1、肛肠科常见病诊疗常规肛肠科XX诊疗规范痔（混合痔）痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性 扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年 龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中 医学中痔”的范畴。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准（ZY/T001.7-94。中医病名：痔（1） 症状：1间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混 淆。亦可表现为手纸带血。2脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或 卧床休息才可复位，严重
2、者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。3肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。4肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。（2） 体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软， 多位37、11点处。具备以上第（2）项加第（1）项中的或，诊断即可成立。2.西医诊断标准：参照 年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的 痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改 变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或
3、组织增生，根 据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔 4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。（1） 临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困 难。根据内痔的症状，其严重程度分为 4度。I度：便时带血、滴血，便后出 血可自行停止；无痔脱出。H度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还 纳。皿度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还 纳。W度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物 感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外
4、痔的症状同时存在，严重时表现为环状 痔脱出。（2） 检查方法1肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性 外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及 痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。2肛管直肠指诊：是重要的检查方法。 I、H度内痔指检时多无异常；对反复脱出的皿、W度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。3肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出 血、水肿、糜烂等。4大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。5全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史
5、者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全 结肠镜检查。（二）证候诊断1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有 肛门 瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼 热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内 有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血 色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄 白，脉细弱。（三）鉴别诊断1以出血为主要
6、表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别1肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴 肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。2直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触 及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。3直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指 检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2.以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别1肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出 血。2直肠脱垂脱出
7、物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。(4)常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗方案(1)手术治疗：混合痔外剥内扎术1.适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影 响正常工作和生活者。2.术前准备(1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部 X线片、肛门镜检查、心电图，必 要时可行腹部超声及结肠镜检查。(2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食 4小时以上。(3)术前局部备皮，排空直肠。(4)填写手术知情同意书。3.手术方法：(1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉等麻醉方法。(2)操作方法
8、：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况， 根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分 离外痔组织至齿线上，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔， 7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口， 结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。4.术后常规处理(1)依据相关麻醉情况处理。(2)无需禁食，但忌辛辣之品。(3) 术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后 8小 时未排小便应采取措施。(4)酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。(5)酌用抗生素预防感染。(6)便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪。(7)
9、观察伤口情况，术后I周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭 窄。5术后并发症的处理(1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片100mg 口服或曲马多针100mg肌注，严重 者可用度冷丁 50mg 一 100mg肌注。(2)尿潴留1术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿 道的压迫，但要注意观察有无创面出血。2诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。3热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。4导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过 12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。(3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后5
10、10 日。1全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立 有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。2局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积 血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止 血。3使用止血剂和抗生素。(4)排便障碍1药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如通泰胶囊、乳果糖、石蜡 油、便塞停、一清胶囊等。2灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露23支灌肠。3必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。(5 )肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。(6)肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无
11、效的重度狭窄 者，需手术治疗。(2)中药坐浴熏洗术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏 洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防 风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。上药煎取药液，或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。（三）辨证选择口服汤剂或中成药1.风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、 粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）。2.湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推荐方药：痔瘘合剂（成都中医药大学院方）加减，银花、紫花地丁、蒲 公英、白芍、黄芩、地榆
12、、槐角、千里光、白术、麻仁、甘草。3.气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛推荐方药：止痛如神汤加减，羌活、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、 牛膝、秦艽、苍术、甘草、黄芩、山梔。4.脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山 药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药：术后便血可选用槐角丸、云南白药等凉血止血。术后大便干燥可选用：麻仁丸、聚乙二醇 4000散等润肠通便。（四） 中药外敷或中药纱条换药1.术后可选用九华膏紫草油纱条换药，每日一次。2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。（五） 中药塞药法便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：马应龙痔
13、疮栓、复方角菜酸酯栓 等。（六） 护理：辨证施护1.实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情 绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花 生，蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛 辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。2.虚症：脾虚气陷。病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅
14、，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向 上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制 品等。中药宜温热服，服后休息片刻。三.疗效评价（一） 评价标准按照国家中医药管理局中医肛肠科诊断疗效标准治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数 9%。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数 75）。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数 3%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数 2/3好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低 1/3未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足 1/3（二） 评价方法1症状评价指标：参照 年
15、国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。出血0级:正常0分1级:轻度2分 带血2级:中度4分滴血3级:重度6分 射血疼痛0级：正常0分1级:轻度2分轻度疼痛，可以忍受2级:中度4分明显疼痛，用药缓解3级:重度6分剧烈疼痛，难以忍受分泌物0级:无0分1级：有1分2证候评价指标：参照 国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。舌红，苔黄0级：无1级：有脉数或滑数0级：无1级：有肛肠科常见病诊疗常规肛裂以肛门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后 又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为主要表现的疾病。 肛裂的部位大多发生在肛管后侧，少数在前侧，两侧极为少见，单发或
16、多发， 发生在前侧者多见于女性，发病率约 2.43%,占肛肠疾病的4.12%，好发于青壮 年，女性多于男性，中医学称之为脉痔、裂肛痔、钩肠痔等。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准（ZY/T001.7-94。排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前 后正中部位。肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹 性。多见于一期肛裂：有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分 泌物。多见于二期肛裂。溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥 大；创缘下端有哨兵
17、痔，或有皮下瘘管形成。多见三期肛裂。2西医诊断：（一）临床表现1）症状1疼痛 特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结 时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊 的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈，而剧痛 来临前常有小息，称为疼痛间歇期。2出血 出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血， 出血颜色鲜红。3瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所 产生的分泌物刺激所致。4便秘 便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时 肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大
18、便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循 环。2)体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮 肤轻轻向两侧分开.可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡 面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下 端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧 缩。3鉴别诊断1).肛管上皮癌溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼 痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多 可确诊。2).肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常
19、可见数处裂口同时 存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明 显。3).克隆氏病肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜 行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克 隆氏病的一系列特征。(2)分类一期肛裂：肛裂初发，裂口新鲜，病程短；二期肛裂：创缘隆起，增原变硬，有明显溃疡形成，但无其它病理改变；三期肛裂：除梭形溃疡外，并发裂痔，肛乳头肥大，肛窦炎，潜行瘘管（三）肛裂分期肛裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。1） 早期肛裂（新鲜肛裂）在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有 弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈
20、合。2） 陈旧性肛裂 由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及 淋巴回流受阻，弓I起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔 （哨兵痔）、皮下瘘等病理改变。二、治疗方案（一） 一般治疗1.饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮 酒过度。2.起居卫生生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清 洗肛门，以减少对肛门的刺激。3.治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治 疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。（二） 中医辩证施治：1.温热下注症状：大便不爽，肛门坠胀，疼痛持久，便时带血或滴血，肛门潮湿，身 倦神急，口苦，口干欲饮，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，祛风止痛。方药：止痛如神汤加减，秦艽 9g,桃仁15g,皂
