1、（6）非感染性肺炎:放射性肺炎;吸入性肺炎 2、病理 肺炎链球菌肺炎病理改变分期:充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期 （二）中医病机:病位在肺，与心、肝、肾关系密切 （三）表现:1、细菌性肺炎 （1）肺炎球菌肺炎:起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰;呼吸困难?休克肺中毒肺;肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音 （2）葡萄球菌肺炎 高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症?循环衰竭;两肺散在湿啰音 并发症:单个或多发性肺脓肿?气胸或脓胸 （3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀;可有典型的肺实变体征 单个或多发性脓肿;败血症，甚休克 （4）军团菌肺炎 轻者流
2、感症状，早期可有消化道症状;急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例 早期多系统受累是本病的特点 2、病毒性肺炎 阵发性干咳（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡;严重:呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征 少见 3、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状 咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大 4、真菌性肺炎 （1）肺放线菌病 起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰 痰中有时可找到由菌丝缠结成的硫黄颗粒贫血、消瘦、杵状指 2 脓胸和胸壁瘘管 （2）肺念珠菌病 支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽，点状白膜;肺炎型:咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味 并发病多发性脓肿 5、肺
3、炎衣原体肺炎 表现轻，咽痛，干咳，可持续数月 6、非感染性肺炎 （1）放射性肺炎 刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重 放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着 肺动脉高压和肺源性心脏病 （2）吸入性肺炎 咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急 急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音 （四）治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选 （1）肺炎球菌肺炎首选青霉素G （2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素 （3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类 （4）军团菌肺炎首选红霉素 2、病毒性肺炎抗病毒 3、肺炎支原体首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类 4、真菌性肺炎抗真菌 5、肺炎支原体肺炎首选
4、红霉素 （五）中医治疗 邪犯肺卫三拗汤或桑菊饮 痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤 热闭心神清营汤 阴竭阳脱生脉散合四逆汤 正虚邪恋竹叶石膏汤 四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰） （一）病理炎性渗出、增生和干酪样坏死;三种病理变化多同时存在 病理过程:表现为破坏与修复同时进行 病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝 （三）治疗 具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌:吡嗪酰胺 最常用的抗结核药异烟肼 主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类:链霉素 （四）中医治疗 肺阴亏损月华丸 阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散 气阴耗伤保真汤 3 阴阳两虚补天大造丸 六、慢性肺源性心脏病（心
5、悸，肺胀，喘证，水肿） （一）病因 最常见的病因慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 （二）表现 1、代偿期:慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力 2、失代偿期:急性呼吸道感染为最常见的诱因; 缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状 体征:肺动脉高压和右室增厚的客观征象 主要并发症:肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC 七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证） 最常见的慢性阻塞性肺疾病 （二）中医病机 病位在肺，与脾、肾、心关系密切;本虚标实:本虚:肺脾肾心虚;标实:痰浊，瘀血，水饮 （三）血气分析 I型呼衰:PaO260， PaCO2?40 II型呼衰:PaCO2,50
