1、内科主治医师讲义第一单元常见症状与体征知识点一：发热一、概述正常体温腋温3637口温肛温体温波动正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动1女性月经周期中、排卵后体温较高【发热的主要机制】外致热原病原体各种细菌外毒素、内毒素体内产物免疫细胞单核细胞、吞噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等后果下丘脑体温调定点升高寒战、高热肝脏增强机体吞噬细胞的活性及肝脏的解毒功能最终42酶的活力丧失昏迷，直至死亡【常见病因】分类 病因 举例 感染性 所有病原体感染（最常见） 非感染性 无菌性坏死物质吸收（吸收热） 机械性损害 术后，烧伤 血栓形成 内脏梗死
2、 内出血 溶血反应 抗原-抗体反应 风湿热、血清病、药物热、结缔组织病、血型不合输血 非感染性 内分泌代谢病 甲亢、嗜铬细胞瘤 中枢神经系统疾病 脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变 物理因素 中暑、放射线 自主神经功能紊乱 【热型】体温曲线 常见疾病 稽留热 持续于3940以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。 肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。 弛张热 体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 败风驰化脓肺结败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核 大寒稽疾盂间歇大叶肺炎，斑疹
3、伤寒和伤寒高热期，稽留热 疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热体温曲线 常见疾病 间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作 疟疾、急性肾盂肾炎 回归热 骤然升至39以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次 回归热、霍奇金病、周期热 体温曲线 常见疾病 波状热 逐渐升高达39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次 布氏杆菌病 不规则热 无一定规律 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎 布菌波状皆高热布鲁菌病，波状热以上热型都是指高热只身使节不规则支气管肺炎，渗出
4、性胸膜炎，风湿热，结核病，不规则热稽留热常见于下列哪个疾病A.风湿热B. 疟疾C.伤寒D.布鲁菌病E.渗出性胸膜炎?正确答案C体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上的是A.波状热B. 稽留热 C.不规则热D.弛张热E.间歇热?正确答案D【相关的症状和体征】1.伴有寒战病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。2.伴出血现象见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。3.伴明显头痛见于颅内感染、颅内
5、出血等。4.伴有胸痛常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。5.伴有腹痛见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。6.伴尿痛、尿频、尿急见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。7.伴有明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。8.伴有皮疹见于：（1）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时间常常相对固定。（2）非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败
6、血症等。9.伴有黄疸常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。知识点二：咳嗽与咳痰一、概念 略二、常见病因呼吸系统感染；非感染性呼吸系统疾病；其它（肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（ACEI类、受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）1.咳嗽发生的时间 慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支扩等常发生于早晨起床肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生2.咳嗽的诱因接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘3.咳嗽的性质4.干咳：急性或慢性咽喉炎、喉癌、支原体肺炎、肺癌，二狭等5.咳痰及痰的性状铁锈色痰可见
