1、此法可减少断端缝接后的张力,用于早期功能练习 操作复杂,目前很少用。8字缝合法 采用30无创线,距肌腱断端5毫米处进针,呈8字缝合肌腱断端。（图5） 操作简便,对肌腱创伤小。抗张力较小,不能适用于肌腱早期功能练习。斜行缝合法（BECKER法） 将肌腱断端修剪成斜面,采用50无创线间断缝合。（图6） 抗张力大,适用于肌腱早期功能练习。影响肌腱的长度,未被推广。埋入式缝合法 应用单针圈形无创线,从距肌腱断端1厘米处进针,断端出针。将线牵出后,留下圈形线尾,用另一针线将其8字缝合固定。再将圈形针线穿入另一肌腱断端,距肌腱断端1厘米处出针,将线剪断,用以在局部作8字缝合,将断腱拉合,将圈形缝线结扎在8
2、字缝合上。圈形缝线的两端均在腱外膜下,70无创线肌腱外膜间断缝合数针。（图7） 吻合口较牢固。操作复杂,使用特殊缝线,临床上不经常使用。TSUGE法（单套圈法、双套圈法） 应用30或50圈形无创缝合线,距肌腱断端1厘米处横行穿针,出针后再套入圈内,拉紧后锁住少量肌腱纤维,再将针纵向从肌腱偏掌侧穿入并从断端穿出。然后再穿入对侧肌腱断端,距肌腱断端1厘米处穿出,拉紧对合好断端后,将线一边剪断,打结固定。粗肌腱可用双圈形缝合线缝合。（图8） 缝合处抗张力较强。应用30或50圈形无创缝合线。此法常用于屈肌腱缝合后早期功能练习。2. 肌腱端侧缝合 鱼嘴型缝合（PULVERTAFT法） 直径粗细不等的肌腱
3、缝合 先将粗肌腱用刀片做切口,把细肌腱穿入裂隙并缝合,再于粗肌腱稍远端处与第一个切口呈90度做切口,再将细肌腱再次穿入裂隙并缝合,如此穿缝34次,最终将细肌腱断端埋入粗肌腱内。粗肌腱断端修剪成鱼嘴壮,包绕细肌腱,使细肌腱位于粗肌腱中央。（图9） 一条与多条肌腱端侧缝合法 一条肌腱移位带动多条肌腱时采用 用刀片在多条肌腱适应部位纵向戳成裂隙,将要移位的肌腱劈开后穿过多条肌腱的裂隙并缝合。用同样方法穿插两次缝合。最后将移位肌腱断端部分切除,用多条肌腱包埋之。（图10） 单条肌腱端侧缝合法 适用于肌腱移植 在被移植的肌腱上用刀戳一个小孔,用血管钳将移植肌腱断端从孔内拉出并缝合;再于稍远侧用刀片戳一个
4、孔,方向与前一孔垂直,将移植肌腱断端从孔内拉出并缝合,剪去多余部分,将移植肌腱埋入被移植肌腱内。最后在被移植肌腱近端戳一个孔,将被移植肌腱断端穿入移植肌腱内并缝合。（图11） 3.骨肌腱缝合法 适用于肌腱止点重建。用骨刀在固定肌腱处掀起骨皮质,或用骨钻钻孔以接纳肌腱;用细钢丝在肌腱端做8字缝合, 然后将钢丝分别从骨创面两侧或骨孔中穿出,拉紧钢丝使肌腱端嵌入骨创面或骨孔中。穿出的钢丝在指背侧用纽扣后纱布卷固定。第四节肌腱移位术 1.肌腱断裂或肌腱缺损,不能采用肌腱缝合或肌腱移植者。如拇长伸肌腱断裂或肌腱 缺损,用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。2.肌腹缺损或肌腹无收缩功能时,利用其他正常动力肌腱
5、代替其功能者。如Volkmann 缺血性肌挛缩,指浅屈肌移位代替指深屈肌功能。3.神经损伤后无法一期进行神经修复或神经修复效果不佳,需进行晚期功能重建者。如正中神经损伤后用尺侧腕屈肌腱移位重建拇对掌功能。具体肌腱移位术的方法见各章节,此节仅叙述总原则。首先选择可以替代原有功能的最佳动力。应选择肌力好,作用协同、滑动范围相近的肌肉作动力。选择移位肌腱通过的最佳途经。肌腱通路要有利于肌腱滑动,使其充分发挥作用。选择最佳的肌腱止点。应尽可能与原止点一致,使移位肌腱充分最佳效果。注意事项 1.移位肌腱或肌肉应选择肌力好,作用协同、滑动范围相近的肌肉作动力。应选择肌 力4级以上者为动力。肌腱移位后不能影