6、和（或）PaO260 代偿性呼酸:PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高 失代偿性呼酸:PaCO2升高，pH,7.35 （四）治疗:保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气 给予高浓度（,35%）吸氧 给予持续低浓度给氧?使颈动脉窦兴奋性降低 第二单元 循环系统疾病 一、心功能不全 （一）病因心排出量下降，周围器官供血不足 1、心肌收缩力降低缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛） 2、前负荷增加心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全） 3、后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄;右心后负荷增加阻塞性肺气肿 左心后负荷增加回心血量增加 4、严重心律失常如快速性心律失常 （二）左心衰 以肺淤血及心排血量降低和器
7、官低灌注临床表现为主 1、症状:劳力性呼吸困难最早症状 心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血 2、体征:两肺底湿啰音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉 （三）右心衰 以体循环静脉瘀血表现为主 腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛;少尿及呼吸困难 右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿;胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水 鉴别右心衰与肝硬化的要点腔静脉压升高 （四）治疗 4 1、利尿剂小剂量，逐渐加量: 急性肺水肿首选速尿;充血性心衰时不宜用甘露醇 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 3、洋地黄心衰伴快速心室率的房颤 禁忌:窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞 不良反
8、应:心律失常，以室性期前收缩最常见;中毒处理:停药 快速性心律失常:钾不低苯妥英钠;低钾补钾;缓慢性心律失常阿托品 中医治疗:1，心肺气虚:养心汤 2、气阴两虚:生脉散 3.血脉淤阻:血府逐淤汤 4.阳虚水泛:真武汤 5.痰热壅肺:桑白皮汤 6、阳气虚脱:参附龙牡汤 二、心律失常 （一）快速性心律失常 1、室上性心动过速 颈动脉按摩能使心率突然减慢 表现:心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化 2、早搏 （1）房早:提早出现的P;PR,0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全 （2）房室交界性早搏:提前出现的QRS，其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全 （3）室性期前收
9、缩:QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全 3、室性心动过速（室颤）:QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150,220次/分 是电复律的绝对适应证 4、房颤:房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。最容易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄 5、房扑:P波消失，代之以F波;QRS波和T波形态正常 （二）缓慢性心律失常 1、窦缓:心率40,60次/分;常伴窦性心律不齐 治疗:,40次/分阿托品 2、房室传导阻滞 （1）I度房阻:窦性P波，其后有QRS;P-R间期延长,0.2 （2）II度房阻 I型:P,R期延长，R,R缩短，直到P波后无QRS
10、出现 II型:P,R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏 异丙肾;阿托品 （3）III度房阻:窦性P波，P,P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率,心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征:持续、严重，有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现 阿托品，麻黄素，异丙肾 5 四、原发性高血压 血压调节机制:急性调节:通过压务感受器及交感神经活动来实现 慢性调节:通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成 （一）病理 早期主要变化周身小动脉痉挛;持续多年后，病变最显著的是肾细小动脉硬化 1、原发性醛固酮增多症-主要临床特征:长期
11、的血压增高和顽固的低钾血症 2、皮质醇增多症可见:尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高 （三）并发症 我国高血压最常见的死亡原因脑血管意外 急进型高血压最常见的死亡原因尿毒症 1、 急症首选 硝普钠2、2、常用药:利尿剂;-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB 3、应用:1）合并心衰不宜用受体阻滞剂 2）轻中度肾功能不全用ACEI;3）老年人收缩期高血压选利尿剂，长效二氢吡啶 4）糖尿病用ACEI和受体阻滞剂 5）心梗后和冠心病先受体阻滞剂和利尿剂 6）高脂血症不用受体阻滞剂和利尿剂 7）妊娠甲基多巴、受体阻滞剂，不用ACEI、ARB 8）脑动脉硬化用ACEI、CB 9）中年舒张期高血压长效
12、CCB、ACEI、受体阻滞剂 10）合并支哮、抑郁症、糖尿病不用受体阻滞剂 11）痛风不用利尿剂 12）心脏传导阻滞不用受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB 1、心虚胆怯:安神定志丸 2.心脾两虚:归脾汤 3.心阳不振:桂甘龙牡汤 4.气阴两虚:5心脉淤阻:桃仁红花煎 6.痰扰心脉:导痰汤 7.阴虚火旺:朱砂安神丸 五、冠心病 六、心绞痛 （一）表现 1、劳力型心绞痛典型心电图改变: ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状:劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解 3、变异性心绞痛的主要特征:心绞痛发作时ST段抬高 4、心肌损伤的心电图特征:ST段弓背型抬