7、于肺炎球菌肺炎、砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌感染、臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染持续性脓痰见于支气管扩张和慢性肺脓肿粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭6.一天之中咳嗽发生的时间肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生（二）相关症状和体征 1.咳嗽伴发热提示肺部感染等2.咳嗽伴哮鸣音双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎；某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。3.咳嗽伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质纤维化或支气管肺癌。补：咳嗽的音色声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经鸡鸣样咳嗽百日咳金属音咳嗽纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌
8、犬吠样喉头炎症水肿或气管异物金属样咳嗽见于A.严重肺气肿B.百日咳C.声带麻痹D.纵隔肿瘤压迫气管E.肿瘤压迫喉返神经?正确答案D干咳或刺激性咳嗽常见于下列哪种疾病A.急性或慢性咽喉炎 B.支气管扩张症C.慢性支气管炎 D.肺脓肿E.肺炎 ?正确答案A砖红色胶冻样痰主要见于A.肺脓肿 B.肺炎克雷伯杆菌肺炎C.支气管哮喘 D.肺炎球菌肺炎E.大叶性肺炎?正确答案B知识点三：咯血一、概述 咯血的病理生理简述如下1.由于各种有害物质刺激2.炎症、结核及肿瘤等侵蚀3.左心房压力急剧升高4.由于凝血功能障碍量500ml/24h（或一次咯血超过300ml）为大咯血二、常见病因（一）呼吸系统疾病：结核最常
9、见（二）心血管系统疾病：二狭最特殊（三）凝血和出血功能障碍性疾病 （四）传染病和寄生虫病 钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。三、临床表现（再总结+补充）（一）咯血伴发热1.肺炎多见痰中带血或铁锈色痰2.肺脓肿大量有臭味的脓血痰+叩诊浊音3.肺结核低热、疲乏、盗汗4.肺真菌病老人、小儿、体弱及长期应用激素5.肺寄生虫病阿米巴痰呈棕褐色+阿米巴滋养体肺吸虫铁锈色痰+嗜酸性粒细胞肺棘球蚴病包虫形成的囊肿6.肺梗死突然发热、胸痛、咳嗽.咯血7.系统性红斑狼疮伴关节痛+皮疹+蛋白尿等（二）咯血伴胸痛肺炎、肺栓塞（三）咯血伴痰多支气管扩张反复咯血及咳出大量的脓臭痰（四）咯血伴皮下出血多半是全身血液病表
10、现的一个出血症状。小结 青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄 40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿支气管肺癌：痰中带血，持续或间断性小结：咯血与呕血鉴别咯血呕血病因支扩、肺结核、肺癌溃疡、肝硬化、胃癌其它症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状颜色鲜红暗红，咖啡渣，有时鲜红大量咯血是指每日咯血量为以上以上以上以上 以上?正确答案D 国内咯血的最常见病因是A.支气管扩张症 B.肺结核C.慢性支气管炎 D.支气管肺癌E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄?正确答案B引起肺结核大咯血的原因是A.支气管肺癌B
11、.结核侵蚀小血管C.结核破坏了肺组织D.肺结核空洞，空洞内动脉瘤破裂E.肺结核所致毛细血管渗透性增高?正确答案D知识点四：发绀概述血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。【机制】当SaO290%或PaO250mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，红细胞增多者发绀明显，贫血病人发绀不明显二、常见原因及临床表现特点机制原因对应疾病中心性发绀全身性、受累部位皮肤温暖心肺疾病导致SaO2肺性严重呼吸系统疾病心源性发绀型先心病周围性发绀肢体末端与下垂部位皮肤冷周围循环血流障碍，SaO2正常瘀血性右心衰竭心包压塞缩窄性
12、心包炎血栓性静脉炎缺血性休克雷诺病冷球蛋白血症异常HB衍化物增加皮肤、口唇粘膜、甲床呈明显紫绀高铁血红蛋白增加血液系统疾病先天性高铁血红蛋白血症药物亚硝酸盐，磺胺相关症状和体征1.伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病。2.伴杵状指常见于先天性发绀性心脏病、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。3.伴意识障碍常见于中毒、休克等。知识点五：胸痛一、常见原因 各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。二、常见类型（一）胸膜性胸痛疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失。按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重（二）胸壁痛
