1、是在C0VID-19起病4周内接受过化疗者也是发展为重症的高危因素。在一项纳入了 48例甲型流感患者的研究中发现延迟予以抗病毒药物（超过起病后48 h用药）会增加流感患者下呼吸道感染风险和发展为重症的风险。一项纳入2009年中国9 966例流感住院患者的研究发现，合并有一种基础疾病、妊娠、肥胖等因素在重症患者中比例明显升高，男性、延迟住院时间（起病后3d ）是2岁以上的无妊娠的重症患者的高危因素，肥胖和合并有一种基础疾病是所有年龄段非妊娠重症的独立危险因素，在起病2 d后才启动奥司他韦治疗与发展为重症的趋势相关，在5 d后才予以奥司他韦则显著增加重症风险。目前，关于呼吸道感染后的评分标准主要有
2、严重急性呼吸道感染评分标准、CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分、CURXO评分、SMART-COP评分、qSOFA评分或SOFA评分以及重症肺炎判断标准等。其中，CURX0评分和SMART-COP评分相对复杂，需要实验室数据，不适于门急诊快速应用，Chen等回顾性分析了 1 641例肺炎患者的临床数据并比较qSOFA评分和CRB-65评分后发现,qSOFA评分对于肺炎患者病死率和ICU住入需求的判断价值优于CRB-65评分。在一项纳入了 40篇文献的Meta分析中，比较了 PSI评分、CURB-65评分和CRB-65评分预测社区获得性肺炎患者的30 d病死率的灵敏度，结果显示:P
3、SI 在 sROC （ summary receiver operatorcharacteristic curves ）曲线下的面积最大，为0.81 ,而CURB65为0.80 , CRB65为0.79 ,但是三者之间的差异无统计学意义。在韩国的项研究中发现，与 Nursing home-acquired pneumonia （NHAP）模型评分、CURB-65 评分和 SOAR（systolic blood pressure,oxygenation/ age, respiratory rate ,收缩压、氧合、年龄、呼吸频率）相比，PSI在预测所有三项临床结局（30 d病死率、重症肺炎和呼吸
4、机辅助治疗）方面具有出色的区分能力。在一项关于浙江大学附属第二医院住院的675例社区获得性肺炎患者的研究中，对于PSI、CURB-65和脓毒症评分,30 d病死率预测值ROC曲线下的面积分别为0.94、0.91和0.89 ,显示PSI的预测效果最佳。在西班牙一项纳入了 6 874例患者的社区获得性肺炎的研究中，qSOFA和CRB-65评分用于判断肺炎严重程度的表现优于SIRS评分，可作为急诊科社区获得性肺炎患者的快速评估工具，但是在全面评估患者状况尤其是预测死亡风险方面，PSI效果最佳。有研究发现,CURB-65评分和CRB-65评分的敏感度较低，尤其是CURB-65得分2的患者通常也被送入I
5、CU并接受重症监护干预，使得医疗资源存在一定程度的浪费。在2019年美国成人社区获得性肺炎指南中，PSI被推荐为判断门诊患者是否需要住院治疗的评分标准。推荐意见4 :成人重症急性呼吸道病毒感染的高危因素包括：（1）年龄Z65岁；（2）男性；（3 ）吸烟；（4 ）患有至少1种慢性基础性疾病或恶性肿瘤、免疫功能抑制；（5）体质量过轻（BMI18.5 ）或肥胖（BMI30） ; （6）妊娠期妇女，（7）用药时间延迟。推荐意见5 :采用qSOFA评分评价急诊（门诊）患者的病情严重程度，采用PSI评分判断住院患者的病情严重程度和预后。评分标准细则见表2。表2急性呼吸道感染的病情严重程度判断标准预测指标
6、积分方法风险评分男性得分二年龄低危：I级（50岁，无基5出疾病）;1级（70 分）;I 级（71-90 分）;中危：2级（91-130分）；高危：V级（130分）；中危和高危患者需要住院治疗女性得分二年龄一 10分居住在养老院+ 10分基础疾病肿瘤+30分肝脏疾病+20分充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病体征意识状态改变呼吸频率Z30次/min +20分收缩压90 mmHg体温 35。（2 或 Z4OC+ 15分脉搏2125次/min实验室检查动脉血pH7.35血尿素氮Z 11.1 mmol/L血 Na130 mmol/L血糖Z14 mmol/L红细胞压积（Het） 30%PaO260 mmHg