13、高 6 （二）治疗 1、硝酸甘油降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量 2、心得安减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量 3、地尔硫,扩张冠状动脉，增加心肌供氧 4、钙通道阻滞剂变异型心绞痛的首选药 七、心肌梗死 （一）病因:主要是冠状动脉粥样硬化 急性心梗早期（24小时）死因主要是心律失常 心梗最常见心律失常是室性期前收缩和室性心动过速 1、心电图:ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置 I、aVL、V5,7出现异常Q波，ST段抬高?前壁心梗 V1,5出现异常Q波，ST段抬高?急性间隔心梗 室速、室颤多见于广泛前壁心梗 III度房室传导阻滞多见于下壁心梗 2、血清检查 AST变化:6,10小
14、时开始升高，24,48小时达高峰，持续3,5天 LDH变化:6,10小时开始?，36,48小时达高峰，持续7,14天 （三）溶栓 适应证;禁忌证 1.气滞血瘀:2.寒凝心脉:当归四逆汤 3.痰淤互结:瓜蒌半夏薤白汤合冠心2号 4、气虚血瘀:补阳还五汤 5、气阴两虚:生脉散合左归丸 6、阳虚水泛:7、阳虚欲脱:八、风湿性心脏瓣膜病 单纯性二尖瓣狭窄最常见;咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件 1、二尖瓣狭窄 症状:呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰 二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。2、二尖瓣关闭不全 乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血 心尖搏
15、动向左下移位，呈抬举性;心尖部第一心音减弱;心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音;左房左室增大 3、主动脉瓣狭窄 呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征 心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中;主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导 4、主动脉瓣关闭不全 多无症状 7 颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大;心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心;心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音;可有动脉枪击音及杜氏双重杂音 5、联合瓣膜病 6、并发症:心衰风心病最常见的并发症和致死原因;心律失常以房颤最常见 栓塞最常见于二尖瓣
16、狭窄伴房颤;感染性心内膜炎多见于风心病早期 肺部感染;脉压增大可出现水冲脉;左室功能不全可出现交替脉 引起左室前负荷增加主动脉瓣关闭不全;引起右室后负荷增加二尖瓣狭窄 动脉导管未闭?胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音;风心病二尖瓣狭窄?Graham-Stell杂音 1. 心气不足:补中益气汤。炙甘草汤 2. 心肺肾虚:保元汤 3. 心肾阳虚:真武汤合五苓散 4. 气虚血瘀:5. 心痹感邪:生脉散合四妙丸 第三单元 消化系统疾病 一、慢性胃炎 （一）病理:炎症;萎缩;化生 （二）病因- 幽门螺杆菌感染;免疫因素慢性胃体炎的主要原因 （二）胃镜表现 1、浅表性胃炎:粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，
17、形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点 组织学:粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润 2、萎缩性胃炎:粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生 粘膜萎缩伴有假幽门腺化生 二、消化性溃疡（胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU） 命名:因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与 胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡 （二）病理 GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见;DU多发生于十二指肠球部 （三）表现 上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性 GU餐后1小时内发生疼痛 DU两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛 上消化道出血最常见; 穿孔;幽门梗阻主要为十二指肠溃疡引起癌发 影像:龛
18、影直接征象;痉挛性切迹间接征象 化验:胃溃疡胃液酸度?DU胃酸?，胃泌素?胃泌素瘤（卓,艾综合征）胃酸?8 1（ 饮食停滞:消食导滞保和丸 2（ 肝气犯胃:疏肝理气，和胃止痛柴胡疏肝散 3（ 淤血阻络:活血化瘀，理气止痛失笑散合丹参饮 4（ 脾胃虚寒:温胃健脾，益气和中黄芪建中汤 5（ 胃阴亏虚:养阴益胃，泄热和中一贯剪合芍药甘草汤 三联疗法:鉍剂+克拉霉素+甲硝唑 四联疗法:质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑 三、胃癌 居消化道肿瘤死亡原因第一位 幽门螺杆菌感染胃癌发病的危险因素 癌前病变:慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎;胃溃疡;巨大粘膜皱襞症 1、部位:好发于幽门区（胃窦、胃小