13、 按压疼痛部位可明显使胸痛加重（三）纵隔性胸痛纵隔内脏器痛，纵隔气胸、纵隔肿瘤等再次总结（补充）疾病疼痛部位性质带状疱疹 成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线 刀割样痛或灼痛非化脓性肋软骨炎 第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常 压痛胸膜病变腋前线、腋中线附近胸膜炎疼痛呈刺痛或刀割样，深吸气明显;胸膜癌持续性疼痛疾病疼痛部位性质自发性气胸患侧的腋前线及腋中线附近尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重+鼓音 肺梗死梗死部位有关,腋前线及中线附近 突然剧痛、绞痛,伴呼困+发绀 肺癌癌肿位置有关闷痛+消瘦 纵隔病变纵隔肿瘤因压迫神经、胸椎或肋骨可致持续性疼痛常伴上腔静脉阻塞综合征食
14、管炎胸骨下段烧灼痛心血管疾病致胸痛疾病性质备注冠心病心绞痛压榨样痛+胸骨后+左肩放射 含硝甘缓解心梗疼痛持续+濒死感+偶有腹痛 含硝甘不缓解+坏死性Q波、ST弓背向上抬高 急性心包炎持续性或间歇性疼+咳嗽、呼吸时加重 ST弓背向下抬高+无病理性Q波 主动脉夹层疼痛呈撕裂样，上肢的血压和脉搏可有明显差别心脏超声、MRA有助于诊断伴随症状（1）胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。 （2）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。（3）胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示急性心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。肺梗死引起的胸痛，最常见于哪个部位A.患侧的自前胸部B.胸骨后或剑
15、突下C.患侧的腋前线及腋中线附近D.向左肩和左臂内侧放射E.患侧的上腹部?正确答案C风心病主动脉瓣狭窄患者伴随的胸痛与下述哪项有关A.炎症刺激B.缺血、缺氧C. 肌张力改变D.肿瘤浸润E.物理、化学因子?正确答案B知识点六：呼吸困难一、病因及发病机制病因类型特点机制肺源性吸气性三凹征喉部、气管、大气道狭窄呼气性哮鸣音小气道（慢支、肺气肿、哮喘）混合性ICU吸呼气均费力，呼吸浅快心源性 左心衰劳力性呼吸困难肺淤血致肺弥散功能障碍夜间阵发性呼困迷走神经 回心血量增多端坐呼吸中毒性呼吸困难（见后）血液病神经精神性呼吸困难见后总结几种特殊原因导致的不同呼吸改变疾病对呼吸的影响代酸深大而规则（Kussm
16、aul）呼吸药物及毒物慢、浅潮式呼吸（如吗啡）中枢性呼吸困难慢、深癔病性浅、快（补充）/叹息声神经衰弱、精神紧张或抑郁一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声二、伴随症状 1.发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘、急性左心功能不全。2.骤发严重呼吸困难见于喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等3.呼吸困难伴一侧胸痛见于肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。4.呼吸困难伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等。5.呼吸困难伴咳嗽咳痰见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺脓肿等。6.呼吸困难伴意识障碍见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。代谢性酸中毒可出现下列何种呼
17、吸 - Stokes呼吸呼吸呼吸D.叹气样呼吸E.点头呼吸?正确答案C知识点七：水肿人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。机制1.组织间液的生成大于回流2.体内水、钠的潴留【分类】可凹性水肿水肿类型病因特点心源性水肿右心衰竭、缩窄性心包炎从下至上肿肾源性水肿各种肾炎、肾病综合征自上至下肿肝源性水肿肝硬化、重症肝炎从下至上肿营养不良性水肿低蛋白血症和维生素B缺乏从下至上肿妊娠性水肿妊娠后期胎儿增大压迫腹腔内静脉或妊娠高血压妊高征水肿可进行性加重药物性水肿常有服药史停药后水肿消失小结心源性肾源性起病逐步形成发生较快，迅速出现全身肿部位由下肢而全身由眼睑或
18、下肢而全身性质可凹性，坚实难移动可凹性，较软，易移动原发病特点呼吸困难（经左心衰或肺疾病而右心衰水肿心脏病与心衰史及体征）：心脏大，静脉压高，肝大，颈静脉怒张肾病史及蛋白尿、血尿肾衰史及贫血，肾功能异常与肾缩小肾炎性水肿与肾病性水肿肾病性肾炎性起病较缓急性者急骤起病，慢性者不定；急性始自眼睑等部位从下肢而全身或“同时”稀疏组织及全身，慢性则下垂部位多见并发症易合并静脉血栓可有急性肺水肿血容量正常或低血容量多见正常或高血容量机制低白蛋白血症为主因GFR下降或低白蛋白血症尿常规大量蛋白尿（d）血尿明显常见病因肾病综合征，原发或继发急性，急进性，慢性肾炎或肾衰全身性水肿之非凹陷性水肿（1）黏液性水肿
19、：常见于甲减，一般表现为水肿伴皮肤苍白而粗糙、表情淡漠、语言不清、毛发稀疏和唇厚舌大等。甲状腺功能测定可明确诊断。（2）系统性红斑狼疮性水肿：患者可有持续性发热、面部蝶形红斑、水肿、关节痛和蛋白尿等。血清自身抗体测定可呈阳性。局限性水肿凹陷性炎症性水肿见于痈、丹毒及蜂窝织炎等，局部水肿伴红肿热痛，全身可有高热静脉回流障碍性下肢静脉曲张；下腔静脉阻塞综合征；上腔静脉阻塞综合征；髂总静脉受压综合征（肝静脉反流障碍综合征（Budd-Chiari syndrome）；静脉血栓形成或血栓性静脉炎非凹陷性淋巴性水肿丝虫病等因淋巴回流受阻产生水肿，水肿局限于梗阻以下区域，呈无痛性，进行性肿胀血管神经性水肿过
