1、卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟排卵黄体形成白体排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期（月经周期多长），黄体期不变。雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞孕激素来源:颗粒黄体细胞雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质3、子宫内膜的周期性变化：增生期（5-14天） 排卵后，分泌期（15-28天）月经期（1-4天）4、性周期调节： 月经前半期（排卵前）：促FSHFSH卵泡雌激素内膜增生月经后半期（排卵后）：促LHLH黄体形成孕激素，雌激素内膜分泌5、雌激素、孕激素区别雌激素孕激素乳房腺管增生腺泡增生子宫收缩（敏感性）松驰子宫内膜增生分泌宫颈粘液变稀变稠阴道上皮增生pH脱落pH其它、性征发育，钠水储留致热作用
2、垂体正、负反馈负反馈第四章 妊娠生理1、【精子获能】（capacitation）：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。2、【顶体反应】（acrosome reaction）：受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。3、【透明带反应】（zona reaction）：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表
3、面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。4、【受精卵着床】（implantation）：受精后第67日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（adhesion）和穿透（penetration）3个过程。5、受精卵着床的必备条件：（X4）透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内有足够数量的孕酮。6、子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。7、胎儿附属物：
4、胎盘、胎膜、羊水、脐带8、胎盘组成：羊膜（胎儿部分）、叶状绒毛膜（胎儿部分）、底蜕膜（母体部分）9、胎膜组成：绒毛膜和羊膜10、羊水呈中性或弱碱性（阴道是酸性），pH约为7.2011、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。12、血管合体膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。13、胎盘的功能代谢功能：气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物；防御功能：滤过细菌；抗体；病毒，药物可通过。梅毒、结核秆菌局部病灶破坏血管入血内分泌功能：胎盘能够
5、合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有:人绒毛膜促性腺激素hCG、胎盘生乳素PRL、妊娠特异性1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还有细胞因子、生长因子等免疫功能：胎儿及胎盘组织免疫学特征-免疫保护作用：早期胚胎无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。保持胚胎不被母体排斥，否则流产。第五章 妊娠诊断1、早孕的诊断：1）症状与体征停经：生育期年龄，月经规则，出现停经，超过10天，8周以上
6、更确切。除外老年妇女、未婚、无性生活者。早孕反应：6-12周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。尿频；乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节妇科检查：宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色；宫颈峡部极软（hegar sign）；子宫增大2）辅助检查 妊娠试验：检测绒毛膜促性腺激素（HCG）超声检查：B超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。黄体酮试验（阴道出血阳性=未孕，不出血阴性=则怀孕）基础体温测定宫颈粘液检查2、胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。（正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前）3、胎产式（fetal
7、 lie）：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。 三种：纵产式、横产式、斜产式4、胎先露（fetal presentation）：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。肩先露5、胎方位 （Fetal position）：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：枕先露枕骨粗隆（O）；面先露颏骨（M）；臀先露骶骨（S）（不是臀部和软组织）；肩先露肩胛骨（Sc）（不是肩）6、具体胎位：枕先露6种，枕左（右）前位，占95%，属正常胎位；其它胎位，属异常胎位。臀先露6种，占2-4%，均属异常。面先露占0.5%，
8、异常胎位。 肩先露占0.5%，异常胎位。第六章 异常妊娠一、自然流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。妊娠12周前流产为早期流产，之后为晚期流产。多为早期流产，其中5060与胚胎染色体异常有关。1.病因：胚胎因素：染色体异常母体因素：全身性疾病；生殖器官异常；内分泌异常；强烈应激与不良习惯；免疫功能异常。父亲因素：精子染色体异常环境因素：过多接触放射物和化学物质二、异位妊娠受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。95为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。1.输卵管妊娠的病因：输卵管炎（最常见）；输卵管妊娠史或手术史；输卵管发育不良或功能异