6、响原关节活动的动力需求。2.移位肌腱或肌肉的走行方向是影响手术效果的重要环节。一般要与原肌腱走行一 致,走向应取直线,不能穿越骨间膜及弯曲成角。如果必须成角,则须重建滑车。走行通道内不能有阻碍肌腱滑动的因素存在,皮肤覆盖和软组织床条件要好,关节被动活动应正常。3.移位肌腱的止点应尽可能与原止点一致,尽可能加大关节活动的力矩,以实现最佳 效果。4.移位肌腱张力的调整十分重要。应根据具体情况调节移位肌腱的张力。如移位肌腱 的滑动范围较小,重建屈指功能时移位肌腱的张力应加大,这样才能发挥屈指作用。5.术后制动方式、时间及术后功能练习方式十分关键。应具体问题具体分析,如斜方 肌移位重建肩外展功能,术后
7、最大肩外展位制动810周,然后在外展架上逐渐减小外展架外展角度,进行肩外展练习。第五节屈肌腱滑车重建术 指屈腱鞘缺损,尤其是重要滑车如A1、A2和A4同时缺损,手指屈曲时造成肌腱的弓弦效应,需要重建滑车。（1）指浅屈肌腱重建滑车法 将远断端指浅屈肌腱一束保留一定长度,切断近端,与对侧A2滑车残留缘缝合。重建A2滑车。（图） （2）利用残存鞘管壁,游离肌腱移植重建滑车法 在残存的A2、A4鞘管壁上做相应的几个小孔,取掌长肌腱,将其纵行劈开,取其一半交叉穿过残存鞘管壁的小孔,调整松紧后缝合固定。术后制动4周,开始主动屈伸练习。（3）游离肌腱移植环绕指骨重建滑车法 当鞘管无残壁可利用时或无指浅屈肌腱
8、可利用时采用此法。取掌长肌腱,将其纵行劈开,取其一半,用滑车钳夹住肌腱一端,在指伸肌腱的深面（在近节指骨水平重建A2时）或浅面（在中节指骨水平重建A4时）环绕指骨,再环绕指屈肌腱,调整张力后缝合固定。术后制动34周,开始主动屈伸练习。1.严格掌握适应证,避免造成重建滑车与屈肌腱相互粘连,影响肌腱滑动。2.重建滑车的手指局部皮肤、骨关节条件要好。3.重建滑车应首选A2和A4滑车,一般只能重建一个滑车。4.重建滑车的松紧度很重要。既不能过紧,影响肌腱滑动;又不能过松,起不到滑车 作用。5.重建滑车后不可能早期活动,不免造成新的屈肌腱粘连。术前应向患者交代清楚 6.肌腱与滑车同时缺损,一期可同时进行
9、肌腱移植和滑车重建。第六节肌腱切断术 1.肌腹瘢痕化而无滑动功能,影响关节活动者。如内在肌挛缩,行内在肌切断术 2.指屈深、浅肌腱之间粘连,影响指深肌腱屈曲功能时,应行指浅屈肌腱切断术。3.中、环、小指其中1-2指截除时,应切断该指的指屈肌腱。肌腱切断之前应仔细辩认,避免错切正常肌腱。第七节肌腱延长术 肌腹有收缩功能,而肌腱存在轻度挛缩,可行肌腱延长术。肌腱断裂缺损较少,可行肌腱延长术。尤其是拇长屈肌腱损伤,更适合行肌腱延长术。沿肌腱纵轴Z形切开肌腱,将肌腱纵形分成两束,分别向两端牵拉肌腱,使肌腱纵向加长,调整到适当位置后,将两腱束合二为一缝合。1.肌腱延长的部位应选择在腱腹交界处,以减少肌腱
10、粘连。2.沿肌腱纵轴Z形切开肌腱时应尽可能保证两腱束宽度平均,减少肌腱断裂。第八节指伸肌腱腱帽滑脱修复缝合术 指伸肌腱腱帽反复滑脱,造成局部肿痛及关节活动不协调,影响功能者。（1）腱帽重叠缝合术 指伸肌腱腱帽尺侧挛缩而桡侧松驰者。将挛缩的尺侧腱帽纵形切开松解,将松弛的桡侧腱帽重叠缝合。（2）指伸肌腱腱帽滑脱修复术 腱帽桡侧组织已撕破或菲薄,局部组织不能利用者。WHEELDON法 采用掌指关节背侧弧形切口,暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱,切取滑脱肌腱尺侧的联合腱或从脱位的伸肌腱帽尺侧掀起一横行的筋膜瓣,利用滑脱肌腱尺侧的联合腱翻转到桡侧,与伤侧腱帽及掌指关节关节囊缝合,以控制伸腱向尺侧滑脱。