20、敏引起荨麻疹、瘙痒及疼痛，喉头水肿可引起窒息治疗1.病因治疗2.一般治疗限制钠摄入量。心理治疗与生活指导。3.对症治疗 利尿剂。肝源性水肿的特点是A.软而移动性大B.多从眼睑开始继而遍及全身C.主要与水钠潴留有关D.失代偿期肝硬化主要表现为腹水E.多伴有淋巴回流受阻?正确答案D 下列哪一项是肾源性水肿的特点A.多从下肢开始继而遍及全身 B.多从眼睑开始继而遍及全身C.多伴有双上肢静脉压升高D.多为非压陷性水肿E.多伴有淋巴回流受阻?正确答案B下列哪种疾病可引起局部水肿A.肝硬化B.丝虫病C.右心衰竭D.营养不良E.肾病综合征?正确答案B 下列哪种疾病属于全身性水肿A.肝硬化B.胸腔积水C.上腔
21、静脉栓塞D.下腔静脉栓塞E.血栓性静脉炎?正确答案A知识点八：恶心与呕吐【概述】各种原因导致胃内容物及部分肠内容物从食管逆流出口腔的一种身体的反射动作。是消化系统疾病的常见症状之一，亦是机体的一种防卫机制。常见病因和临床特点（一）中枢性呕吐1.颅压增高脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，2.化学感受器触发区受刺激如甲危、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。3.脑血管运动障碍如偏头痛4.第颅神经疾病梅尼埃病、迷路炎、晕车、船等5.神经性呕吐多有神经精神症状，与情绪因素有关。（二）反射性呕吐1.腹部器官疾病（1）胃及十二指肠疾病：急性胃炎（2）肠道疾病：急性肠炎（3）胆道疾病
22、：急、慢性胆囊炎（4）肝脏疾病：肝炎、肝硬化（5）胰腺疾病：急性胰腺炎时（6）腹膜疾病：急性腹膜炎时（7）尿路结石：肾绞痛发作时 （8）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转2.胸部器官疾病如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。3.头部器官疾病如闭角型青光眼（三）伴随症状及诊断意义呕吐物性质提示疾病咖啡色上消化道出血隔餐或隔日食物幽门梗阻含胆汁十二指肠乳头以下肠梗阻有粪臭低位肠梗阻有蛔虫胆道蛔虫、肠道蛔虫吐出胃内容物仍干呕早孕反应伴眩晕、眼球震颤者前庭器官喷射性呕吐颅内高压症或青光眼再次小结呕吐原因有无恶心先兆 吐后是否轻松胃源性有是肝、胆、胰与腹膜病变有不颅内高压无（
23、喷射状） 不呕吐物为咖啡渣样提示以下哪个疾病A.低位小肠梗阻B.急性胃肠炎C.胆囊炎 D.上消化道出血E.胃潴留?正确答案D头痛伴剧烈呕吐者，最可能提示下列哪种疾病A.颅内压增高B.偏头痛C.颅内肿瘤D.蛛网膜下腔出血E.脑血管畸形?正确答案A知识点九：腹痛【发病机制】类型原因特点内脏性痛器官受到牵拉或痉挛定位模糊，空腔为绞痛，实质为钝/胀痛躯体性痛皮肤、腹部等受创伤定位清楚，为刺痛或刀割牵涉性痛脏器相应神经节段体表或深部感到疼痛距离原发病灶远，痛觉减弱精神性痛精神因素引起多伴有精神异常常见病因1.急性腹痛（1）腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠等。（2）腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急
24、性肠炎等。（3）腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。（4）腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、卵巢扭转等。（5）腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。（6）腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。（7）胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。（8）全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。2.慢性腹痛（1）消化性溃疡（最常见）。（2）消化道运动障碍（3）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。（4）腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。（5）腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌（6）腹腔脏器的扭
25、转或梗阻（7）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。临床表现腹痛特点对应疾病右上腹阵发性腹痛胆石症右上腹持续性疼痛胃癌右上腹进行性锐痛肝癌周期性、节律性痛消化性溃疡阑尾炎转移性右下腹痛持续性,广泛性剧烈腹痛伴肌紧张弥漫性腹膜炎剧烈的刀割样烧灼样痛急性穿孔腹痛特点对应疾病腹部“钻顶样”阵发性绞痛胆道蛔虫腹部剧烈绞痛或持续性痛管腔脏器梗阻腰部突发绞痛肾、输尿管结石疼痛向右肩放射胆囊炎痛吐胀闭+肠鸣音消失或亢进肠梗阻慢性上腹痛最常见的病因是A.消化性溃疡B.慢性胰腺炎C.胃癌D.肠寄生虫病E.慢性胆囊炎?正确答案A右上腹痛伴发热多见于下列哪种疾病A.胰腺炎 B.肠道感染C.溃疡病发作D.肝、胆系统感染E.肠系膜淋巴结感染?正确答案D突发中上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛多见于A.胆囊结石B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.消化性溃疡穿孔E.异位妊娠破裂?正确答案
