1、这种腹痛有何特点？仲景说的“腹时痛”“急痛”，也就是那种痉挛性的腹痛。所以，许多不明原因的脐腹部的腹痛，就可以用芍药甘草汤或小建中汤。我治疗过敏性紫癜，常常用小建中汤，原因就是患者常有腹痛，而且是痉挛性腹痛。 芍药甘草汤原方的用量是芍药甘草各四两，后世医家则常根据临床调整比例，如朱氏集验方调整为6:1，伤寒论方解调整为5:2至2:1，我常用3:1或6:1，老Z有糖尿病，顾虑甜食，所以甘草仅用5克，居然也有效。 芍药甘草汤方小，但效果非常好，当然，前提是方证相应。可惜的是，此方在医院处方中已经很少见到了，原因就是方小。真是当今怪事！ 当她走进诊室的时候，我差点没有认出她来。她脸色红润，丰满的脸庞
2、上洋溢着喜悦，与一年半前相比判若两人。她，71岁，名x小妹，是个典型的农村妇女。2010年4月，因为肝硬化反复呕血、贫血来门诊。我根据她消瘦、大便干结、下肢经常挛急的特点，给予芍药甘草汤：白芍30克、赤芍15克、炙甘草5克。水煎，每日一剂。服用四月以后复诊，病情稳定，呕血未出现，贫血好转。以后，便仍守原方，加生麦芽30克。嘱其如果大便不成形，可以改为一剂药吃2-3天。如此一年多，她几次来门诊，都是此方。据她的相邻告诉我，这位老人本已做好寿衣，没有想到如此便宜的中药救了她的命，在当地传为美谈。 芍药甘草汤是伤寒论方，原治疗脚挛急，我则用于治疗有脚痛、腓肠肌痉挛、大便秘结的肝病患者。最初是治疗老同
3、学的母亲，肝硬化腹水，每天晚上均脚抽筋，必须由老伴搀扶走路方能缓解入睡，十分痛苦。据此，我用芍药甘草汤加上鳖甲、北沙参、枸杞子等，居然脚痛缓解的同时，腹水也渐渐消退，患者存活了很多年。后来就试用于肝硬化，效果不错，主要表现为食欲增加、黄疸减轻、体重上升等。 使用芍药甘草汤治疗肝硬化，必须是有脚挛急、大便干结如栗的。这是使用本方的临床抓手。芍药是解痉药，特别是配上甘草后效果更好，张仲景不仅用于脚挛急，还用于腹痛，特别是那种阵发性的腹痛，所谓“腹时痛”。患者有以抽筋为主诉的，也有表现为腰腿牵扯疼痛，走路困难者，还有下肢酸麻不适的。同时，大便要干结，如栗状的更好。这是一种痉挛性的便秘。大剂量的芍药有
4、通便效果，俗称“小大黄”。凭此指征，用芍药甘草汤就比较安全有效。 用芍药甘草汤治疗肝硬化，往往白芍赤芍同用。白芍，传统经验有柔肝功效，对于痉挛性疼痛者为佳，比如常熟名医陶君仁先生创有柔肝饮一方，即生白芍、生甘草、生麦芽。治疗胃痛。肝硬化患者多伴有胃痛腹痛者，比用白芍。赤芍药用于瘀血黄疸。据2002年3月7日中国中医药报报道，北京302医院的汪承柏教授重用赤芍60克，治疗慢性肝炎、失代偿肝硬化病人见大量腹水高血清胆红素者，取得较好效果，并开发了赤丹退黄颗粒，成为国家三类新药。陕西中医药研究院郭教礼老中医也重用赤芍60克以上治疗原发性硬化型胆管炎。 芍药甘草汤安全无毒，但大量服用，往往导致腹泻，可
5、采用减量或饭后服用的方法。如X小妹一度服用芍药甘草汤后有轻度腹泻，减为一剂药服用3天后，大便就成形了。 我国肝病患者很多，转化为肝硬化者也不少，此时虽花费巨资，仍然难收佳效。中医治疗肝病经验丰富，良方许多，只要对症下药，不少患者是能够控制病情发展的。芍药甘草汤安全无毒，服用方便，而且药味少，价格低廉，是普通老百姓吃得起好方，特此推荐。治疗脚挛急，以及胆汁淤积性肝硬化。胆汁淤积性肝硬化者常干瘦，有黄疸。用法：可用赤白芍各30克，甘草10克。很多肝病患者出现脚挛急，可用大剂芍药甘草汤，用后胆红素下降，肝功能好转，身不痒。芍药甘草汤 组成用法 白芍2060g、炙甘草1030g。水煎服，分二次服。 方