11、关闭伤口,术后掌指关节伸直位制动4周。缝合时注意检查缝合张力,以免影响掌指关节主动屈伸。（3）CARROLL法 采用掌指关节背侧弧形切口,暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱,将腱帽近端伸肌腱桡侧半从近端切断,分离出掌指关节腱帽桡侧的侧副韧带,将伸肌腱片向远端返折,从侧副韧带的深面穿过,再拉回到尺侧,与尺侧腱帽及掌指关节关节囊缝合。也可将腱条穿经掌浅横韧带掌侧,再缝回原肌腱,起伸肌腱桡侧悬吊作用。（图）术后掌指关节伸直位制动4周。（4）McCoy法 采用掌指关节背侧弧形切口,暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱,将腱帽远端伸肌腱桡侧半从远端切断,将伸肌腱桡侧的蚓状肌腱游离,伸肌腱片从蚓状肌腱的深面
12、穿过,将滑脱的指伸肌腱拉回到原位,再环绕蚓状肌后自身缝合固定。术后掌指关节伸直位制动4周。第九节桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作,经多次局部封闭及其他保守治疗无效,症状严重者。采用局部浸润麻醉,使用止血带。在桡骨茎突处作2厘米横行切口或纵弧形切口,切开皮肤及皮下组织,保护桡神经浅支;暴露拇长展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘,在鞘管的尺侧缘纵形切开鞘管,使纤维骨性管沟完全敞开;清除其中的纤维间隔、粘连带或肉芽组织,切除迷走肌腱。止血,缝合皮肤。术后24小时开始活动。1.顺皮纹作横行切口术后瘢痕小。2.注意保护桡神经浅支。3.彻底松解鞘管内的纤维间隔、粘连带或肉芽组织。术中活动拇
13、指以确认松解程度。4.避免过多切除肌腱腱鞘而发生肌腱滑脱。5.检查肌腱有无变异。注意切除迷走肌腱,是手术成功的关键。第十节手指指屈肌腱狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术 1.反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎,经多次局部封闭及其他保守治疗无效者。2.先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎观察2年以上未能自愈或保守治疗无效者。采用局部浸润麻醉。拇指在掌指关节掌侧皮纹的远端、手指在远侧掌指横纹的远端,作横行切口切开皮肤,将皮下组织和掌腱膜纵行分开,保护两侧神经血管束,暴露腱鞘;在肥厚而狭窄的腱鞘一侧作纵行切口切开腱鞘,并切除一部分腱鞘,充分松解肌腱。完全松解后令病人屈伸指,观察手术效果。止血缝合。1.手术切口选用横切口。2
14、.切开皮肤后注意保护两侧神经血管束,尤其注意拇指的神经血管束位于掌侧皮下。3.完全切除腱鞘,充分松解肌腱。4.术中检查手术效果。屈伸指（拇）时肌腱可不受限制的滑动。第十四节指屈肌腱损伤的修复技术（包括新鲜及陈旧） 新鲜指屈肌腱损伤的修复 1.区指屈肌腱损伤的修复 肌腱前移术 区指深屈肌腱损伤,断裂处距止点在1厘米或以内者。区指深屈肌腱从止点处撕脱,末节指骨未骨折者。延长手指掌侧伤口或在侧方做正中切口,暴露回缩的指深屈肌腱,用不锈钢丝缝合肌腱断端,并将回缩的指深屈肌腱断端向远侧牵拉;将止点处残存的肌腱做鱼口状切开,或用骨凿在指深屈肌腱止点处掀起一骨片;用针头将钢丝从指骨基底两侧引到指骨背侧,并从
15、背侧皮下穿出,指深屈肌腱断端嵌入残存肌腱的鱼口状结构中,或掀起的骨片下;钢丝在指背用纱布和纽扣衬垫打结固定。术后石膏制动34周,功能练习,6周拆除钢丝。1.肌腱前移的距离不能过多,避免手指屈曲挛缩。2.肌腱止点固定要牢靠,防止肌腱从止点处断裂。3.重建止点时尽可能不造成局部过多的损伤,使远侧指间关节成为固定关节。肌腱端端缝合术 区指深屈肌腱损伤,断裂处距止点在1厘米以上者。见区指屈肌腱损伤的修复肌腱端端缝合术 2.区指屈肌腱损伤的修复肌腱端端缝合术 1） 区指深、浅屈肌腱损伤,伤后24小时进行修复者。2） 区指深、浅屈肌腱损伤,伤后清创闭合创口,24周内进行延迟修复者。3） 区指深、浅屈肌腱损
