1、售后服务深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构标准及现场需提供材料清单（售后服务）深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构标准及现场需提供材料清单深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构需要提供的材料三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料管理组织501.机构设置（14分）2.人员配置标准（36分）1.机构设置二级及之上医院设置预防保健、健康教育、院感控制科室，各项公共卫生工作（含传染病、慢性病、职业病、精神病的方案和管理、预防接种、院感控制、消毒监测、妇幼保健管理、健康教育等）有专人负责，分工明确。查见科室设置及职责分工文件。科室设置不全扣2分，1项分工不明确扣2分。2.人员配置2.1
2、预防保健科人员配置：三级综合医院5人；二级综合医院3人；壹级综合医院1人；其中至少有1名公共卫生专业的正式人员。人员配备不全扣12分。2.2健康教育科人员配置：三级综合医院3人；二级综合医院2人；壹级综合医院2人，人员配备不全扣12分。2.3院感控制科人员配置：每250张床位配备1名专职人员（少于300张床位的医院至少配备1名专职人员），其中至少有壹名公共卫生专业正式人员。人员配备不全扣12分。1机构设置和人员分工文件2.科室人员名单、专业、职称制度建设201.制定公共卫生基本制度(10分)2.执行公共卫生基本制度(10分)1.制订有传染病方案和管理（含传染病归口管治的性病、结核病、麻风病）、
3、慢性非传染病方案和管理、职业病方案和管理、预防接种管理、妇幼保健、健康教育和健康促进、精神疾病防治和管理、放射防护、院感控制和医院消毒质量监测管理等制度，每缺壹项扣1分。2.建立院内考核方案，没方案扣10分；每年应考核壹次，否则扣5分。1.关联制度文件2.检查考核方案和结果通报基础建设60发热门诊（30分）1.正常运作（3分）2.门诊设置（10分）3.个人防护用品（6分）4.消毒记录（4分）5.门诊日志和上报报表（7分）1.按规定设置发热门诊，且有专职医生坐诊，缺任何壹项均扣1.5分；2.流程合理，否则扣1分；发热门诊位置相对独立，有发热门诊专用通道、候诊室、诊室、治疗室、独立卫生间、隔离留观
4、室，每缺壹项扣1.5分。3.发热门诊备有足够的个人防护用品（外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液），每缺壹项扣0.5分，共4分；无个人防护用品定期补充记录扣2分。4.每日消毒记录：包括病人排泄物和接触物的消毒，门诊内器械、地面、空气等消毒，不符合要求每项次扣1分。5.发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录登记规范完整，每发现壹处错漏扣0.5分，共5分；报表按时按要求上报，不符合要求每项次扣0.5分，共2分。现场查见。医院准备发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录及有关报表。肠道门诊（30分）1.正常运作（3分）2.门诊设置（
5、6分）3.门诊日志（4分）4.基本采样工具（4分）5.霍乱检索病例采样要求（8分）6.监测报表要求（5分）1.按规定的起止时间开设肠道门诊；且有专职医生坐诊，否则扣3分；2.设立专用的诊疗室、观察室、卫生间，每缺1项扣2分。3.肠道门诊日志规范完整，每发现壹处错漏扣0.5分，最多扣4分；4.肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB保存液、冰箱，每缺壹样或试剂超过有效期扣1分。5.霍乱检索病例采样检测率要求80%，采样检测率低于80%扣1分，低于50%扣2分，低于30%扣3分；标本按要求进行快诊或细菌培养、检测结果及时反馈且有登记，如实验室未进行检测结果反馈，每发现壹例扣0.5分，最多扣5