19、弯及前后壁），次贲门部 2、形态分型 （1）早期胃癌:粘膜及粘膜上层 （2）中晚期胃癌:侵及肌层或全层 （蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型） 3、组织分型 根据腺体:管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌;弥散型癌 根据分化分:高分化癌;中分化癌;低分化癌 根据生长方式分:膨胀型;浸润型 根据肿瘤起源分:肠型胃癌;弥漫型胃癌 （三）转移途径:直接蔓延;淋巴结;血行播散;腹腔内种植 （四）中医病机:病位胃，与肝脾肾关系密切 （五）表现 上腹痛,最常见的症状 出血;梗阻;穿孔 伴癌综合征:血栓性静脉炎 四、肝硬化 病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸虫病 乏力，食欲减退 （1）肝功能减退症状;（2）门静脉高压
20、症:脾大，侧支循环的建立和开放，腹水 腹水代偿功能减退最突出体征 （三）并发症:上消化道出血最常见 肝性脑病最严重的并发症 自发性腹膜炎; 原发性肝癌;肝肾综合征;电解质和酸碱平衡紊乱 1.气滞湿阻:木香顺气散 2.湿热蕴结:中满分消丸合茵陈蒿汤 9 3.寒湿困脾:实脾散 4.肝脾血瘀:调营散 5.脾肾阳虚:附子理中丸合五苓散（脾阳虚）;济生肾气丸（肾阳虚） 6.肝肾阴虚:六味地黄丸或一贯煎合膈下逐淤汤 五、原发性肝癌 肝硬化;黄曲霉素;饮用水污染 （二）病理:肝细胞型;胆管细胞型;混合型 肝内转移;血行转移;淋巴转移和种植转移 （四）表现 肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）;肝大;黄疸;全身表现
21、;肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破裂出血 （五）诊断标准:AFP,400;异常凝血酶原对亚临床肝癌早期诊断有价值 六、急性胰腺炎 胆道疾病是最常见的病因 （二）表现:腹痛主要和首发症状多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重 疼痛剧烈而持续，向腰背放射;恶心、呕吐及腹胀 发热中度以上发热;胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）;脐周皮肤青紫（Cullen征） 胰腺脓肿和假性囊肿;败血症，肾衰，心衰，DIC （三）检查 1、淀粉酶:血,500U，6,12小时开始升高12-24小时达高峰尿,256U 2、脂肪酶:,1.5U，48-72小时开始升高 3、C反应蛋白（CRP）,250m
22、g/L提示广泛的胰腺坏死 1（肝胆湿热:清肝利胆茵陈蒿汤合龙胆泄肝汤 2（胃肠热结:清热通府攻下大柴胡汤合大承气汤 3.实热结胸:清化痰热，泻肺逐饮大柴胡汤合小陷胸汤加味 变证期:1.淤热互结:清热泻火，祛瘀通府泻心汤合膈下逐淤汤 2.腑闭血瘀:清热通府，化瘀导滞大陷胸汤合失笑散加味 3.内闭外脱:通府逐淤，回阳救逆小陷胸汤合四逆汤加味 恢复期:1.肝脾不调:疏肝健脾，和胃化湿逍遥丸合六君子汤加味 2.气阴两虚:益气生津，养阴和胃益胃汤加味 七、上消化道出血 消化性溃疡主要原因 病位在胃与大肠，与肝脾关系密切 （三）出血量的估计 ,5ml 粪便隐血+; 50,100ml 黑便;250,300m
23、l 呕血; 400,500ml 出现全身症状;,1000ml 出现周围循环衰竭表现 大量出血伴休克首选积极补充血容量 10 1. 胃热壅盛:清胃泻火，凉血止血泻心汤合十灰散 2. 肝火犯胃:清肝泻火，凉血止血龙胆泄肝汤 3. 气虚血溢:健脾养血，益气摄血归脾汤 4. 脾胃虚寒:温中健脾，养血止血黄土汤 5. 气虚血脱:益气固脱止血独参汤或参附汤 第五单元 血液及造血系统疾病 一、缺铁性贫血 （一）铁的代谢 1、主要来源于食物 2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段 3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内 4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合 5、分布:成人体内存在的铁为3,5
24、g;67%组成血红蛋白，29.2%为贮存铁;3.5%存在肌红蛋白中;0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类;0.12%在血液中运转 （二）病因:慢性失血占缺铁的首位 （三）中医病机:病位在脾、胃，与肝、肾相关 （四）诊断:1、小细胞低色素性贫血:Hb男,120，女,110，孕妇,100 MCV,80，MCH,27，MCHC,30% 2、血清铁浓度,8.9umol/l，总铁结合力,64.4umol/l 3、转铁蛋白饱和度,15%，血清铁蛋白,12ug/l （五）治疗 1、口服铁剂最常用 2、输血或输入红细胞血红蛋白,30g/l，症状明显 3、注射铁剂口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者 二、再生障
25、碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证） （一）中医病机:病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为本 （二）主要表现:贫血、发热、出血 （三）诊断的最佳方法:骨髓活检 （四）再障的骨髓表现:红有髓总量减少，脂肪组织增多 首选药物雄激素;最佳方法骨髓移植 三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症 白细胞减少症:外周血WBC数持续,4.0*109/L 粒细胞缺乏症:外周血WBC数持续,0.5*109/L 1、粒细胞生成障碍:电离辐射?直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期 维生素B12或叶酸缺乏?无效性造血。骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症?造血受抑制 2、粒细胞破坏或消耗过多:脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性 3、粒细