7、 或指氧饱和度90%胸部影像学示胸腔积液注：qSOFA评分，共3项，每项一分；（1 ）意识障碍,GCS13分；（2）收缩压100 mmHg;呼吸频率H2次/min。总分22分，考虑患者可能存在脓毒症。Pneumonia severity index （ PSI）肺炎严重度评分5如何早期识别可疑的新发传染性呼吸道病毒性感染?中华人民共和国传染病防治法已确定的法定传染性呼吸道病毒感染有：新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和流行性感冒，此外，麻疹病毒、水痘带状疱疹病毒和流行性腮腺炎病毒也可以导致呼吸道感染。2004年，国家卫生部制定了全国不明原因肺炎病例监测实施方烈试行）。方案
8、规定，不明原因肺炎病例是指同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：发热（38C ）;具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经抗生素规范治疗35 d ,病情无明显改善。并且根据患者的流行病学史、暴露史、个人史等分为SARS预警病例和人禽流感预警病例。2018年世界卫生组织WHO首度提出”X疾病”的概念，代表一种未知病原体造成的严重流行病，随时随地包括意外泄露、恐怖袭击等诱发疫情的流行，X疾病出现的风险就将增加。基于宏基因组新一代测序技术（mNGS）不依赖于传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，能够快速、
9、客观地检测临床样本中的较多病原微生物（包括病毒、细菌、真菌、寄生虫），且无需特异度扩增，尤其适用于急危重症和疑难感染的鉴别诊断。在2019年底出现的新型冠状病毒肺炎的病原学确诊过程中，mNGS发挥了关键性作用。推荐意见6:对于不明原因肺炎，应结合流行病学史，采用NGS检测法进行快速的病原学检测，排除和发现新发传染性呼吸道病毒性感染。6常用抗病毒药物的分类？病毒包括DNA病毒和RNA病毒。病毒感染后其复制周期分为吸附穿入、脱壳复制、生物合成、装配成熟以及释放5个步骤，抗病毒药物的作用是通过竞争细胞表面受体、阻止病毒吸附，阻碍病毒穿入和脱壳，抑制病毒合成，增强宿主抗病毒能力、阻断装配成熟等复制周期
10、中的一个或多个环节而实现的。一般而言，抗病毒药物主要有广谱抗病毒药物、抗DNA病毒药物、抗RNA病毒药物、蛋白酶抑制剂抗病毒药物和抑制RNA合成类抗病毒药物（常用抗病毒药物的分类和作用机制见表3）。表3抗病毒药物的作用机制及剂型和适应证药物机制目的病毒剂型用法不良反应广谱抗病毒干扰素抗病毋和免疫调节，广谱抗病毒药物腺病毋，呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病注射剂2019nCoV : IFNo化吸入（推荐空气压缩或氧驱方法）：成人每流感样症状，骨髓抑制等毒、2019nCoV次500万U或相当剂量50 pg ,加入火园注射用水 2 mL,2 次/d利巴韦林宿主介导功能,转录酶抑制剂，病毒诱变剂各类呼
11、吸道病毒，肠道病毒引起的疱疹性咽峡炎片剂，胶囊，颗粒,注射液、气雾剂、喷剂等静脉滴注。成人，一次 0.5 g , 2 次/d,连用5 d;片剂或胶囊成人一次 0.15 g,3 次/d,疗程7 d。溶血性贫血,恶心、呕吐、食欲缺之等消化道反应阿比多尔血凝素抑制剂,集融合阻断、免疫调节为一体，抗RNA和DNA病毒甲、乙型流感病,及其他呼吸道感染鬲（2019nCoV ）和肠道病毒片剂口服。成人一次0.2 g（2 片）,3次/d ,服用5 do主要为恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶增高抗DNA病毒药物更昔洛韦核昔类似物，抗DNA病毒药物巨细胞病毒感染,单纯疱疹病毒感染，胶囊，片剂，注射液,凝胶注射液:滴注
12、浓度不能超过10 mg/mLo诱导期:5腹痛、恶心、腹胀、肺炎、感觉异常、水痘带状疱疹感染，免疫缺陷者水痘、严重水痘并发症mg/kg , 1 次/12h，疗程1421d ;维持期5 mg/kg , 1 次/d ;每次静滴1 h以上皮疹抗RNA病金刚烷胺M2离子通道阻滞剂甲型流感颗粒，糖浆口服，成人一次200 mg , 1 次/d或一次 100 mg ,1 次/12 ho常见消化道和中枢神经系统反应金刚乙片剂，胶囊,颗粒，口服溶液口服，成人每次100 mg （或 10mL ） , 2 次/d奥司他神经氨酸酶抑制剂（NAD甲型和乙型流感胶囊，颗粒口服，成人每次75 mg , 2 次/d ,共5 d
13、反应，肾功能不全患者需要调整剂量扎那米NAI胶囊型吸入粉雾剂2次/d，每次两吸（2x5 mg ）,连续5 d，每大的总常见消化道、中枢神经系统和呼吸入剂量为20mg吸系统反应帕拉米流感病胃包注射液般300腹泻、白细括：H1 , Hmg ,单次静脉滴胞减少，嗜A 及 H9N9注,滴注时间不少中性粒细胞等系列病毒于30 mine严重减少、蛋白引起的流行并发症的患者，可尿感冒/奥司用600 mg单次他韦不能控静脉滴注,滴注时制的重症型间不少于40 mino症状严重者，可 1 次/d , 15d连续重复给药洛匹那蛋白酶抑制人类免疫缺片剂：每片口服，推荐剂量为常见的不良韦/利剂，抗RNA电病毋-1含洛匹