6、证 1四肢骨骼肌表现为“抽筋感”的拘急、痉挛。 2内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。 现代应用 1以骨骼肌、韧带的痉挛、抽掣样疼痛为特征的疾病。如腓肠肌痉挛，肌肉痛性痉挛综合征、阴道痉挛、强中（阴茎持续勃起不软）、喉痉挛、缩阴症、全身抽搐、中风后遗症的肌肉僵硬、疼痛、麻木、肩周炎、肌强直症，急性腰扭伤，脊椎骨质增生症、外伤性头痛眩晕症、阴茎抽痛。 2以内脏平滑肌绞痛、剧烈痉挛等为特征的疾病。如胆绞痛、肾绞痛、胃痉挛、胃扭转、肠粘连、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、支气管哮喘、百日咳及顽固性咳嗽、溃疡性结肠炎、晚期肝癌疼痛、痛经。对于子宫收缩导致的先兆流产，本方可缓解子宫痉挛，对避免流产有显
7、效。 3骨与关节疼痛性疾病。如风湿性关节炎、足跟痛、颈椎综合征、股骨头缺血性坏死、骨质增生症、椎间盘突出症。 4神经性疼痛。如三叉神经痛、带状疱疹引起的肋间神经痛、糖尿病神经病变所致的疼痛与麻木、坐骨神经痛、牙痛。 5不自主性、异常兴奋性疾病。如顽固性呃逆、不安腿综合征、小儿睡中磨牙症、颜面肌抽搐、眼睑痉挛、帕金森病、书写震颤症、小舞蹈病、心房颤动、小肠咳（咳而矢气）、小儿夜啼、小儿遗尿症、马钱子中毒。 6血证。如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、上消化道出血、支气管扩张咯血、鼻衄。 7一些功能衰弱性疾病。如血睾丸酮血症之不育症、不孕症、下肢软弱无力及步行艰难、高泌乳素血症性阳痿、重症肌无力。 8
8、其他方面。如病毒性肝炎、糖尿病、急性乳腺炎、细菌性痢疾、习惯性便秘、肛裂，乳溢症、冠心病；老人便秘、梅核气、多毛症、激素停用后综合征（如关节疼痛不适）。 经验参考 芍药甘草汤治疗疼痛性、痉挛性疾病。骨骼肌的痉挛主要表现在四肢肌肉的抽筋疼痛，且以阵发性、痉挛性、历时短为特征，尤其在负重的下肢更为明显，此即仲景所谓“脚挛急”。下肢疼痛多有行走障碍，比如经方家曹颖甫以此方治疗数例足病不能行走者（经方实验录）。尿失禁与膀胱括约肌痉挛有关者，也可用本方治疗。如陈亦人教授治一少女小便频数失禁，西医诊断为神经性尿频，历用各种固涩方药均无效。陈氏断为膀胱急迫，用本方舒筋缓急，服药一周即效，二周痊愈（南京中医药
9、大学学报，1996；1：3）。芍药甘草汤对于血管痉挛性头痛（即血管收缩性头痛）也有使用的机会，但对血管扩张性头痛则无效。前者因血管收缩而面色苍白，后者则四血管扩张而面色多泛红。 有报道本方对咳喘有较好疗效，如王兆奎治一55岁男性，咳嗽少痰，郁郁微烦一年余，舌尖边红赤少苔，多方治之不效，与白芍30 z、甘草2 8，三剂咳嗽大减，继服五剂而愈（湖南小医杂志，1986；l：44）。李福生川白芍、甘草，共为细末，每次30g加开水100150ml（或再煮沸35分钟）澄清温服，治疗支气管哮喘35例，结果服药30120分钟后显效8例，有效23例，2小时以上仍无效者4例（中医杂志，1987；9：66）。其实，
10、早在伤寒论中就有芍药甘草汤治疗咳喘的痕迹，小青龙汤即含本方。后肚医家也有相关的治验，如正好古单用芍药治喘急，细野史郎治咳嗽常加芍药。这可能与芍药解除支气管痉挛，缓解气道的高反应性有关。哮喘、咳嗽等町以理解为支气管平滑肌的痉挛。这些治验提示我们：当咳喘常规治疗不效时要想到本方。 本方还可广泛用于血证。白芍治血证，如罗止园的止园医话肺痨咯血验方下云“方中主药是白芍，其止血之效力乃至神妙不可思议”；“放胆用之，率皆一剂而有奇效”。岳美中认为“临床上凡吐血、衄血皆可用之，妇女血崩辨证属脾不统血者，可在归脾汤中加白芍一二两。往往可收到止血效果。”岳氏并治胃出血病人，吐血量极大，以升斗计，予旋复代赭汤加白
