药品经营质量管理规范认证申请书Word格式.docx

1、经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人（企业负责人）职务执业药师或技术职称企业质量负责人质量管理部门联系人电话传 真企业基本情况县区级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）市级药品监督管理部门受理意见经办人（签字） （公章）年 月 日 年 月 日 现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至：组长：组员：市级药品监督管理部门审核意见 市级药品监督管理部门负责人： 年 月 日（公章） 公示情况公示形式公示结果市级药品监督管理部门审批意见审查意见审核意见负责人：审批意见企业负责人员和

2、质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期：年 月 日序号姓名学历所学专业是否为技术职称备注注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。企业验收养护人员情况表 （盖章）填报日期：2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。企业经营设施、设备情况表营业场所及铺助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库常温库特殊管理药品专库面积验收养护室仪器、设备其它 中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合

3、药品特性要求的设备车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋。企业所属药品经营单位情况表单位名称经营地址（门店的药品经营许可证和营业执照复印件）附表2： 受理编号：药品经营质量管理规范专项认证申请书（新增零售连锁门店）填 报 说 明4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。6、

4、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。GSP认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）申请时间申请单位地址邮编原零售连锁门店数传真总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期企业变更情况内 容新增零售连锁门店数新增零售连锁门店汇总表新增门店家数新增门店经营面积（总计平方米）新增门店职工总人数职 务电话和手机名主管药师 名药 师附表3：（零售连锁门店认证）7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。GSP认证检查申请表（零售连锁门店）零售连锁门店数企业情况本次认证认证零售连锁门店汇总表认证门店认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数