1、（腹膜后）恶性肿瘤肉瘤，倾向于神经源性、（左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮（3）类诊断即描述性诊断。镜检病变不特异性、病变不足、取材代表性不够、或原始样品过小或采集过程中挤压严重时，则只能对病变作形态学描述，均需在报告中说明。（阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞。（右小腿）送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮呈假癌样增生伴大量慢性炎细胞浸润。（4）类诊断即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。送检物为血凝块及少量炎性渗出物，无法诊断。送检小块组织，严重挤压变形，无法诊断。2、病理诊断的步骤：（1）病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。（2）
2、熟悉临床资料：病理学的检查方法主要是眼观和镜检，并由此获取建立病理诊断的形态学依据。但这绝不意味着仅仅领先这些依据就能正确地完整地确立患者的诊断。病理诊断离不开完整、准确的临床资料。不少疾病要领先临床标准与病理标准即“双标准”才能诊断。例如，“对于骨肿瘤来说，完整的临床病史和一系列的影象学检查资料，在诊断上可能比一个活检更为重要”。（Ackeman外科病理学，第8版，第7页）其实，临床资料的重要性绝不限于骨肿瘤的诊断，即使仅以肿瘤而言，从以下的内容里，也可看出“双标准”的重要性。年龄a、肿瘤年龄不同的肿瘤常有一个好发年龄段，即瘤年龄。例如:儿童好发肿瘤有：血管瘤、淋巴管瘤、横纹肌肉瘤、白血病及
3、恶性淋巴瘤（占15岁以下儿童恶性肿瘤的50）；各种母细胞瘤：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肝母细胞瘤、肺母细胞瘤、胰母细胞瘤及嗅母细胞瘤。中老年人好发肿瘤有：消化道、呼吸道、泌尿生殖道等各系统的癌肿；皮肤的鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤及基底细胞癌（小儿几乎没有）；恶性纤维组织细胞瘤（几乎不发生在20岁以前），脂肪肉瘤，小淋巴细胞性恶性淋巴瘤及血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（多见于老年人，很少发生在20岁以前）。骨肿瘤的好发年龄：Ewing肉瘤好发于519岁；骨肉瘤常见于1019岁；骨巨细胞瘤常见于2039岁；软骨肉瘤、脊索瘤常见于3059岁；多发性骨髓瘤和转移癌绝大多数在40
4、岁以上，而骨Paget病几乎不发生在40岁以前。b、相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态表现不一致有些肿瘤发生于婴细胞时，细胞幼稚不成熟，但无真正异型性，不能误诊为恶性。如婴儿纤维瘤病、婴儿纤维性错构瘤、脂肪母细胞瘤、胎儿性横纹肌瘤、幼年性黑色素瘤等。c、相同类型的肿瘤在不同的年龄诊断标准及预后不同如血管外皮瘤，婴儿型（1岁）为良性，成人型（1岁）为良性、交界性或恶性。儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤，临床上为良性可不作恶性对待，预后良好。但发生在成人却均为恶性，预后较差。性别在肿瘤诊断及预后判断上，亦具有一定的价值。a、鼻咽部血管纤维瘤，几乎均发生于青春期男性，是否可发生于女性尚有争议。b、腹膜播散
5、性平滑肌瘤病，几乎均发生于女性。c、相同形态细胞肿瘤在两性的命名不同，如“精原细胞瘤（男）与无性细胞瘤（女）”。婚否对涉及妊娠、泌乳及性传播性疾病的诊断，尤应注意婚否，并在写出诊断前作有关的了解，以免误诊及医患纠纷。部位对判断肿瘤的类型、病理诊断的标准和预测其生物学行为均有重大意义。a、不同肿瘤的好发部位常有一定规律性大致有三种情况：有些肿瘤好发于正常即有该组织的部位，如平滑肌瘤、神经母细胞瘤、脊索瘤、副节瘤、生死细胞源性肿瘤、各种上皮性肿瘤；有些肿瘤多见于正常无或很少有该组织的部位，如粘膜相关淋巴组织型恶性淋巴瘤常见于胃、乳腺、甲状腺、肺、睾丸；胚胎性横纹肌肉瘤常见于胆囊、阴囊、阴道、宫颈及
