1、高血压病危险分层和高血压急症的最佳治疗高血压病危险分层和高血压急症的最佳治疗WHO和国际高血压学会血压水平的定义和分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg 理想血压 12080 正常血压13085 正常高值1301398589 1级高血压（轻度）140159 9099 亚组（临界高血压） 140149 9094 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩性高血压 14090 亚组（临界高血压） 14014990定量预后的危险分层其它危险因素和病史 1级 2级 3级 无 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 III 3个危险因素 高危
2、 高危 极高危 或靶器官或糖尿病 有临床表现的心、肾病 极高危 极高危 极高危低危组：高血压水平1级（SBP140159或DBP9099mmHg）年龄男55岁，女65岁，无任何危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险15，临界高血压患者危险尤低。 中危组：高血压水平2级（SBP160179或DBP100109mmHg）或高血压水平12级并有12个危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险180或DBP110mmHg）但无其它危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为2030。 极高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病或高血压水平13级兼有临床相关
3、病变。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为30。 目标高血压：1999年WHO/ISH 老年高血压降至140/90mmHg 高血压加糖尿病降至130/95mmHg 中青年高血压降至正常（130/85mmHg）或降至理想（120/80mmHg） 高血压病诊断： 1 确诊高血压；2 除外症状性高血压；3 高血压分期、分级；4 心脑肾功能；5 合并症。 高血压急症是高血压患者血压显著或急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合症。高血压急症病因：原发性高血压某些继发性高血压其发病率占高血压患者的5 左右。高血压急症可根据有无急性心、脑、肾、视网膜等重要
4、的靶器官功能损害分为两大类。第一类：高血压发生急性靶器官相关疾病，常见高血压脑病、脑出血、急性左心衰合并肺水肿、主动脉内膜剥离、妊娠高血压综合症与子痫、颅脑外伤、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等；1小时内迅速降压。第二类高血压无急性靶器官相关疾病，如急进型或恶性高血压、严重围手术期高血压等。允许24小时内降压。 常见高血压急症的鉴别高血压危象高血压脑病恶性高血压小动脉变化周围细小动脉斩时强烈痉挛脑细小动脉持久性痉挛坏死性小动脉炎发病特点突然、短暂、复发突然、较长、恢复慢起病缓、进展急 血压升高收缩压为主舒张压为主舒张压持续升高 交感神经兴奋 无兴奋 无兴奋 植物神经 失调 无失调 无失调 颅内高
5、压 不明显明显 明显肾功能衰竭多见 少见 常见治疗高血压的新观念: 美国JNC将高血压急症分为急症和次急症高血压急症:是指那些需要立即降低血压（不必达到正常范围），以预防或减轻靶器官损伤和相关疾病发生。 例如:高血压脑病、颅内出血、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿的急性左心衰、主动脉内膜剥离、妊娠子痫。高血压次急症:是指期望在几个小时内降低血压，减轻患者生命危险。 例如：三级高血压水平伴视神经乳头水肿，进行性靶器官损害和严重的围手术期高血压患者。一、治疗前考虑病因的检查在给降压药物之前最好立即取血进行有关内分泌的实验检查。 二、治疗高血压的决定因素：构成高血压的决定因素， 不是产生高血压
6、的原因，而是血压增高的程度， 特别是血压增高的速度和是否存在急性靶器官损害， 这些较血压增高的绝对值更为重要。 三、快速降压治疗利弊的评估： 急症患者往往伴有靶器官的功能障碍， 不适当的降压治疗可引起血流动力学负反应， 临床上出现不良的后果。 当高血压患者平均动脉压降至120mmHg(16 0kPa)时即可出现靶器官缺血性损害。此表明长期严重高血压患者需要比正常人略高的血压才能保证脑循环最低限度的血流灌注量。特别是老年高血压患者血管顺应性差，过快、过度地降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏迷、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。 治疗高血压急症应强调降压程度要根据治疗前血压水
7、平，使收缩压下降5080mmHg(6 6710 7kPa)，舒张压下降3050mmHg(4 06 67kPa)为宜，并不要求将血压迅速降至完全正常水平。应强调降压治疗的个体化。 几种个体化的治疗方案： 1 老年高血压：收缩压高、脉压差大、盐敏感性 利尿剂、ACEI、双氢吡定GGB、阻滞剂； 长效短效；首选长效钙拮抗剂，其次ACEI 2 中年单纯性舒张期高血压： 长效双氢吡定GGB、ACEI、非双氢吡定GGB、 1受体阻滞剂 3 肥胖：脂溶性药物效果较好如美多心胺、心得胺、 尼膜地平、福辛普利、雷米普利 4 有明显昼夜节律性高血压：利尿剂、阻滞剂、 双氢吡定GGB、非双氢吡定GGB；明显昼夜节律