9、常；辅助生殖技术；避孕失败；其他如子宫肌瘤等。2.病理变化及转归：流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫的变化（子宫可以稍增大变软；子宫内膜出现蜕膜反应；排出三角形蜕膜管型；无绒毛，Arias-Stella（A-S）反应）3.输卵管妊娠的临床表现1）症状：典型症状为停经后腹痛与阴道，还有流血晕厥、休克，腹部包块。2）体征：一般情况：贫血貌；生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常腹部检查 ：压痛、反跳痛、轻微肌紧张，移动性浊音（+），下腹部可触及包块后穹窿饱满，触痛；患侧输卵管增粗宫颈举痛、摇摆痛；子宫漂浮感。阴道内常有少量的血液，来自于宫腔。6、输卵管妊娠的辅助检查：血
10、HCG测定；B超：宫内不见胎囊，内膜增厚宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动直肠子宫陷凹处有积液阴道后穹隆穿刺：若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血；若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结；因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在腹腔镜：金标准。适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。子宫内膜病理检查：有绒毛则为宫内孕；仅见蜕膜未见绒毛，则有助于诊断异位妊娠7、输卵管妊娠的鉴别诊断：阑尾炎：无停经，无阴道流血，无休克，后穹窿穿刺无血，有转移性右下腹痛，体温（提示坏死性穿孔、腹膜炎、门脉感染），血象直肠
11、右侧高位压痛。急性输卵管炎：无停经史，持续腹痛，血象高，举宫颈时两侧下腹疼痛，后穹窿穿刺：脓性分泌物。流产：停经史，流血，宫口开。黄体破裂：无停经史，月经中期后期，无举痛，HCG（）；卵巢囊肿蒂扭转：突然体位改变出现腹痛，无停经，无出血，无休克，体温、血象，妇检。痛性包块，B超包块，HCG（）。8、输卵管妊娠的治疗：期待疗法药物治疗：全身常用的药物有氨甲喋呤（MTX）、米非司酮、5-氟脲嘧啶手术治疗：保守手术、根治手术（输卵管切除）、腹腔镜手术第七章 妊娠特有疾病1、妊娠期高血压疾病：发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为特征的妊娠期特有的并发症。2、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，
12、各系统各脏器灌流减少。3、妊娠期高血压疾病分类：妊娠期高血压、子痫前期（轻度重度）、子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压4、妊娠期高血压疾病诊断妊娠期高血压：Bp140/90mmHg；尿蛋白（）；既往无高血压子痫前期轻度：尿蛋白（+）；子痫前期重度：Bp160/110mmHg；尿蛋白（+）；持续性头痛或视觉障碍等子痫：子痫前期表现；抽搐5、子痫（eclampsia）：符合子痫前期条件的患者发生非神经性疾病（癫痫）引起抽搐6、子痫抽搐的特点：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，持续约1-
13、1.5分钟，无呼吸。神智异常，昏迷，损伤。7、处理1）妊娠期高血压休息：取左侧卧位。镇静：一般不需用药，必要时可给予安定。密切监护母儿状态间断吸氧饮食：充足蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。2）子痫前期取左侧卧位地西泮在抽搐时不用。冬眠药物：哌替啶+异丙嗪；哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪解痉：硫酸镁a.用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐 b.用药方案：静脉给药结合肌内给药 c.硫酸镁的毒性反应： 首先表现为膝反射消失，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。d.使用硫酸镁的注意事项：膝反射必须存在:
14、呼吸每分钟不少于16次:尿量每小时不少于25ml，600ml/24h；治疗时须备钙剂作为解毒剂（10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射）。降压药物：160/100mmHg应该降压。理想血压：收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。扩容治疗：一般不主张应用，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。常用呋噻米、甘露醇等。适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后适时终止妊娠是极为重要的关键措施。3）子痫的处理：控制抽搐：药物首选硫酸镁控制血压：血压过高时给予降压药纠正缺氧和酸中
15、毒终止妊娠：抽搐控制后2小时护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。8、HELLP综合征：妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。9、妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）：妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增加。10、特点：临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征；主要危害胎儿；明显
16、地域和种族差异11、对母儿的影响孕妇：Vit K 的吸收减少，致凝血功能障碍，致产后出血；糖脂代谢紊乱胎儿：不可预测的突然胎死宫内 12、临床表现及诊断临床症状：皮肤瘙痒及黄疸血清胆酸和甘胆酸（CG）升高（最主要的特异性实验室证据，早期诊断的最敏感方法）肝功能: ALT 、 AST（轻至中度升高）病理检查13、治疗：一般处理：吸氧、左侧卧位腺苷蛋氨酸（首选） ；熊去氧胆酸：适时终止妊娠十二、子痫诊断与治疗1、病史：有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。2、主要临床表现：1）高血压；2）蛋白尿；3）水肿；4）自觉症状；5）抽搐与昏迷3、辅助检查：1）血液检查；2）肝