6、腹膜后，而本来富于横纹肌的部位，除头颈部外，四肢反而少见；有些肿瘤几乎只发生在特定的部位，如鼻咽部纤维血管瘤几乎均发生于鼻咽部，浅表纤维瘤病几乎只发生在手掌尺侧、趾部、指节及阴茎，骨巨细胞瘤及软骨母细胞瘤好发于骨骺。b、相同组织类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不一例如：软骨性肿瘤：发生在四肢长骨、盆骨、胸骨、肋骨及椎骨等大骨处，不轻易诊断为软骨瘤，而发生在手足小骨，不轻易诊断为软骨肉瘤。平滑肌肿瘤：在不同部位诊断良恶性所依据的核分裂象数的标准不同（见附表），（注：当然还有其他条件，如凝固性坏死、细胞异型性等此处从略）。附表：不同部位诊断平滑肌肉瘤的核分裂象数部位核分裂像数目诊断皮肤及皮下组
7、织1个/10HPF平滑肌肉瘤胃肠道4个/10HPF腹膜后5个/10HPF子宫510个/10HPF软组织肿瘤：因部位之深浅，病理学诊断的原则不一样。如脂肪组织肿瘤，肉瘤样的组织出现在浅表部位诊断为多形性脂肪瘤，而在深部则诊断为脂肪肉瘤。纤维组织细胞肿瘤，肉瘤样的组织出现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤（交界性），而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤（高度恶性）。a、完全相同形态的肿瘤因发生部位不同其生物学行为大相径庭。例如：副节瘤，膈以上生物学行为好，横膈以下生物学行为差，腹腔及腹膜后恶性者多；阑尾类癌比小肠或胃类癌的生物学行为偏好；皮肤圆柱瘤为良性肿瘤，同样形态的肿瘤发生在乳腺者呈低度恶性，发
8、生自唾腺和肺者为中度恶性；朗格汉斯组织细胞增生症发生于内脏者预后常比仅发生于骨者差。病史及临床症状：临床病史、症状、体征及辅助检查结果对病理诊断的意义更为重要。有些疾病的病理诊断必须结合临床表现才能作出，有些疾病无病史则不能也不宜由病理医师单独作出病理诊断。病理学家对没有临床资料的病理标本不应单独作出诊断。a、与外伤有关的病变骨折骨痂，易误诊为骨肉瘤；术后梭形细胞结节，易误诊为梭形细胞肉瘤。b、药物治疗后引起病变形态发生医源性变化子宫内膜用药后，形态变化与月经周期不吻合；子宫颈上皮在大量应用孕激素后可出现假恶性变化，易误诊为癌。c、放疗后肉瘤或恶变放射后肉瘤的诊断除形态学标准外，需具备临床上两
9、个条件：发生肉瘤的部位必须在照射野内；临床上出现肉瘤前有较长无症状潜伏期，至少34年，平均10年以上。d、病史在淋巴结疾病诊断中的作用一般而言，先发热后有淋巴结肿大，时大时小，有疼痛或近期有病毒感染、疫苗注射及过敏史等，对诊断组织细胞坏死性淋巴结炎或弥漫性反应性增生，有很强的提示性。反之，淋巴结先肿大后有发热伴淋巴结进行性增大及纵隔、腹膜后淋巴结肿大，或肝、脾肿大，对诊断恶性淋巴瘤或白血病具有很高的诊断参考价值。e、病史在假恶性病变诊断中至关重要，例如：骨化性肌炎：好发于青年四肢肌肉，临床上常有外伤史，病变发展快，短期内可形成较大肿块，但有自限性倾向。X线检查，虽在近骨膜处有致密的肿块阴影，却
10、与骨干不连。但其病理组织学图象有时比骨旁骨肉瘤更为恶性，如无临床资料，易误诊为骨旁骨肉假肉瘤性盘膜炎：极易误诊为肉瘤。在诊断中，以下病史特点比镜下所见更重要：病程短，一般病程为12周，绝大多数在3个月内，超过1年者仅占7%左右；生长快；体积小，肿块多数在23cm之内；青壮年多见（2040岁），儿童少见，老人罕见。f、月经史是诊断妇科疾病必须掌握的资料，它在相当程度上影响着病理诊断，如孕妊史对防止误诊宫颈微小腺癌几乎是一盏醒目的红灯。术中所见术中所见对判断某些疾病的生物学行为极为重要。例如脑膜瘤、胸腺瘤，术中如发现其浸润（常表现为难以分离的粘连），对诊断侵袭性脑膜瘤及恶性胸腺瘤常是重要的佐证。以
11、往曾做过的病理检查结果及记录对判断肿瘤的演变以及区别复发、转移、多原发癌有极重要的价值。熟悉临床资料的渠道有：a认真阅读病理检查申请单；b调阅临床病历及影像学资料；c亲自检查病人。（3）镜检：镜检是病理检查中的至关重要的一步。病变的组织学、细胞学、特染和免疫组化结果的信息均来自镜检。病理医师对病变的病理诊断与鉴别诊断的思考也在这一步集中，并最终形成诊断意见。镜检应当遵循有序、全面、细致的原则，即从低倍（物镜410）到高倍物镜2040100（油镜，必要时）的顺序依次进行。对每张切片也应依序（）观察。发现有组织污染，应查明原因。对镜下见到与自己思路不一致的图像，不要任意取舍。要采取逆向思维进行分析