6、分。6.监测报表按时、按要求上报，不符合要求每项次扣1分，最多扣5分。现场查见。医院准备肠道门诊日志、监测报表。人员培训20公共卫生管理人员对口专业培训从事公共卫生管理的专业人员，每年按要求参加市级或区级对口专业（传染病、慢性病、职业病、精神病、预防接种、院感控制、消毒监测、妇幼保健、健康教育等）培训会议。由对口专业机构提供资料给评估组，未按要求参加1次扣2.5分。扣完20分为止。1.各专业培训通知和领导同意参加批示2.培训相片经费管理30项目经费预算和使用1.公共卫生经费列入年度预算，且有专项资金供公卫职能部门及项目使用。未列入预算扣20分，列入预算但无专项资金供公卫职能部门及项目使用扣10
7、分；2.公共卫生专项业务经费每年度比上壹年度有所增长，无增加扣10分。1.2010和2011年度经费预算（含公共卫生经费及项目）2.公共卫生经费使用记录突发公共卫生事件处置突发公共卫生事件处置6060应急预案体系完整率(15分)1.预案体系完整率=正式行文的预案和技术方案数/应制定的各类预案和技术方案总数100%；（“应制定的各类预案和技术方案”指以国家、省、市、区卫生行政部门下发或要求制定的应急预案，“正式行文的预案和技术方案”包括本院根据上级要求制定的和医院自行制定的）。2.查阅关联文件，以正式下发为准，要求达100%，每缺少壹个方案扣1.5分，扣完为止；预案应和上级最新文件、预案要求的规
8、则壹致，如未根据最新上级要求更新的预案，每个扣1.5分，扣完为止。准备资料：根据上级要求制定的和医院自行制定的各类预案和技术方案。应急物品储备齐全率(15分)1.应急物品储备齐全率=现有符合要求应急物品储备种类数/规定应储备的应急物品种类总数100%；“规定应储备的应急物品种类总数”详见卫生应急队伍装备参考目录（试行）卫办应急发2008207号。2.现场重点评估个人防护用品和消毒物资的储备情况，抽查至少5种物品，核实和资料的壹致性，要求达100%，如有不壹致的，每项次扣3分。现场查见储备情况。（可和发热门诊、肠道门诊项目等结合）突发公共卫生事件协助处置(20分，若无突发公共卫生事件发生，此项分
9、数纳入“应急预案体系完整率”计分)由对口专业机构提供资料给评估组（应于考评15天之前提供）。1.突发公共卫生事件方案及协助处置率100%（20分）：未及时方案扣10分；不积极协助处置扣10分。现场查见医院突发公共卫生事件协助处置记录。食物中毒事件方案和处置（10分，若无突发食物中毒事件发生，此项分数纳入“应急物品储备齐全率”计分）1.食物中毒事件方案（2分）2.食物中毒事件规范处置（8分）由对口专业机构提供资料给评估组（应于考评15天之前提供）。1.漏报抽查：抽查门诊日志，发现漏报1起扣1分，扣完2分为止。2.食物中毒处理：未参和不得分，参和处理按下列标准得分：2.1方案及时性3分：按规定时限
10、方案及时率达100%得3分，小于100%得2分；2.2临床项目检验3分：按规定应开展的检验项目（如大便常规、血常规、某些特殊的生化检测如胆碱酯酶和高铁血红蛋白等）齐全得3分，不齐全得1分；2.3样品留置及协助采样情况2分：样品留置规范得1分，协助采样得1分。现场查见医院食物中毒事件方案和处置记录。传染病管理和方案传染病管理和方案155155实施传染病疫情方案制度（60分）1.法定传染病方案（60分）：抽查1个月的传染病原始登记资料，且核对纸质传染病方案卡和国家网络直报系统，考核方案情况和填写质量。1.1漏报率大于2%，扣20分；1.2若纸质方案卡填写不完整或不准确的，视为填写不规范，规范性得分
11、=规范率20分；1.3及时性得分=及时率20分。查阅区CDC的督导反馈资料，医院准备传染病原始登记资料。死因方案（20分）二级及之上医院按要求开展死因监测（20分）：现场查见监测方案和监测记录，未开展扣20分；现场随机抽取10张死因方案卡，要求完整填写死亡医学证明书、准确进行ICD-10死因编码、及时规范完成网络方案，每出现壹处错漏或迟报视为不规范卡，每发现1张不规范卡扣2分，扣完为止。由市CDC抽取10张卡片，现场考核。艾滋病管理(20分)1.病例方案（8分）2.首次随访干预、血样送检（6分）3.预防和控制母婴项目(6分)1.纸质表、卡完整、合格：传染病方案卡、传染病方案卡艾滋病性病附卡及个
