1、负责查处定点医疗机构的各种违反医疗保险规定的行为。第四条市医保中心协助市劳动和社会保障局负责对定点医疗机构进行日常监督、检查工作，并负责与定点医疗机构签订医疗保险服务质量协议，对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导和监督。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，并报韶关市劳动和社会保障局备案。第五条 各县（市、区）劳动和社会保障局会同市社会保险基金管理中心驻当地办事处负责本辖区的定点医疗机构的管理。第六条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保
2、人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；建立公平竞争机制，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。定点医疗机构愿意执行医疗保险有关政策，并全员参加社会保险。第二章定点医疗机构认定第七条 定点医疗机构资质依法取得卫生行政主管部门颁发、并按有关规定通过校验的医疗机构执业许可证（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻韶医疗机构，可向市劳动和社会保障局申请定点医疗机构资格:（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院； （二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、
3、街道卫生院、妇幼保健院（所）；（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；（四）学校、厂矿的卫生所或医务室；（五）专科疾病防治院（所、站）；（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。多家营利性医疗机构为同一法定代表人或同一设置人的，每批次申请定点资格的医疗机构数量仅限1家。提供异地就医的外地医疗机构，必须是在当地医疗保险定点的一级及以上医疗机构。第八条 定点医疗机构的条件:（一） 基本条件：1、符合区域医疗机构设置规划；2、符合医疗机构评审标准；3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全完
4、善的医疗服务管理制度；4、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，自觉接受市劳动保障局的检查和监督；6、医疗机构配备了基本医疗保险所要求的信息系统。（二） 定点住院部的申请条件：1、综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院住院床位数需达到50张以上； 2、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）住院床位数需达到25张以上。（三）定点门诊部的申请条件：综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部需达到执业医师五名以上，其中有两名主
5、治医师以上职称，护士五名以上，符合执业资格的药剂人员两名以上、检验人员一名以上，营业面积200以上，甲类基本医疗保险药品品种不得少于200种。社区卫生服务机构、中医诊所、卫生所、医务室需达到执业医师两名以上其中主治医师以上职称一名、护士三名以上，营业面积100以上，甲类基本医疗保险药品品种不得少于100种。 特殊情况根据实际需要，条件可适当放宽。第九条 申请定点医疗机构需提供的材料符合本办法第七、八条规定的医疗机构，可以向韶关市劳动和社会保障局主管部门提出定点资格的书面申请，并提供以下材料： （一）填写韶关市医疗保险定点医疗机构资格申请表。（二）执业许可证正、副本；诊疗科目核定表；组织机构代码
6、证副本；法定代表人公民身份证，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证和中国人民解放军事业单位有偿收费许可证。（三）大型医疗仪器设备清单。（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等。（五）开展住院医疗服务的医疗机构，还需提供医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政主管部门出具的“相当等级”证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。未提供以上材料的，按一级医疗机构处
7、理。（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。（七）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上。（八）医疗机构参加社会保险的证明材料。（九）由韶关市劳动和社会保障局主管部门规定的其他材料。第十条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理：（一）申报登记：于每年1至3月份，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，可向韶关市劳动和社会保障局主管部门提出申请，并按规定递交有关资料。（二）申报受理及资料审查：市劳动和社会保障局主管部门对医疗机构的申报资料进行审查，在15个工作日内作出受理或不受理决定，并经原申报途径告知医疗机构
8、。（三）现场考查：在受理期限截止日期后15个工作日内，由市劳动保障局主管部门、市医保中心、劳动保障局信息中心联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。（四）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在资料审查和现场考查的基础上，结合其近1年来的经营情况，对医疗机构进行综合评审，并由各部门负责人签名确认集体评审结果。（五）领导审批：在完成集体评审后7个工作日内，由市劳动保障局主管部门将集体评审结果报主管领导审批，确认纳入预选定点医疗机构的对象，并印发关于确定新增预选定点医疗机构的通知（以下简称预选通知）。（六）培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议在市劳动和社
9、会保障局主管部门印发预选通知后40个工作日内，由市医保中心和劳动保障信息中心及预选定点医疗机构共同完成相关人员培训、考核，医疗保险信息系统接入和协商签订医疗服务协议等工作。由于医疗机构方面的原因，导致在规定时限内未完成以上工作的，其本批次预选定点医疗机构资格即自动取消。（七）确定资格：待上述工作完成并经考核合格后，市劳动和保障局主管部门最后确定定点医疗机构资格，发给定点医疗机构资格证书和标牌，并向社会公布。第三章定点医疗机构管理第十一条对定点医疗机构的管理按照“谁认定、谁管理”的原则，实行分级管理。第十二条定点医疗机构应遵守以下规定：（一）执行医疗保险的政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部
10、管理制度和机构，指定一名领导负责，并配备专（兼）职管理人员，做好医疗保险管理工作。配置符合要求的计算机信息管理系统。（二）为医保中心提供参保人员诊疗情况查询服务，提供医疗费用审核所需的诊治资料和费用清单。每年年终提供上年度医疗保险工作报告和参保人员费用报表。（三）定点医疗机构与医保中心签定的协议，为参保人提供符合医保政策、协议要求的医疗服务。同时，医疗机构及其从业人员在提供医疗服务时，必须对就医的参保人身份进行核实。（四）定点医疗机构应当严格执行医保规定的用药目录和诊疗项目范围。严格执行物价政策，不得分解收费、乱收费。（五）定点医疗机构应当严格执行首院、首科、首诊负责制，不得推诿、拒收参保病人
11、；严格掌握出、入院指征；不得安排参保病人分解住院、挂床住院。（六）定点医疗机构应当按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人选择处方外配的要求公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部。（七）定点医疗机构应当专辟医疗保险宣传栏，对医疗保险政策进行宣传，公示医保收费项目及价格、报销范围及补偿比例。（八）定点医疗机构住院病人每天发生的诊疗费用实行一日一清单制，并当天告知病人。自费药品，超范围的诊疗项目必须征得患者
12、本人或其家属同意并签名。（九）定点医疗机构应当加强内部管理，强化服务意识，改善服务条件，优化服务流程，应当合理检查，合理用药，不得以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用。为参保群众提供质优、价廉、便捷的医疗保健服务。（十） 定点医疗机构应当如实为参保人员提供住院证明、出院小结、收费票据和医药费用清单。定点医疗机构是公立医疗机构的，使用省财政部门统一印制的医疗收费票据；定点医疗机构是部队医疗机构的，使用部队印制的医疗机构收费票据；定点医疗机构是民营医疗机构的，使用税务部门统一印制的医疗收费票据。第四章违规处理第十三条违反本办法有关规定，由劳动和社会保障局行政主管部门视
13、具体情况做出书面告诫、通报批评或按与定点医疗机构签订的医疗保险服务质量协议处理。第十四条 定点医疗机构或工作人员弄虚作假，开具假证明、假处方、假病历、假票据等假凭证，按骗保处理，情节恶劣的取消定点医疗机构资格。第十五条定点医疗机构所有违规行为产生的医疗费用，医保中心不予支付，已经获取的违规收入予以追回。第五章附则第十六条与本办法配套的医疗机构服务质量考核方案，由市劳动保障行政主管部门另行制定，医疗质量服务协议书由市医保中心负责制定。第十七条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理参照本办法执行。第十八条本办法自2009年8月1日起施行，原韶关市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（韶社保字200033号）同时废止。韶关市劳动和社会保障局办公室 2009年7月31日印发