12、，然后再作结论。在观察中，应注意选择片内的“正常”组织、细胞、特染物质及免疫组化染色反应作“自身参照”。切片质量不佳或取材的代表性不全时，应深切、薄切或再取材。对复杂或疑难病例，如一次阅片难以形成判断，可稍放置并查阅资料后再次阅片。不要急于匆忙诊断。（4）形成诊断过程中应注意的问题a、必须坚持临床资料与病理资料的统一，要始终记住病理学检查是一种特殊形式的“会诊”，是一种临床和病理双方为明确诊断而进行的合作行为。病理医师应重视临床资料并作为形成诊断的重要依据，慎重作出病理诊断。对与临床资料不符的诊断应慎之又慎。对缺乏必需临床资料的病例，不要单方面作出诊断，应与临床取得联系，或调阅病历及影像学资料
13、，必要时，应亲自检查病人。总之要坚持临床标准与病理标准的“双标准”原则。b、必须坚持巨检与镜检的统一，病理标本的肉眼检查与正确取材是完成病理诊断的重要环节的继续，二者相辅相成。病理医师在阅片时应复阅肉眼所见记录或重看标本，结合肉眼形态及临床资料进行分析，作出确切诊断。c、必须坚持HE图像与辅助检查结果（特染、免疫组化、电镜、DNA检测等）的统一，HE图像是病理诊断最基本的依据。当HE图像不足以确定诊断时，须进一步作各种辅助检测，帮助确定诊断。必须指出，在应用辅助检测技术时，仍然需要密切结合HE图像与临床表现，一定要尽量做到三者统一；如不能统一时，应重新考虑原来的诊断是否正确，并作补充检查。d、
14、注意经验与新信息的结合，外科病理学是一门运用病理学知识和方法对病变进行观察，并根据其病变形态特点作出诊断的科学。因此，病理医师必须在全面、正确掌握病理学基础理论（前人经验的总结概括）和形态改变特点后才能正确作出病理诊断，而且其中最重要的是正确识别肉眼和镜下形态特点（自己的经验起着重要作用）。病理医师的诊断过程，实际上也是一种病理知识积累和不断丰富经验的过程。但单靠经验，不注意吸收新知识、新方法，显然是不够的，甚至很难作出正确诊断和分型。所以，在诊断过程中必须不断通过阅读文献（信息）来更新和积累自己的知识和经验，以利于提高诊断水平。e、学会逆向思维与倾听不同意见在病理诊断过程中，对一些较特殊或复
15、杂的病变常会提出一毓可能性，此时，应逐一加以比较、鉴别及排除，要注意不能仅考虑符合自己诊断的一面，也要考虑到和自己诊断不符合的一面，要进行逆向思维。只有不断否定、肯定、再否定、再肯定，反复推敲，才能避免诊断错误。此外，还应虚心倾听不同意见，认真分析不同意见与病变符合的一面，再复看切片并加以分析比较，得出最后断意见。3、病理报告的书写规范（1）病理学报告内容1 患者的一般资料应填写完备，包括病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和/或住院号；2 大体描述：首先指明标本属切取还是切除。切除标本应指明术式、器官、病变部位、数目、大小、切缘、送检或检出之淋巴结情况。3 镜检
16、：宜简，有确诊或鉴别诊断意义者才写，供临床医师分析，无特殊性者可略去。4 病理诊断：病变部位和疾病名称。恶性肿瘤应符合TNM分期要求，写明原发灶大小、组织学分型、分级及浸润深度与转移，切缘有无癌残留。未做病原学检查者，原则上不应写病原病理诊断，如有典型的HE表现和临床病史可写“符合”或“考虑”为某某病。一般情况下，也不宜写纯功能性诊断，要写规范的中文或国际通用的病理专业术语。做过特染或免疫组化染色者，应写出与诊断有关的结果。原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝穿刺标本无足够的汇管区等）影响正确的诊断，均需在报告中说明。5 其他需要报告或建议内
17、容：多用于活检中的复杂疑难或罕见病例，是对病理诊断的补充。内容包括指出诊断依据及重要的鉴别诊断，指出与判断预后有关的指标，提供治疗的参考意见，注明选用的参考文献。建议较常用来提示该例还应补做的检查，对交界性病变或潜在恶性病变患者的随访等。6 签名（初、复检医师亲笔签名）、报告日期。（2）病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质的，需重新审查。（3）病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。（4）严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。（5）病理诊断报告原则上在5个工作日内发出（85%）。4、病理学诊断的局限性：病理学诊断的重要