12、案随访表（首次）信息填写完整、准确，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，共4分；网络直报及时率达100%：传染病方案卡、传染病方案卡艾滋病性病附卡及个案随访表（首次）、艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表按国家时限要求及时上报，不及时不得分，共2分；传染病方案卡、传染病方案卡艾滋病性病附卡及个案随访表（首次）、艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表网络上报资料准确完整，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，和纸质填写不壹致项每项扣0.2分，共2分。2.HIV/AIDS首次随访干预：新方案的艾滋病病毒感染者及尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病人首次随访网络上报按规定时间上报，不及时不得分，共2分；
13、责任方案单位新发病例血样送检及时，要求送检2份血样，血样及送检单符合要求，缺壹份血扣2分，每迟1天扣0.5分，送检单符合要求，不符合要求扣1分，共4分(查市CDC记录或登记本)。3.孕妇筛查检测率95%、产妇筛查检测率达100%，不符合要求不得分，共2分；对孕期未的急诊产妇提供HIV抗体快速筛查率达100%，不符合要求不得分，共2分；完成对阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访（6周之内完成首次随访且采血送检），不符合要求不得分，共2分。艾滋病月报表传染病方案和管理传染病方案和管理传染病方案和管理传染病方案和管理传染病方案和管理传染病方案和管理传染病方案和管理155性病归口管治（20分）疫情监测（8分
14、）1.性病疫情方案（2.5分）2.漏报调查（3分）3.方案卡质量（2.5分）病人发现和管理（12分）4.孕产妇梅毒免费筛查率（2分）5.孕产妇梅毒（未转诊）随访管理率（1.5分）6.先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访管理率（1.5分）7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗率（1.5分）8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检率（1.5分）9.先天梅毒个案调查（1分）10.梅控项目或性病知识的知晓率（2分）11.孕产妇梅毒预防知识宣传（1分）医疗机构性病归口管治按照辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病机构每季度督导检查1次；年终评估随机抽查复核。如未开展第6-8、10点内容，其分值平均至其他项目进行评分
15、：1.梅毒、淋病要求确诊后24小时内方案；生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹要求确诊后48小时内方案，每迟报壹例扣0.5分。2.抽查检验科、门诊、防保科等科室当年应方案性病50例（不够50例全查），漏报率4%，每高于1扣0.1分。3.方案卡质量：抽查10张方案卡，无缺项、无逻辑错误、涂改1项且日期完整未涂改，每发现壹处不符合要求扣0.2分。4.孕产妇梅毒免费筛查率94%，每降1%扣0.5分。5.孕产妇梅毒（未转诊）随访管理及全程随访管理查见病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，1例未全程随访管理扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查见3个月前的病历。6.