11、芍一两半，肉桂三分，一剂血止（岳美中医学文集，中国中医药出版社，2000，558）。大剂量芍药止血的经验对于理解小建中汤证中的“衄”也有重要帮助。 除了从症状上识别方证外，腹证也是本方应用的重要参考。对此，日本古方派泰斗吉益东洞的经验是：“腹皮按之挛急不弛”。东洞治一男子足跟痛，即据此腹证而投本方，一服而愈。胡天雄治一例50余岁男性，昏不识人，两目直视，可关紧闭，手足强直，诊其腹肌板硬，体温正常，脉象缓中带弦，不言不语。乃施白芍60g、甘草30g，煎汁撬齿灌之，未几即苏，二剂后，痉挛全平（中国百年百名中医临床家丛书胡天雄，90页）。不过，这种腹证要与腹膜炎造成的肌卫、压痛及反跳痛相鉴别。 双向
12、性调节是巾医方药治疗的特点之一。本方也不例外，既可治腓肠肌痉挛又可治脚弱无力，行步艰难，如朱氏集验方的去杖汤，即是此方。矢数道明曾治一54岁男子，患脊髓腔内肿瘤，双下肢完全麻痹，不能行走，卜趾亦完全不能动，即用芍药甘草汤伍山豆根末服半年而能自己行走（临床应用汉方处方解说，人民卫生出版社，1987，181）。本方既能治疗高泌乳素血症性阳痿，又可降低血中雄激素，用于高睾酮血症，治疗阳举不倒。如乔保钧治一36岁男子，阅情志不遂而阳物易举，挺而坚硬近一月，舌尖边俱红，苔薄黄、脉弦有力，投生甘草150g、芍药90g，水煎服，五剂症减，八剂而瘥（河南中医，1989；3：31）。 芍药甘草汤治疗的疾病以功能
13、性多见，治疗腹痛，定要排除梗阻、穿孔及内出血等危及生命的疾病；治疗呃逆也要排除膈肌肿瘤，久病体虚之呃逆，此多为中气衰败，本方疗效多不佳。 应用本方要注意：剂量上，对于剧烈绞痛、晚期肝癌所致疼痛、急性乳腺炎等疾病，本方剂量要加大，芍药可达60100 g；药物比例上，原方芍药与甘草之比为4：4，临床可根据病情作相应调整，不必拘于此；本方芍药有赤芍与白芍之分，治疗急性乳腺炎初期、冠心病时多选用赤芍；化裁上，加味药不可太多，一般以3味为度。剂型上，对于需要长期服用的疾病，如糖尿病，可制成片剂服用，其疗效持久稳定、副作用小。另外，根据仲景用药规律，凡出现胸满、悸动时一般不用芍药，此证为本方禁忌。 本方运
14、用多有加味。治腹痛，医学心悟说“止腹痛如神，脉迟为寒加干姜，脉洪为热加黄连”；治小儿磨牙、夜啼多加蝉衣；重症肌无力，加党参、黄芪、乌梅；治颜面抽搐多加僵蚕、全蝎、蜈蚣；治便秘、肛裂加麻仁、肉苁蓉；肾绞痛加玄胡；支气管哮喘加椒目、沉香；阳痿加蜈蚣、仙灵脾；呃逆加刀豆壳；颈椎综合征加鸡血藤、威灵仙；缩阳症加小茴香；腓肠肌痉挛疼痛加木瓜、牛膝。本方合方运用的机会也很多，如治泌尿系结石多与猪苓汤合方；治癫痫样痉挛发作多合抑肝散（白术、茯苓、当归、川芎、钩藤、柴胡、甘草）；合大黄附子汤又治闪腰伴便秘，下半身冷而恶寒者。 仲景方的四逆散即本方加柴胡、枳实；加附子即为芍药甘草附子汤。芍药甘草附子汤是重要的救
15、逆方。如江尔逊老中医根据伤寒论原文“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，用本方治愈发热服复方阿司匹林（APC）后汗出，背心处啬啬而冷，常欲沐阳光，多日不解者。无独有偶，隋志化也治一40岁男性患者，因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购APC三片服之半小时后大汗淋漓，良久方止。白此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，倦卧欲盖被，动则汗出，半月未愈。舌红苔白，脉迟无力。隋氏投白芍12g、炙甘草10g、附子15g。服2剂四肢转温，汗出停止，病愈体安（河南中医，1988；5：34）。任有堂治一人，素体阳虚复感外寒，自购“安乃近12片顿服。药后大汗淋漓、恶
