归档住院病历质量管理与持续改进等级医院评审PDCA参考模版Word文档下载推荐.docx

1、2951153不规范内容缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不规范1513287.071.6%缺修正诊断461.579.0%诊断依据不足86.4%主诉与主诊断不符1.2592.6%诊断符合情况错填0.7597.5%诊断顺序不规范100%81725318120.252、改善诊断规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号为何诊断书写不规范基础知识不扎实加强“三基三严”培训52F鼓励在职继续教育46对2010版病历书写基本规范不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核73X工作繁忙要求科室尽量安排休息40增加人员27书写者责任心不强加强责任心的宣传教育不能胜任者调至

2、档案室45加大奖惩制度39自我保护意识淡薄加强法律教育科室质控员积极性不足增加待遇35取得科主任支持47科主任管理意识不强建立科主任是质量管理第一责任人制度科主任培训科主任到上级医院轮训26职能部门监管不力建立制度加强运行病历的监控D电子病历实施60加大处罚力度办公室条件差改善办公条件23信息故障多信息科加强信息维护注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断

3、规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50目标值现况值改善值 现况值（现况值圈能力） 20.25（20.2550） 10.125例改善前柏拉图实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与管理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，每

4、周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果（Check）：5月份6月份7月份累计百分比%283225188696范内3.047.7%2.068.2%95.5%0.33197.33监测指标及结果计划的实施并持续改进（Act）：效果确认目标达标率（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）=13.92/10.125=137.5%继续改善对策：（时间2011年8月1日-12月31日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。 医务科二一一年八月一日