1、项目经理*验收批名称、部位K0+071K0+161段分包单位/分包项目经理施工班组长GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；2地基承载力应满足设计要求；3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；一般4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查点偏差值或实测值检查情况槽底高程土方20合格率 %石方+20，-200槽底中线每侧宽度不小于规定沟槽边坡不陡于规定平均合格率 %评定结果主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程
2、师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日基槽验收记录施检-F 01单位工程名称道路工程开挖时间2012年6月22日 完成时间2012年6月23日 分项工程名称* K0+071K0+161段雨水主管基槽开挖验槽时间项次检验情况土壤类别基底是否为老土地基土均匀、密实程度断面尺寸5基底高程检验结论：基槽开挖断面尺寸符合设计图纸要求，地基承载力满足设计要求。附图说明：详见附件：* K0+071K0+161段雨水主管基槽开挖平面图及断面图参加单位建设单位：签字: 年 月 日设计单位：工程技术负责人： 质检员： 记录人：隐蔽工程验收记录萨热克铜矿尾矿库工程库内排洪设施（排洪涵管） 隐检项目管沟基槽开挖
3、验收日期验收部位隐检内容：1、 检查基础基底开挖地质情况；2、 检查分段基长、基宽和开挖深度。检查意见：检查结论： 同意隐蔽 不同意，修改后进行复查复查结论：签字栏中铁十一局集团第三工程有限公司专业技术负责人项目专业质检员专业工长（施工员）混凝土浇筑申报表工程名称：萨热克铜矿尾矿库工程库内排洪设施（排洪涵管）致: 新疆昆仑工程监理有限公司 （监理单位） 我方已完成 库内排洪设施（排洪涵管） 混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于 年 月 日 号混凝土 立方米，请审查批准。浇筑准备工作自查结果名 称结果钢材检验合格水泥检验外加剂检验砂、石、水材料检验砼配合比测量放线检验隐蔽记录（含预埋、预
4、留）模板检验钢筋绑扎（焊接）检验商品砼检查砼浇筑方案使用设备完好完好 承包单位（章）中铁十一局集团第三工程有限公司项 目 经 理： 日 期：审批意见：查验结论： （章） 混 凝 土 浇 筑 记 录*道路工程 施工单位：*建筑有限责任公司 浇筑部位* K0+071K0+161段雨水主管管道基础天气情况气温设计坍落度（cm）设计强度等级C15混 凝 土 来 源商混供应商合同号供料强度等级设计配合比试验单编号自 拌混 凝 土 配 合 比材料名称规格产地每立方用量（kg）材料含水量（kg）实际每盘用量（kg）水 泥砂石水外掺剂混凝土浇筑量（m3）开始时间 （h：min）完成时间 （ h：振捣方式实测坍
5、落度（cm）浇筑过程中出现的问题及处理情况试块留置试块种类数量（组）编 号强 度无见证标养抗压抗折抗渗有见证标养抗压抗折 抗渗同条件养护取样人签名见证人签名技术负责人： 施工员： 日期： 管道基础 报验申请表我单位已完成了 * K0+071K0+161段雨水主管管道基础 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。管道基础工程检验批质量验收记录分部工程名称* 雨水主管管道基础管道主体结构施工单位检查评定记录主控项目原状地基的承载力符合设计要求混凝土基础的强度符合设计要求一般项目原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙；混凝土基础外光内实，无严重缺陷管道基础
6、的允许偏差允许偏差（mm）混凝土基 础、管座平基中线每侧宽度+10，0高程0，-15厚度不小于设计要求肩宽+10，-5肩高专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日隐蔽工程检查记录表 编号：隐蔽日期 年 月 日现我方已完成 * K0+071K0+161段600平口钢筋砼雨水主管 （部位）的C15砼垫层、管座浇筑 工程，经我方检验，符合设计、规范要求特申请进行隐蔽验收。依据： 施工图纸（施工图纸编号 06MS201-1 ）。 设计变更/洽商（编号 ）和有关规范.规程。材质： 主要材料 砂、碎石、水泥 规格/型号 C15 C15砼垫层、C15砼管座特殊工艺：申报单位：审核意见:同意
7、隐蔽 修改后自行隐蔽 不同意,修改后重新报验质量问题：参加人员签字监理单位技术负责人质检员施工员本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。管道接口连接 报验申请表我单位已完成了 * K0+071K0+161段雨水主管管道接口连接 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。管道接口连接工程检验批质量验收记录* 雨水主管管道接口连接管及管件、橡胶圈的产品质量应符合本规范第5.6.1、5.6.2、5.6.5、5.7.1条的规定柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格刚性接口的强度符合设计要求
8、，不得有开裂、空鼓、脱落现象般项柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合本规范第5.6.9、5.7.2条的相关规定刚性接口的宽度、厚度符合设计要求；其相邻管接口错口允许偏差Di小于700mm时应在施工中自检Di大于700mm，小于或等于1000mm时应不大于3mmDi大于1000mm时应不大于5mm6管道沿曲线安装时，接口转角应符合本规范第5.6.9、5.7.5条的相关规定7管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整管道铺设 报验申请表我单位已完成了 * K0+071K0+161段雨水主管管道铺设 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。管道铺设工程检验
9、批质量验收记录雨水主管管道铺设管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡；刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况；管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直；管道内应光洁平整、无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象；管道与井室洞口之间无渗漏水；管道内外防腐层完整，无破损现象；管道基铺设的允许偏差水平轴线无压管道15压力管道30管底高程Di100010现我方已完成 * K0+071K0+161段600平口钢筋砼雨水主管铺设 工程，经我方检验，符合设计、规范要求特申请进行隐蔽验收。 主要材料 混凝土、平口钢筋砼管 规格/型号 C15砼、600mm平口钢筋砼管 600mm平口钢筋砼管雨水
10、平口钢筋砼排水管接口形式采用钢丝网水泥砂浆抹带接口简图或说明附件：* K0+071K0+161段雨水主管基础 土方回填 报验申请表我单位已完成了 * 雨水主管K0+071K0+161 段基槽土方回填工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 *建筑有限责任公司 *建设监理有限责任公司 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录 * 雨水主管沟槽回填 回填材料符合设计要求； 沟槽不得带水回填，回填应密实；回填土压实度应符合设计及或规范要求；一般项目 刚性管道沟槽回填土压实度最低压实度（%）轻型击实标准沟槽在路基范围外胸腔部分管侧90管顶以上50087其余部分90或设计要求农田或绿地范围表层500范围内不宜压实，预留沉降量，表面平整