18、性是从所周知的，甚至被誉为“金标准”。正确的病理诊断对临床诊断的最后确立的确具有重要意义，并有助于临床制订治疗方案和判断预后；有计划的定期活检可以协助临床了解疾病发展的动态变化，判断疗效；科学的完整病理资料有助于新的疾病或类型的发现，推动医学的发展。但是，病理诊断也存在着局限性，而这种局限性常为临床和病理双方所忽视。病理学诊断的局限性可归纳如下：（1）只能对有形态学改变的疾病，尤其是有特征性和具有确定诊断性病变的疾病进行诊断。对于无形态学改变的功能或代谢变化不一致性的表现。（2）一次活检的病理学诊断只反映某一疾病发展中某一阶段的病理变化。多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示特
19、征性变化，如肠Crohn病只有在出现典型的裂隙样溃疡及肉芽肿性改变时，才能作出准确的病理诊断。“蕈样霉菌病前期的镜下改变是非诊断性的”。只有当其演进到肿块期，在真皮见到异型淋巴细胞和表皮内的pautrier脓肿时，病理诊断才有可能。此外，形态变化具有“滞后”性：如：心肌梗死，一般需经4h后才能看到核的变化，6h后肉眼才能辨认出梗死灶。如取材样本中病变处在非特征期，则可导致“漏诊”或“误诊”。这实质上是疾病发展中“流”与“截面”之间关系的反映。（3）只局部地反映送检样本的病变。如取材不当（如癌旁或非癌区或非病变区），也会造成“误诊”或“漏诊”。严格地说，应属“漏取”或“误取”。其本质是疾病发展中
20、局部与整体或空间的“面”与“点”之间关系的反映。（4）只反映诊断当时医学对某一疾病（类型）的认识深度与诊断标准，带有明显的时代（有时仅相隔几年至十几年）印迹。随着对疾病认识的深化和诊断标准的变化，原来诊断的可靠性与准确性将发生变化。事实上，一个新的疾病（或亚型）的出现，常常是对以前认识的修正、深化甚至是否定。WHO肿瘤组织学分型的每一次改版都是对上一版的补充、修正或局部否定。这种现象其本质是相对真理与绝对真理的关系。既不能循古判今，也不应以今非古。（5）它在相当程度上受病理医师的基本知识、阅片经验及逻辑思维的影响，带有主观性和经验性。这种影响在对一些交界性病变的判断时表现得最为突出。在这种情况
21、下，病变形态的不确定性（灰区）、诊断标准的人为性与武断性、观察者对图像识别和进行判断过程中的主观性，必然会导致一张切片经不同专家会诊得出不同的结论。一张切片经不同专家会诊出现几种诊断的事例亦屡见不鲜。这实质上是认识论中认识与客观事物间存在差距的表现。当然也反映观察者辨证思维的缺陷。（6）新技术、新方法尚不够普及，使一些本来可通过免疫组化、电镜检查、细胞遗传学和分子病理学技术等得到确诊的病例，因得不到新技术、新方法的帮助而无法确定诊断。病理学里有些疾病其形态有共同性或相似性（即“同形异病”），如圆形细胞肿瘤、梭形细胞肿瘤、多形细胞肿瘤等，它们实际上并不是同一个独立疾病单元（entity），但它们
22、在HE切片上却因“同形”而难以区别，只能靠上述技术手段才能进一步明确。如病理科设备简陋，其诊断的局限性必然更突出。这实质上是设备陈旧与先进认识差距的反映。上述局限性，可以通过主、客观的努力得到缩小，但要使它完全消失则是不客观的。临床与病理双方均应对此持高度警觉性。病理科诊断工作制度一、诊断前注意事项：1、病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成；2、满三年的住院医师才能单独签发常见病、多发病的病理报告；3、病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；4、阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。5、阅片时必须全面，不要遗漏病变。6、遇到疑难