16、先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访管理及全程随访管理查见病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，1例未全程随访管理扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查见1个月前已分娩的病历。7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗及规范治疗查见病历，抽查10份病历，1例未治疗扣0.15分，1例未规范治疗扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查见1个月前的病历。8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检，于深圳分娩的梅毒孕妇所生婴儿血清标本送检，各指标每缺1例扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）。9.按时完成先天梅毒个案调查且及时上报，个案调查不符合要求不得分，
17、未按时完成上传每迟1日扣0.1分。10.抽查5名项目执行人员对梅控项目或性病知识的知晓率，知晓率80%为合格，每名人员不合格扣0.4分。11.对产前门诊孕产妇宣传梅毒预防知识，不符合要求不得分（查见产前门诊的海报、宣传单页或小册子）。1、2011年传染病登记本2、2011年门诊日志皮肤科3本、妇产科1本、泌尿外科1本；3、2011年梅控项目全部病历；4、2011年2月和5月性病方案卡；155结核病归口管治（20分）1.胸片X线诊断（2分）2.肺结核病方案（8分）3.肺结核病转诊（7分）4.药品控制（3分）医疗机构结核病归口管治按照辖区管理的原则，日常工作由辖区结防机构每季度督导检查1次；年终评
18、估随机抽查复核：1.X线诊断：抽查放射科胸片50张，发现漏诊疑似肺结核病人1例扣1分，扣完2分为止。2.方案：抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够50例全查），核对医院肺结核患者及疑似肺结核患者方案、转诊登记本，方案率98得3分，每降低1%扣1分；核对防保科网络方案，网络方案录入率达100得3分，每降低1%扣0.5分；录入准确，凡出现壹项不准确均视为此卡不准确，准确率98得2分，每降低1%扣0.5分。3.转诊：以放射科抽查的50例疑似肺结核和转诊单存根核对，转诊率98得3分，每降低1%扣1分；转诊单中的结防机构联每月至少1次上送至辖区结防机构得1分，每缺1次扣0.5分；资料填写规范得3
19、分，查放射科、防保科医院肺结核患者及疑似肺结核患者方案、转诊登记本和转诊单存根，转诊信息填写完整规范（带*号的项目），每缺漏1项扣0.2分。4.查药库抗结核药品进、销、存帐目，如无抗结核药品得3分，如有抗结核药品继续查如下二项。4.1抗结核药品专项管理：抗结核药品、处方分别独立存放各得0.5分；有抗结核药品专项管理登记本得0.5分，不符合要求不得分。4.2出院带药：抽查住院肺结核病人病历15份，无出院带药得1.5分，发现1例肺结核病人出院不合理带药扣0.5分。2011年度传染病(肺结核病)方案卡155麻风病归口管治（15分）1.疑似麻风病人的诊断能力（5分）2.指导和督导社区麻风病防治工作（1
20、分）3.疑似麻风病例转诊制度和流程（2分）4.疑似麻风病人转诊方案（1分）5.新发现疑似麻风病人资料规范（2分）6.麻风知识宣传（2分）7.皮肤科门诊医师及体检科外科医师培训率90%（1分）8.疑似麻风病人转诊到位率（1分）查见关联档案资料（转诊制度和流程、科室及区级疑似麻风病人登记本和转诊资料等)及现场，抽查皮肤科医生、体检科的外科医生各1-2名访谈或问卷调查。1.1皮肤科医生熟悉麻风病的主要临床表现、临床检查、实验室检查及治疗（联合化疗药品）等关联知识，熟悉麻风病诊断标准和疑似麻风病线索；不熟悉麻风病关联知识扣1分，不熟悉麻风病诊断标准扣1分，不熟悉疑似麻风病线索扣1分。1.2体检科的外科
21、医生熟悉麻风病主要的临床表现和疑似麻风病线索。不熟悉麻风病的主要临床表现扣1分，不熟悉疑似麻风病线索扣1分。2.院防保科或社康办每年至少壹次对院办社区健康服务中心的麻风防治工作进行指导和督导，且有关联工作内容记录，不符合要求不得分。3.没有疑似麻风病转诊转介制度和流程（扣1分），关联医务人员不熟悉麻风病转诊转介制度和流程（扣0.5分）。4.疑似麻风病人于2天内转诊或方案慢病机构，不及时的每例扣0.2分。5.新发现疑似麻风病人登记、方案、转诊资料完整规范；每发现壹处错漏扣0.2分。6.皮肤科门诊、体检科、院办社区健康服务中心候诊区或检查场所张贴有麻风病宣传画及摆放有折页。候诊区或检查场所没有张贴
22、宣传画扣1分，没有摆放宣传折页扣1分。7.皮肤科门诊医师及体检科外科医师接受区级之上“麻风防治专业知识”培训率每下降5%扣0.2分。8.疑似麻风病人转诊到慢病机构的到位率达85%，不符合不得分。麻风病登记本、培训、督导记录预防接种管理30新生儿预防接种管理（18分）1.接种人员资质（2分）2.疫苗冷链管理（3分）3.接种证发放管理（2分）4.接种信息管理（4分）5.乙肝母婴阻断（7分）1.接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，每发现1名无证扣1分，扣完2分为止。2.疫苗储存符合要求1分；冷链温度监测记录完整1分，记录不全或记录错误扣0.5分。疫苗领用台帐记录清楚1分，记录不全或记录错误扣0.