14、那韦2片/次，2次/d反应为腹托那韦病毒感染SARS200 mg 利泻，通常为CoV, 201托那韦50轻中度9nCoVmg ,推荐意见7:常用广谱抗病毒药物有干扰素、利巴韦林和阿比多尔，抗DNA病毒药物有更昔洛韦等，抗RNA病毒药物有M2离子通道阻滞剂金刚烷胺、神经氨酸酶抑制剂奥司他韦以及蛋白酶抑制剂洛匹那弱不推荐、（5）强烈不推荐。有争议的问题公开讨论改进，通过逐一的调整和反馈直到达成共识。1常见呼吸道病毒感染的病毒谱和流行病学特征？导致急性呼吸道感染的常见病毒主要有：甲型流感病毒、乙型流感病毒（FLUB）.呼吸道合胞病毒（RSV ）、肠道病毒（EV ）、鼻病毒（RV ）、腺病毒（ADV
15、）、人偏肺病毒（hMPV ）、副流感病毒（PIV ）和冠状病毒（CoV ） （ NL63 , OC43 , HKU-1 和 229E ）。目前尚缺少全国性的呼吸道病毒感染的流行病学数据，2013-2015年河北省4家医院收集到的门诊就诊的急性上呼吸道病毒感染患者的咽拭子标本1 551份，排在前五位的依次为鼻病毒、副流感病毒3型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、乙型流感病毒。在甘肃省20102013年10所哨点医院942例下呼吸道感染病例中致病微生物检出率为31.32% ,多重感染为3.08% ,病毒检出前五位依次为流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人冠状病毒和腺病毒，215岁人群（508例）中流感
16、病毒、人冠状病毒和呼吸道合胞病毒居前3位。在20152017年期间，上海地区X 5岁的287例严重急性呼吸道病毒感染住院病例采用PCR法检测了 22种呼吸道病原体，阳性检出率为41.46% ,病原体检出前五位依次为流感病毒、人鼻病毒/肠道病毒、冠状病毒、肺炎支原体和副流感病毒。韦/利托那韦等，具体抗病毒药物治疗应根据病原学、机体状况和药物抗病毒谱等综合确定。7成人急性呼吸道病毒感染的经验性抗病毒治疗策略？急性呼吸道病毒感染一般都具有自限性，如患者为上呼吸道感染且考虑可疑病原体为鼻病毒等,病情轻症者以缓解症状、支持治疗为主，可不予以抗病毒药物。对于症状严重、病程迁延、严重下呼吸道感染或属高危人群
17、患者，应根据最可能的致病病毒或POCT结果，予以经验性抗病毒治疗，但是目前缺少非传染性急性呼吸道病毒感染后药物治疗的高证据等级的循证医学文献。现有的文献资料显示，对于鼻病毒、腺病毒、人副流感病毒、人偏肺病毒、人博卡病毒、肠道病毒等感染并无特效抗病毒药物,呼吸道合胞病毒感染后，利巴韦林显示出了一定的疗效，美国FDA批准了雾化吸入利巴韦林用于治疗儿童下呼吸道合胞病毒感染，但没有批准用于治疗成人的下呼吸道感染。多项单中心研究认为,器官移植术后或是免疫抑制状态患者呼吸道合胞病毒感染后早期予以利巴韦林可有效预防上呼吸道感染向下呼吸道感染进展。在2019年美国移植协会感染性疾病委员会的指南中，推荐利巴韦林
18、用于治疗肺移植后的上或下呼吸道合胞病毒感染（弱推荐，中等质量证据等级），推荐利巴韦林用于治疗非肺实体性器官移植后的下呼吸道合胞病毒感染（弱推荐，低质量证据等级），但是目前仍缺乏高质量的循证医学证据。推荐意见8:对于非高危人群的呼吸道病毒感染，不建议常规予以抗病毒药物；但对于高危人群常见的呼吸道合胞病毒感染，建议早期予以利巴韦林抗病毒药物治疗。8常见传染性急性呼吸道病毒感染的抗病毒治疗策略？人流行性感冒病毒（influenza ）为单链负链RNA病毒，根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。流感病毒易于发生变异，变异主要来自于血凝素（hemagglutinin , HA ）和神经氨酸酶（ne
19、uraminidase,NA）的变异，基于HA和NA的抗原性不同，将甲型流感分为18个H亚型（H1H18 ）和11个N亚型（N1-N11）o流感病毒变异的形式主要是抗原漂移（antigenic drift ）和抗原转换（antigenic shift）o人群普遍易感流感病毒，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节，国家卫生健康委员会发布的流行性感冒诊疗方案2020版建议：应尽早给予抗流感病毒治疗,神经氨酸酶抑制剂（包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦）对甲型、乙型流感病毒均有效，血凝素抑制剂阿比多尔也可用于甲乙型流感的治疗。禽流感病毒（avian influenza virus , AIV