16、伤,伤后清创闭合创口,一个月以上探查见肌腱断端回缩不 多者。禁忌证 1.区指深、浅屈肌腱损伤,伤后清创闭合创口,一个月以上探查见肌腱断端回缩过 2.肌腱损伤较重,解剖结构难以修复或肌腱缺损者。1.清创后作延长切口。2.根据腱鞘创口和肌腱损伤水平决定腱鞘切开暴露方式。注意保护重要滑车,如A1、 A2和A4。3.通过屈指或屈腕寻找肌腱近端,牵出后暂用针头固定,以利于减张与远端肌腱缝合。缝合后拔除针头。必要时手掌或前臂作切口寻找肌腱近端。4.区指深、浅屈肌腱损伤,一般只缝合指深屈肌腱,而切除指浅屈肌腱。或深、浅 取肌腱同时修复,早期功能练习。5.腱鞘的处理应根据损伤程度、修复时间和浅腱处理方式三方面
17、综合考虑,一般不主 张与肌腱同水平同时修复。6.术中止血,缝合皮肤。术后屈腕屈掌指关节伸指间关节制动。7.早期功能锻炼 （1）应用KLEINERT支具:屈腕30-40度、屈掌指关节40度、伸指间关节位,橡皮 筋牵引手指被动屈指与主动伸指相结合进行功能锻炼。（2）采用DURAN和HOUSER法:屈腕20-30度,掌指关节和指间关节处于正常张力 平衡位,术后有控制的被动屈伸活动。（3）改良KLEINERT法:在KLEINERT支具基础上增加一个或两个掌侧滑车,增加指 间关节的活动幅度。1.加大肌腱缝接处的抗张强度。如双KESSLER法、双津下法等。2.减少对肌腱血循环的影响,缝合线尽可能走行于肌腱
18、的掌侧。3.缝接处对合良好,表面要求平滑。4.切除指浅屈肌腱时远端应保留一定长度,以保护指深屈肌腱的腱纽血液供应,防止 近侧指间关节继发过伸畸形。5.注意保护重要滑车,如A1、A2和A4。6.术后早期功能锻炼应由有经验的理疗师根据手术情况进行,保证手指关节活动度 （即较大的鞘内肌腱滑动幅度）,而不强调活动频率,防止肌腱断裂。并发症 1.肌腱断裂。2.肌腱粘连。3.指间关节屈曲挛缩。石膏制动方式不正确或术后使用橡皮筋牵引不当。4.近侧指间关节过伸畸形。指浅屈肌腱切除过多。5.伤口感染。3.区指屈肌腱损伤的修复肌腱端端缝合术 1.早期、延迟早期肌腱修复。2.晚期修复。指深屈肌腱因有蚓状肌附着而不能
19、回缩过多,可直接缝合。原切口进入或延长切口,暴露肌腱断端。用5-0无创线作改良KESSLER法、津下法等其他方法缝合指深、浅屈肌腱。术后制动3周,开始功能锻炼。也可以早期功能锻炼。3.伤口感染。4.区指屈肌腱损伤的修复肌腱端端缝合术 区内的指屈肌腱损伤。腕掌侧弧形或Z字切口,寻找肌腱远、近端,选择改良KESSLER法和津下法逐一缝合断裂肌腱。术后处理同区指屈肌腱损伤修复。1.腕管内空间狭窄,指深、浅屈肌腱损伤水平相近时,只须修复指深屈肌腱。2.注意区分肌腱与正中神经,以免错接 同区指屈肌腱损伤修复。5.区指屈肌腱损伤的修复肌腱端端缝合术 区内的指屈肌腱损伤。彻底清创,去除污染严重或失活的组织;
20、用3-0无创线作改良KESSLER法、BUNNEL法或津下法缝合;同时修复神经、血管损伤。术后长臂石膏托屈腕20度位制动3周。也可以早期功能锻炼,但腕关节屈伸幅度不宜过大。陈旧指屈肌腱损伤的修复 （1）肌腱端端缝合术 指深屈肌腱损伤后回缩不多,且断裂处距止点在1厘米以上可直接缝合者。（2）肌腱前移术 指深屈肌腱损伤后回缩不多,且断裂处距止点在1厘米以内不可直接缝合者。同区新鲜指屈肌腱损伤的修复 （3）远侧指间关节融合术 指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损,指浅屈肌腱功能正常,远侧指间关节被动活动不良,或关节已损伤者。见“远侧指间关节融合术”一节 （4）肌腱固定术 指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损,不