23、5分。3.查见儿童预防接种证发放登记本，有发放且有记录2分，无记录不得分，记录不全扣1分。4.本年度出生新生儿接种信息全部录入深圳市妇幼保健信息管理系统4分，录入不全扣2分，未录入不得分。5.随机抽查1个月产妇乙肝检测情况，检测率90%之上得5分，每降低10%扣1分，扣完5分为止。产科备有乙肝免疫球蛋白1分，乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同时接种，流程合理1分。1.接种人员培训合格证22011年疫苗记录、温度记录3.接种证发放登记4.2011年孕产妇分娩登记本及接种信息记录本5.现场从信息系统抽查动物咬伤处理规范性（12分）1.专业人员资质（2分）2.专业冲洗设施（2分）3.疫苗冷链管理（2分）4.
24、实施规范接种（2分）5.接种登记管理（4分）1.外科医生及接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，每发现1名无证扣1分，扣完2分为止。2.犬伤冲洗（包括上下肢、臀部等部位）专用设施齐全得2分，设施不全扣2分。3.疫苗储存符合要求1分；冷链温度监测记录完整1分，记录不全或记录错误扣0.5分。4.现场查见接种告知书、狂犬免疫球蛋白储备。未履行告知义务扣1分，无免疫球蛋白储备扣1分。5.狂犬接种登记不完整扣2分，未实行信息化管理扣2分。1.外科医生及接种人员培训合格证2.现场查见设施3.2011年疫苗储存冰箱温度记录4.犬伤接种登记本、接种告知书5.犬伤管理信息系统院感控制和消毒监测管理院感控制和消
25、毒监测管理5050医院消毒效果监测（40分）1.要求每月自查壹次（20分）：现场查见工作方案和原始记录，每少壹次扣10分；2.每年委托市/区疾控中心消毒效果监测不少于2次（20分），每少壹次扣10分。1检测记录2.区疾控检测方案耐药监测（10分）由疾控机构将哨点医院名单提供给检查评估组：1.哨点医院按要求开展耐药监测工作，得2.5分。2.监测种类符合要求得2.5分，每缺壹种扣0.5分，扣完2.5分为止。3.及时上送耐药菌株得2.5分，每缺壹次扣0.5分，扣完2.5分为止。4.监测结果、分析资料等关联信息规范完整得2.5分，不完整扣1.5分。监测记录记结果分析慢性非传染性疾病管理和方案慢性非传染
26、性疾病管理和方案30恶性肿瘤登记方案15分1.恶性肿瘤登记方案及时率（5分）2.恶性肿瘤报卡完整率（5分）3.恶性肿瘤报卡准确率（5分）按照肿瘤随访登记技术方案、中国肿瘤登记工作指导手册、深圳市恶性肿瘤病例登记方案暂行办法的要求，做好卡片的填报和质量控制。抽查恶性肿瘤纸质方案卡且和病案信息资料和方案网络管理数据库相核对，获取关联数据。医疗机构按照恶性肿瘤登记方案辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查1次，每次督导按报卡的10%抽查计算,年终评估随机抽查复核：1.报卡及时率=方案卡按时上报的百分比，即从诊断时间到方案时间不超过1个月）；及时率95%，每降1%扣1分。2.报卡完整率=