16、寒、逆冷、四肢挛急。虽厚衣重被仍呼冷不绝。证见神疲，闭目欲睡，问之懒答，舌淡，脉沉微。予炒白芍20s、炙甘草20s、制附子60go两日一夜，服尽4剂，汗止、身暖、挛舒，病遂告愈（河南中医，1985；2：22）。可见，西药发汗并不亚于麻黄桂枝，此方在今天仍有较多的使用机会。刘定西则以本方治寒痹，其经验为芍药（赤芍或白芍或二者同用）1530g、甘草1530g、附子960g（宜从小剂量开始，逐渐加大用量）水煎服，日一剂。并认为只要辨证准确，常可一剂减，三五剂愈，重者亦不过十数剂；刘氏还指出单用原方效果最佳（国医论坛，1991；17）。 原文点睛 1伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，胂挛急。反
17、与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29条） 2问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附于温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（3
18、0条） 芍药、甘草（炙）各四两，上；味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 注论精选 成尤己：芍药白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血。 钱大米：拘急者，筋不得舒也。筋者，足厥阴肝之合也。筋不舒而挛急，故以酸泻之，以甘缓之，是以厥阴少阳主治治之也。 汤本求真：其腹证现腹直肌挛急，故认此腹证而处本方时，不仅主治下肢而已，即上肢之挛急，及其他因一般脏器组织之紧缩急剧而发诸证。此东洞翁所以谓本方以治拘挛急迫者为定义也（皇汉医学）。 胡希恕：本方不只治脚挛急，即脚弱无力、行步困难者，用之亦验，古方中为去杖汤即由于此（经方传真）。 桑木崇秀：本方组成极为简单，仅芍药和甘
19、草两味药。芍药具有缓解肌肉拘挛的作用，与甘草的缓和作用相得益彰，共同发挥镇痛、镇静之效果。两药皆有补性和润性，因此，可以讲本方对虚证、燥证者较适宜，但临床上町不管热证、寒证、实证和虚证，广泛用于镇痛和镇静的目的（汉方诊疗便携）。桂枝甘草汤 组成用法 桂枝1224g、炙甘草612g，水煎服，一次顿服。 方证 汗多而心下悸。 现代应用 1以心悸、心下悸为主诉的疾病。如肺心病、风心病、冠心病、自主神经功能紊乱等伴见心动过速、心动过缓及心律不齐等心律失常者。2低血压所致头晕者。3发汗过多所致心悸、耳聋、头晕及失眠者。 4心源性哮喘。 （经验参考） 本方对于因感冒而过于发汗导致的：耳聋、失眠有应刚的机会
20、。伤寒论第75条“未持脉时，病人手叉自冒心，师闪教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所在然者，以重发汗，虚故如此”此条仲景未言治法，但参考64条可知也可用此方。周福生沂29岁男子，突起耳聋近一月，病起于感冒过汗之后，伴心悸乏力，稍有畏寒感，占淡红，苔薄白，脉细软尤力。他医用益气聪明汤治疗无效，周氏处以桂枝12g、炙甘草8g、石菖蒲4g，服2剂自觉明显增强，心悸好转，寒感消失，再服2剂耳聋全除（新中医，1989；1l：43）；过度发汗后的失眠，本方也有应用的机会。山西名医门纯德先生治一46岁男子，因着雨外感，自服大剂葱姜红糖汤，得大汗，风寒得解而不寐旋起，持续失眠达3个月。诊见面色青，双日布满