20、）结构与其他甲型流感病毒类似，属于单链负链RNA病毒，根据AIV对鸡的毒力大小分为低致病性禽流感（low pathogenic avian influenza , LPAI）和高致病性禽流感（highly pathogenic avian influenza , HPAI） o 禽流感病毒可以介导呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞产生各种细胞因子（如IL-6 , TNF-a, IL-8 , IL-10 , INF-cx, INF-yD CCL-2 等）,造成”细胞因子风暴”。国家卫生健康委员会发布的人禽流感诊疗方案2008版和感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）：应尽早使用，无需等待病原学
21、检测结果，推荐用药为神经氨酸酶抑制剂（包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦）。SARS -CoV为B属B亚群冠状病毒，近距离呼吸道飞沫传播，是SARS经呼吸道传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径,感染人后导致传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征，SARS ） , 2002年到2003年，SARS在全球范围内蔓延。SARS-CoV进入细胞的受体是ACE2 ,该受体主要存在于下呼吸道。SARS临床表现主要为流感样症状,包括发热超过38 C.肌痛、呼吸困难、常无上呼吸道卡他症状,有胸部X线片浸润表现。国家卫生健康委员会发布的传染性非典性肺炎（SARS ）诊疗方案（2004版）以及最新的文献表明：目
22、前尚未发现针对SARS-CoV的特异度药物。蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦的疗效尚待验证。新型冠状病毒（SARS-CoV-2 ）属于&属冠状病毒,有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-140 nm ,其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。其长约30 kb的基因组中仅10 kb为编码区，编码结构蛋白与辅助蛋白，其编码的结构蛋白分别为：刺突蛋白（spike,S ）、膜蛋白（membrance, M ）、包膜蛋白（envelope, E）和核衣壳蛋白（nucleocapsid, N ）。其中,S蛋白可被宿主蛋白酶裂解为S1与S2两个亚单位，其中S1亚单位位于
23、包膜刺突的顶端，介导病毒与宿主细胞表面的病毒受体结合，是决定病毒入侵易感细胞的关键蛋白。SARS-CoV-2和SARS-CoV在人类中识别相同的受体-血管紧张素转换酶2 （ ACE2 ）。其传染源主要是已确诊的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫传播和密切接触是主要的传播途径，人群普遍易感。感染后以发热、干咳、乏力为主要表现，多数患者预后良好，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。伊朗一项前瞻性随机对照研究表明，新冠肺炎患者可以获益于阿比多尔治疗。国家卫生健康委员会发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）：a-干扰素、磷酸氯哇、利巴韦林和阿比多尔等可能具有一定的治疗作用，但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物。推荐意见9 :对于SARS-CoV尚未发现特异度治疗药物，可考虑选择洛匹那韦/利托那韦；对于人感染高致病性禽流感尤其是H1（H1N.） ; HA（HAN.）及H9N9等系列病毒，可选择神经氨酸酶抑制剂帕拉米韦；对于成人甲、乙型流感，可选择神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦和血凝素抑制剂阿比多尔；对于新型冠状病毒肺炎，可以选择：*干扰素、磷酸氯哇、利巴韦林和阿比多尔等,但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物。9如何合理使用广谱抗病毒药物？利巴韦林（Ribavirin）是核昔类广谱抗病毒药物，利巴韦林在体内的