27、卡片中填写项占应填写项的百分比；完整率98%，每降低1%扣1分。3.报卡准确率=卡片中填写各项无（逻辑）错误项占总填写项的百分比；准确率95%，每降低1%扣1分。1、2011年国际疾病分类月报表；2、2011年恶性肿瘤方案卡3、2001年脑卒中报卡30脑卒中登记方案15分1.脑卒中登记方案及时率（5分）2.脑卒中报卡完整率（5分）3.脑卒中报卡准确率（5分）按照深圳市脑卒中病例登记方案暂行办法的要求，做好卡片的填报和质量控制。抽查脑卒中纸质方案卡且和病案信息资料和方案网络管理数据库相核对，获取关联数据。医疗机构按照脑卒中登记方案辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查1次，每次督导
28、按报卡的10%抽查计算，年终评估随机抽查复核：1.报卡及时率=方案卡按时上报的百分比，即从诊断时间到方案时间不超过1个月；及时率95%，每降1%扣1分。2.报卡完整率=卡片中填写项占应填写项的百分比；完整率98%，每降低1%扣1分。3.报卡准确率=卡片中填写各项无（逻辑）错误项占总填写项的百分比；准确率95%，每降低1%扣1分。职业病方案和管理551.职业病方案（35分）2.职业病管理（20分）1.1漏报1起急性或慢性中毒扣4分，迟报1起扣2分，扣完10分为止；1.2漏报或迟报同时发生10人之上急性或慢性中毒（重大事故）扣15分；1.3信息填报不规范，每壹处填写错、漏扣2分，扣完10分为止；1
29、.4经核查证实无职业病病例或疑似病例方案，不扣分。2.1无职业病方案制度，扣5分；2.2未建立职业病方案方案档案，扣5分；2.3未建立职业健康检查档案，扣5分；2.4未建立职业健康资质和职业病方案培训，扣5分。1.5份职业性急性中毒方案2.职业病方案制度3职业病方案档案管理办法4.职业健康检查档案管理制度（有职业健康检查资质）5.职业病方案培训记录或证书放射防护管理301.放射卫生技术服务(12分)2.放射诊疗资质(5分)3.放射防护设施(4分)4.应急组织和应急预案(3分)5.安全防护作业指导书(6分)1.按要求委托放射卫生技术服务：包括放射工作场所防护检测和评价、射线装置影像质量控制检测、
30、放射工作人员个人剂量检测和个人健康监护、放射工作人员防护和法律知识培训每缺壹项扣3分，共12分。2.取得放射诊疗许可证，不符合要求不得分，共2分；全部技术人员取得放射工作人员证，每缺1例扣1分，共3分。3.防护设施健全，不健全扣2分，无防护设施不得分。4.制订放射事故应急预案、制定安全防护作业指导书，每缺1项扣1.5分。5.按规程安全操作，违规操作每项次扣2分，出现放射事故不得分。1.2010-2011年放射防护检测和评价方案书2.放射工作人员个人剂量3.放射工作人员职业健康检查方案4.放射诊疗许可证5.放射工作人员证6.放射事故应急预案、作业指导书。精神疾病防治和管理401.医务人员心理卫生讲座（12分）2.心理健康知识宣传栏（6分）3.精神疾病转诊转介（8分）4.精神疾病联络会诊（8分）5.重性精神疾病新发报病合格率90%（6分）1.查讲座下发的通知、签到、课件、照片等关联资料，医院举办医务人员心理卫生专题讲座要求1次/年，每缺1项扣3分，未组织举办不得分。2.查医院宣传栏，门诊或住院等宣传栏刊出心理健康知识1次/半年，少1次扣3分，未刊出不得分。3.查见工作记录及关联资料，有精神疾病转诊转介制度和流程得4分，未制定不得分；关联医务人员熟悉精神疾病转诊转介制度和流程得4分，不熟悉壹处扣0.5分。