23、病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。7、病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。8、建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率95%；9、特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名（1名以上高级职称人员参与）。仍有疑问的需要外出会诊；10、冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历；11、每月至少组织一次全科集体阅片，由科内
24、具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录；12、院外会诊由副主任医师职称以上人员签发；13、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效；14、病理报告送达临床科室时，由接收的医护人员在登记簿签收；15、病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；16、病理诊断时间应于5个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的原因；17、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以
25、补发；18、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书；19、病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。20、原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。病理科诊断具体流程病理诊断复查、报告签发制度1、 建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。2、 满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相
26、符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。3、冷冻切片诊断报告要求主治医师及其以上资职人员签发。4、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5、经三级复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8、病理报告送达临床科室时，由接收的医护人员在登记簿签收。9、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以补发。病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度上级医师会诊制度1、 病理诊断报告是经
27、病理科各级人员共同努力做出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真。2、 低年资医师阅片后，要经高年资医师复片，诊断一致者由低年资医师和高年资医师共同签字后发出报告，诊断不一致者请上级医师会诊。3、 上级医师复片后签署全名，仍不能确定诊断的，属疑难病例，执行疑难病理切片会诊制度。4、 疑难病例首先由初验医生提出，并交科室主任，由科主任复核后组织人员进行讨论。5、 进行讨论前，初验医生应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯片。6、 上级医师会诊和疑难病例科内会诊均有记录。7、 对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊。疑难病理切片会诊制度1、 诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。2、 若全科讨论意见不同，科室可请专家会诊。3、 由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。4、 接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。5、 加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在院际会诊知情同意书中予以说明，并向患方予以适当解释。6、
