农村的只填写门牌号。“联系电话”：据实填写。没有填“无”。三、计划生育家庭特别扶助对象名单公示此公示由村（居）民委员会、乡（镇）人民政府或街道办事处按照表中内容据实填写，依照规定时限张榜公示。四、计划生育家庭特别
10、扶助对象退出名单公示五、计划生育家庭特别扶助对象退出审批表 本表的填写对象为：上年度具有计划生育家庭特别扶助资格的对象因情况变化本年度不再符合扶助条件。本表一式三份，分别由村（居）民委员会、乡（镇）街道和县级人口计生部门保存、归档、管理。表中“姓名、公民身份号码、性别、出生年月”等项目的填写同申报表。“表头地址”：填写填报单位名称。“村民小组名称”：填写本人所在的村（居）民小组。“退出原因”：根据实际情况选择填写代码，子女数增加（包括生育、收养、婚姻变动导致子女数增加）填“1”；残疾子女康复填“2”；户口迁出本地填“3”，并在备注栏填迁入地址；死亡填“4”；审批错误填“5”；其它原因退出填“6
11、”，并在备注栏填写具体原因。“退出年月”：填写退出时的具体年月。如2007年2月退出，则填写“2007年2月”或“2007.2”。“乡级初审意见”、“县级审批意见”：填写“同意”、“不同意”。六、计划生育家庭特别扶助对象见面调查表此表由乡（镇）调查人员填写，根据调查内容据实记录。“本人签字”：被调查特别扶助对象本人签名。“村民签字”：至少询问3名以上其他村民意见。“调查结论”：调查对象是否符合特别扶助条件。“调查人签字”：至少两名调查员调查并签字。七、计划生育家特别励扶助人数测算汇总表“填表单位”：“单位”：填写下级行政单位具体名称。“本年扶助人数测算”：分伤残、死亡两种类型，按户口性质区分城
12、镇和农村分别汇总填写。“上年发放人数”：指上年符合计划生育家庭特别扶助对象人数，伤残扶助人数和死亡扶助人数分别汇总填写。“本年初退出人数”：指年内退出计划生育家庭特别扶助对象人数。“本年新增人数”：指年内新增加的计划生育家庭特别扶助对象人数。八、计划生育家庭特别扶助资金测算表“扶助人数”：指人口计生部门预测的下年度符合计划生育家庭特别扶助对象条件的人数。“扶助资金”：分别填写“伤残扶助”、“死亡扶助”以及中央与地方各级财政部门各自需要投入的资金，以及各级投入的资金占需求资金的比例。“上年初累计结余”：指上年初结余的计划生育家庭特别扶助资金额。“上年中央财政拨款”：指上年度中央财政实际拨付的计划
13、生育家庭特别扶助资金额。“上年实际支付”：指上年度实际支付的计划生育家庭特别扶助资金额。“上年末累计结余”：指上年度结余的计划生育家庭特别扶助资金额。即“上年初累计结余”与“上年中央财政拨款”之和扣除“上年实际支付”后的余额。九、计划生育家庭特别扶助对象存折领取登记表此表为新增特别扶助对象领取存折时使用，由村计生办工作人员按照表中的内容据实填写，便于各级掌握新增特别扶助对象的资金领取情况。十、计划生育家庭特别扶助资金发放情况汇总表“填表单位”：“网上录入扶助对象人数”：和国家特扶系统人数一致。“实际发放扶助对象人数”：指实际发放特别扶助资金人数。“应发放金额”：指根据网上录入扶助对象人数和发放标准计算的资金总额。“实发放金额”：指委托代理发放机构本次实际拨付到扶助对象个人账户的资金总额。“实际拨付金额”：指财政部门实际拨付的资金总额。“结余金额”：指“实际拨付金额”与“实发放金额”的差额。十一、计划生育家庭特别扶助对象名单本名单由乡、村级计生办工作人员分别填写，为乡、村级工作档案建档首页。“序号”：指按顺序排列序号。只填写村及门牌号。“开始扶助年度”：指特别扶助对象开始享受特别扶助待遇的年度。“扶助状态”：填写“正常扶助”或“退出扶助”。“扶助类型”：填写“伤残”或“死亡”。“备注”：填写其它需要说明的情况，包括退出特别扶助时间。
