1、从事专业文化程度学 位授予时间院 士当选时间党 派职 称职 务电子邮箱学科分类名称1代 码23工作单位名 称地 址邮政编码电 话传 真住 宅受教育情况：二、提名意见（适用于提名机构和部门）通讯地址联 系 人联系电话提名意见：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日三、工作简历 年 月 至
2、年 月工 作 单 位职务、职称四、候选人的主要科学技术成就和贡献（请如实客观地填写候选人为我国科学技术事业发展所做的创造性工作；简明扼要表述以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的突出贡献；对近5年的主要工作和贡献单列成段表述；总字数不超过5000字。注：请以附表形式列出不超过10个代表性课题或成果）五、候选人论文或专著发表情况（请注明第几作者，建议1000字以内）六、候选人论文或专著被引用情况（请按照引文的学术影响程度，顺序填写，建议1000字以内）七、候选人曾获奖励情况获奖时间获奖项目名称奖项名称奖励等级及排名授奖单位（请按照科技奖励及荣
3、誉称号的影响大小，顺序填写，不超过10项）本表所填科技奖励及荣誉称号是指：1国务院设立的科技奖励和国家的荣誉称号、表彰；2其他有重要学术影响的科技奖励。八、主要知识产权目录知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人本表所填知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件著作权和其他知识产权。九、候选人工作单位意见候选人工作单位候选人联系人姓名手机固定电话传真候选人工作单位意见： 法定代表人签名： 工作单位（盖章）十、附件1公开发表的代表性论文及专著2他人引用的代表性论文、专著3知识产权证明4重要获奖证书5候选人近期标准照片及工作照片各1张6其他特别说明：因为是内部提名，
4、提交提名书纸质资料时所有附件材料可以是复印件，原件自己保存。国家最高科学技术奖提名书填写要求第一部分 总体要求国家最高科学技术奖提名书是国家最高科学技术奖评审的基础文件和主要评审依据，原则上应由提名者提供，以第三人称表述。提名者应根据科学技术奖励工作办公室当年提名通知，按照本文要求认真填写提名书，并按照后文国家科学技术奖提名材料形式审查不合格内容对照检查。形式审查不合格的项目不予提交评审，提名书退回提名者。第二部分 具体要求国家最高科学技术奖提名书按结构分为主件和附件，按提交方式分为电子版和纸质版。电子版提名书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分），须按要求填写和上传。主件第四、五、六部
5、分的页边距左右各3.2，上下各2.8（以提名系统提供下载的模版为准），正文文字使用宋体，不小于小四号，行距不小于18磅，标题和图表文字格式自行设置（建议以黑体、仿宋、楷体为主）。纸质版提名书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）。主件从提名系统中直接生成并打印，内容应与电子版提名书相关内容完全一致。提名书主件和附件装订成册（单双面不限），纸张规格A4，竖向左侧装订，以“一、候选人基本情况”作为首页，不要另加封面。提名书主件不超过20页，附件不超过40页。具体填写要求如下：1学位：指在国内外获得的最高学位。2院士：如果不是，请填“否”；如果是，请注明中国科学院院士、中国工程院院士或者两院院
6、士。3联系电话：应在联系电话号码前写明区号。4学科分类名称：应根据从事专业在提名系统中选择相应学科，按重要程度依次填写，最多可以填写3个学科名称。原则上应填写至三级学科，如三级学科无法准确涵盖其从事专业，可填写至二级学科（可分属不同一级学科）。5受教育情况：指候选人接受的大学以上的教育情况，按受教育的时间顺序填写，建议300字以内。不超过600字。本部分应由提名者填写。提名意见应包括：确认提名材料真实有效，确认相关栏目符合填写要求，并对照国家最高科学技术奖授奖条件，如实写明对候选人的评价意见及提名理由。提名部门提名意见表应由其业务主管部门（厅、局、司等）负责人签名，并加盖业务主管部门公章。提名
7、机构提名意见表应由机构法人代表签名，并加盖机构公章。提名专家提名意见表应由提名专家签名。3名专家联合提名时，提名意见内容可各有侧重。应依据候选人所从事过的科技工作经历的时间顺序填写。本栏目是评价候选人是否符合国家最高科学技术奖授奖条件的重要依据。请如实客观地填写候选人为我国科学技术事业发展所做的创造性工作；（请以附表形式列出不超过10个代表性课题或成果）。建议从以下方面叙述：候选人在当代科技前沿工作情况；在基础研究、应用基础研究方面取得的系列或者重大发现，对学科理论的丰富和拓展，对该学科或者相关学科领域的突破性发展的推动，国内外同行评价情况，以及对科学技术发展和社会进步作出的贡献；在科学技术创
8、新、科学技术成果转化和高技术产业化中取得的系列或重大技术发明，对科技成果转化和实现产业化的推动，对该领域技术的跨越发展和产业结构变革的促进，创造的经济效益或者社会效益，以及对促进经济、社会发展和保障国家安全作出的贡献；候选人的科学道德、敬业精神，治学态度和学术作风；在教书育人、团队建设等方面的情况。五、候选人论文或专著发表情况 指候选人论文或专著发表概况。请注明第几作者，建议1000字以内。指候选人论文或专著被他人引用情况，请按照引文的学术影响程度，顺序填写，建议1000字以内。本栏目的奖励是指国务院设立的科技奖励和国家荣誉称号、表彰；其他有重要学术影响的科技奖励。请如实完整地填写到相应栏目中
9、，颁发时间只填至“月”。请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写，不超过10项。本栏目的知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件版权和其他知识产权。对于授权发明专利，知识产权类别填写发明专利，然后依次填写发明名称，国家（地区），专利号，授权公告日，专利证书上的证书号，专利权人，发明人。对于其他知识产权，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。候选人联系人：指候选人的秘书，或是候选人单位科研主管部门的负责人等。指候选人所在工作单位对其的评价意见，并应由法定代表人签名（特殊情况下，可由法定代表人委托指定人签名并出具书面委托书），在单位盖章处加盖单位公章。建议1000字以内。1公开发表的代表性论文、专著：候选人在公开发行的学术刊物、专著中发表的重要论文及专著的首页及版权页复印件。2他人引用的代表性论文、专著：候选人提交的论文、专著被他人引用的重要论文、专著中密切相关内容部分的复印件。3知识产权证明：候选人在国内外获得的专利、计算机软件版权和其他知识产权的授权书。4重要获奖证书：有代表性的获奖证书复印件。5照片：候选人近期标准照片及工作照片各1张。6其他：有助于评价候选人的其他证明材料。