17、肾功能测定；3）尿液检查；4）眼底检查；5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。1、妊娠期高血压：（1） 休息：（2） 镇静（3） 密切监护母儿状态（4） 间断吸氧（5） 饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。2、子痫前期：应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则:1）休息；2）镇静 ：安定、冬眠药物；3）解痉 ：硫酸镁；4）降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油；5）合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆；6）必要时利尿 ：速尿，甘露醇；7）密切监测母胎状态；8）适时终止妊娠 ：引产，剖宫产第十一章 胎盘与胎膜异常一、前置胎盘
18、正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。1.病因子宫内膜病变或损伤胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓2.分类完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。边缘性前置胎盘： 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。3.典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。4.超声检查是主要诊断依据。5.对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。6.处理:
19、抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。期待疗法：适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。必要时给予地西泮等镇静剂。紧急转运：凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。二、胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。孕妇血管病变宫腔内压力骤减机械性因素其他高危因素：高龄孕妇、吸烟等2.病理及病理生理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。3.临床表现及分类 度：以外出
20、血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。4.诊断根据病史、临床表现结合超
21、声检查。5. 并发症：胎儿宫内死亡；弥漫性血管内凝血；产后出血；急性肾衰竭；羊水栓塞6.治疗：纠正休克：建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。及时终止妊娠：阴道分娩：度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。剖宫产：适用于：度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。并发症的处理三、胎膜早破 临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。生殖道感染；羊膜腔压力增高；胎膜受力不均；营养因素；其他如羊膜穿刺不当
22、等。2.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。3.窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。4.治疗：妊娠24周的孕妇应终止妊娠；妊娠2835周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠36周，终止妊娠。第十三章 产前检查与孕期保健1、围生期（perinatal period）：指产前、产时、产后的一段时间。分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周（胎儿体重1000g；或身长35厘米）产后1周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。2、产前检查的时间从确诊早孕起行首次产前检查，首
23、次产前检查无异常者：共9次。妊娠20-36周：每4周检查一次；妊娠36周起：每周检查1次；高危孕妇者酌情增加次数。3、预产期计算：末次月经开始之日，月份+9或-3，天数+7（旧历+15），年份酌情+1或不变4、骨盆测量骨盆外测量（多用）髂棘间径：（23-26cm）/髂嵴间径；（25-28cm）/骶耻外径（18-20cm）骨盆入口平面前后径（真结合径）11cm；横径13cm；斜径：12.75cm中骨盆平面前后径10cm；横径（坐骨棘间径）11.5cm骨盆出口平面横径（坐骨结节间径）9cm；前矢状径6cm；后矢状径8.5cm骨盆倾斜度骨盆入口平面与地平面角度：60耻骨弓角度（90度，80算异常）骨
24、盆内测量（准确，阴道检查，少用）5、胎心：胎背传导最清楚。正常为120-160次/分6、胎动计数：30次/12小时正常；6次）加速（胎儿良好的表现）；（说白了就是变异振幅+变异频率）减速：随宫缩出现的短暂胎心率减慢早期减速（宫缩胎头受压）；变异减速（脐带受压）；晚期减速（宫内缺氧，胎盘功能差）；8、无应激实验（NST，non stress test） ：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。阳性：有胎心改变，反应好，正常。9、缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：诱发宫缩时进行胎心率变化监测，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。（看有无
25、变异减速、晚期减速，有则是阳性）阴性：安全，一周复查；阳性，无胎心改变，反应差，提示胎盘功能减退，异常。10、胎盘功能检查 （1）孕妇尿雌三醇测定：15mg/24h正常，1015境界，42周 急产3h正常24h滞产2、分娩四要素：产力：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力产道：骨产道、软产道大小、胎位、畸形精神心理因素3、子宫收缩力特点:节律性（临产的标志）、对称性（）、极性、缩复作用缩复（retraction）：宫缩时子宫体部肌纤维缩短，间歇期肌纤维虽然松弛变长变窄，但不能恢复到原来的长度，经反复收缩，肌纤维越来越段，此现象叫4、骨产道骨盆入口平面（横椭圆形）前后径（真结合径）11 cm ；横径 13cm ；斜径 12.75cm中骨盆平面 （纵椭圆形）前后径11.5 cm