21、血丝，彻夜不卧，烦躁，在病房四周行走不休，白天喜独自蜷卧，少言、少食，脉弦细，舌淡苔少。服磁朱丸、柏子养心丸、安神丸等少效。门氏据此病史，施桂枝甘草汤一料试服：桂枝12g、炙甘草9g，睡前服一煎。次晨查房时，见患者正在酣睡，同室人谓其一夜安眠（名方广用，1990，22）。若用于失眠，当于睡前30分钟服。 根据条文“其人叉手自冒心”来用方的经验也比较多。如马元仪医案治沈康生夫人，病经一月，两脉虚浮，自汗恶风，初用黄芪建中汤，越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚涩特甚而改用本方得效。李白召治一女；因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢，不欲多言，以后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多
22、次求医诊治，屡用理气泻下之品，病无起色。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物 阻塞，脉浮大，舌淡苔白。李氏处以桂枝45g、甘草20g。服一剂精神好转，二剂而嗜睡除，言语增，病情稳定，心悸耳塞消失，自云如梦一场。继服二剂彻底治愈（国医论坛，1986，3：51）。可见，“其人叉手自冒心”是重要的用方佐证，但病人安静时则不易出现。因此，在病情允可的条件下，可让病人上楼或做其他体力活动以诱发这一特征。本方虽小，却是仲景治悸的基本方。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等均可视为本方之变方，所主也都不离一“悸”证。本方所主之悸多为一过性，突发性，阵发性，故一般多一次顿服，
23、中病即止。心悸明显时桂枝用量要加大，桂枝甘草之比为2：1，必要时还可加肉桂，尤其治疗低血压及心悸时。用方之前尽可能做心电图检查，以排除致命性心律失常。另外，本方之用不限于误汗之后，凡平素经常心悸，稍动则喘促汗出，属桂枝体质者多见此方证。“发汗过多”旨在说明体质虚弱而已。 原文点睛 发汗过多，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64条）桂枝四两、炙甘草二两，右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 注论精选 徐灵胎：发汗不误，误在过多。汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚轻者。甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一症而轻重不同，用方迥异，其义精矣（伤寒类方）。尾台榕堂：两手相错曰叉，冒，覆也。心下悸而上冲急迫，以手亲覆压心胸，觉稍安，故又欲得人按之也。然比诸桂枝加桂汤，冲逆犹轻者也（类聚方广义）。夺汗则亡血，发汗过多，则血液亡亦甚，心气不足故悸，汗多出于上体部，上下体液骤然失调，因致心剧的气上冲，其人不得不叉手自冒于心，欲按心抑制其心下的冲且悸，因以桂枝甘草汤主之（经方传真）。