21、可直接缝合,断裂处距止点在1厘米以上者。应用BUNNELL法,用钢丝将断腱的远端行8字缝合,远侧指间关节屈曲30度位,将肌腱固定在中节指骨上。用克氏针将远侧指间关节固定在轻度屈曲位。（5）肌腱移植术 远、近侧指间关节被动活动正常,手指皮肤条件好者。见“肌腱移植技术”一节。由于指浅屈肌腱完好,移植肌腱应穿过鞘管内;如远侧鞘管已塌陷,则在鞘外移植并做滑车。2.区指屈肌腱损伤的修复 单一指浅屈肌腱损伤:不必修复。单一指深屈肌腱损伤:同区指屈肌腱损伤的修复 指浅、深屈肌腱同时损伤,且不能直接缝合:游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。3.区指屈肌腱损伤的修复 伤后时间较短,肌腱回缩不多:直接缝合指浅、深屈
22、肌腱。伤后时间较长,肌腱回缩较多:4.区指屈肌腱损伤的修复 肌腱移植术 1） 只须修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱。2） 游离肌腱移植时应将肌腱缝接点置于区和区内。5.区指屈肌腱损伤的修复 断裂的肌腱无缺损时:直接缝合 断裂的肌腱缺损且肌腱断裂不在一个水平时:将指浅屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位缝合。拇长屈肌腱可行肌腱延长术。6.拇长屈肌腱损伤的修复 （1）任何区域损伤,张力不大时均可直接缝合;（2）受伤时间短,肌腹挛缩较轻,可屈曲腕关节后直接缝合,术后牵引锻炼以达到正常;（3）肌腱缺损,应行肌腱延长术、肌腱移植术或肌腱移位术。第十五节指伸肌腱损伤的修复技术（包括新鲜及陈旧） 一.新鲜指伸肌腱损伤的修复
23、 1.区指伸肌腱损伤的修复锤状指的修复 （1）手术治疗伸肌腱缝合术 开放性指伸肌腱损伤而无肌腱缺损者。闭合性锤状指,不愿意接受保守治疗者。清创后扩大创口,修整肌腱边缘,4-0无创线作8字缝合肌腱。缝合皮肤后用指托支具或石膏托制动患指6周,于远侧指间关节过伸,近侧指间关节屈曲位。1）剪肌腱边缘不能过多,以免肌腱缺损。2）术后制动一定要牢固,以免造成肌腱断裂。3）术后制动时间不能少于6周,否则手术可能失败。（2）手术治疗撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术 锤状指畸形,伴有撕脱骨折超过关节面1/3,且远侧指间关节半脱位者。采用背侧Z字切口,暴露远节指骨及远侧指间关节;将背侧撕裂的骨片复位后作拉出式缝合,用
24、纽扣固定于掌侧指腹处;远侧指间关节用克氏针贯穿固定。术后制动患指6周。（3）非手术治疗石膏制动（包括支具制动） 闭合性锤状指,不伴有撕脱骨折者。闭合性锤状指畸形,伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3者。将伤指远侧指间关节过伸,近侧指间关节屈曲,使断腱两端自行靠拢。制动6周。1）指石膏管型的制作方法较难,制动一定要牢固,否则影响制动疗效 2）动6周内要经常复查,如石膏管型松软,应及时更换石膏管型。（4）非手术治疗克氏针贯穿固定术 将伤指远侧指间关节置于过伸位,在C型臂X线机监视下,穿入克氏针,固定远侧指间关节于过伸位。此法目前很少应用。2.区指伸肌腱损伤的修复 （1）手术治疗肌腱缝合术 区指伸肌腱开放性损伤。1）意中央腱束和两侧侧腱束断裂情况,避免漏诊。2）区指伸肌腱开放性损伤常伴有关节囊损伤,应注意修复。3）术后制动患指4周。开始主动活动。（2）非手术治疗石膏制动（包括支具制动） 区指伸肌腱闭合性损伤。腕关节于轻度背伸位,掌指和指间关节于伸直位制动4周,6周后增加活动强度。3.区指伸肌腱损伤的修复 一期肌腱缝合术 1）意指伸肌腱腱帽的损伤,应同时修复,避免术后腱帽滑脱。2）意指伸肌腱断裂发生在联合腱近端,往往因为邻指指伸肌腱通过联合腱,带动伤指