8、 性高血压：加强夜间用药GGB、ACEI、利尿剂 5 高血压左室肥厚（LVH）：ACEI利尿剂 6 冠心病高血压：阻滞剂长效钙拮抗剂 7 高血压脑血管病：早期急性缺血性脑卒中血压200/110 mmHg者 以降低2030为宜蛛网膜下腔出血依那普利、尼卡地平、尼群地平、拉贝洛尔收缩压维持在144159 mmHg急性左心室衰竭硝普钠、依那普利、可乐定、硝酸甘油降至正常水平急性冠状动脉不全依那普利、可乐定、硝酸甘油降至正常水平 急进型恶性高血压卡托普利、尼卡地平、肼屈嗪血压逐渐降至160/100 mmHg可乐定停药综合征酚妥拉明、拉贝洛尔降至正常水平嗜铬细胞瘤酚妥拉明、拉贝洛尔降至正常水平主动脉内膜
9、玻璃症拉贝洛尔、受体阻滞剂收缩压降至110120 mmHg严重烧伤拉贝洛尔、硝普钠降至正常水平头颅外伤拉贝洛尔、硝普钠降至正常水平术后高血压拉贝洛尔、硝普钠降至正常水平选择有效的药物，体现治疗高血压急症的个体化原则。 （一） 高血压患者发生急性靶器官相关疾病时的处理 1 高血压脑病目前主张： 首选尼群地平、尼卡地平、酚妥拉明、卡托普利或拉贝洛尔。 过去常首选硝普钠。 此外，肾炎或子痫并发高血压脑病时，应首选依那普利、卡托普利、肼屈嗪。因甲基多巴影响意识水平，受体阻滞剂降压的同时减少脑血流量，故应予禁用。 2 脑出血 在脑出血急性期时，首选拉贝洛尔、卡托普利，一般以降低至用药前血压2030为宜，
10、同时并应该脱水治疗降低颅内压。 3 蛛网膜下腔出血 首选降压药以不影响患者意识和脑血流灌注为原则， 常选用尼群地平。 4 缺血性脑卒中一般当舒张压130mmHg（17 33kPa）时，方可小心将血压降至110mmHg（14 66 kPa）。一般选用硝普钠 5 急性冠状动脉功能不全目前多以硝酸甘油、硝普钠为首选。 6 急性左心衰竭硝普钠降压，但忌用拉贝洛尔和肼屈嗪。 7 主动脉内膜剥离症一般要求收缩压降至100120mmHg,故首选受体阻滞剂和拉贝洛尔等，亦可应用硝普钠，但禁用肼屈嗪。 （二） 继发性高血压出现血压急骤增高时的处理 1 嗜铬细胞瘤 2 可乐定停药综合征 3 术后高血压和严重烧伤
11、（三） 急进性恶性高血压和高血压危象的处理应在24h内将血压降至160/100mmHg水平以下。 高血压脑病( hypertensive encephalopathy) 发病机制： 高血压脑病的发生主要取决于血压高度和升高速度，前者为条件，后者为重要促成因素。 过度调节或小动脉痉挛学说脑小动脉长时间强烈痉挛收缩，过度调节，流入脑毛细血管床的血流减少，脑组织缺血，毛细血管渗透性增加，毛细血管破裂，脑水肿和点状出血。 自动调节破裂或衰竭学说高血压脑病发生主要不是脑小动脉痉挛性收缩，而是脑血流量自动调节功能丧失所致脑小动脉被动或强制性扩张，从而导致脑血流过度充盈。 脑小动脉痉挛是自动调节的最初表现，
12、当血压增高超过平均动脉压上限时脑小动脉不再收缩而出现被动性或强制性扩张，自动调节机制崩溃，脑血流增加，脑过度灌注而产生脑水肿。临床特点 1 收缩压、舒张压急剧增高，血压可达200260/140180mmHg,尤其DBP130mmHg； 2 脑水肿、颅内压高和局限性脑实质损害，剧烈头痛、恶心、呕吐； 3 抽搐、昏迷； 3 视力障碍、视网膜动脉强烈痉挛； 4 CSF可能有变化：压力明显增高，化验结果多为正常，偶见几个红细胞或白细胞，蛋白质量稍有增加。高血压脑病可以认为发生在脑部的高血压危象。 诊断及鉴别诊断 1 诊断条件 高血压脑病具有特殊的临床表现，一般诊断不困难当具备以下条件时，应考虑是高血压
13、脑病。（1） 高血压患者突然突然出现血压迅速的升高。其中，以舒张压大于120mmHg（16 0kPa）为其重要的特征。 （2） 临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经系统的异常表现，上述症状为高血压脑病症候群，一般在血压升高后1248小时发生。 （3） 患者紧急降压治疗后，一般在数小时之内症状明显减轻或消失，不遗留任何的脑损害后遗症。 2 鉴别诊断 （1） 脑出血性疾病：脑出血患者有明确的固定性神经系统异常体征，如偏盲、偏身感觉障碍、偏瘫、失语等。蛛网膜下腔出血患者有明显的脑膜刺激症。二者脑脊液检查不仅有脑脊液压力明显增高，而且脑脊液呈血性，头颅CT检查有明确的鉴别诊断价值。 （2
14、） 脑缺血性疾病：常见有脑血栓形成和脑梗塞，脑血栓形成常在平静中起病，脑栓塞则起病急骤，有明确的固定性，脑电图检查和头颅CT检查有重要的鉴别诊断价值。眼底检查脑栓塞患者可发现视网膜下动脉有微栓子存在。 （3） 颅内占位性病变，多见于肿瘤、脑内脓肿、脑积水、寄生虫病等。脑CT、脑电图可见局灶性、实质性病变。眼底检查有视神经乳头水肿，但无视网膜小动脉痉挛等高血压眼底改变。治疗措施： 1 迅速降压 硝普钠或低压嗪 原有脑血管病，血压降至170190/105115mmHg； 2 不宜用硝苯啶，血压达静等扩张脑血管的药物； 3 禁用利血平、甲基多巴、可乐定等影响神志的药物； 4 脱水降颅压：甘露醇、速尿
15、； 5 解痉、止抽搐：安定、苯妥英钠、水合氯醛； 恶性高血压（ malignant hypertension ） 又称急进型高血压( acceterated hypertension ) 本病介于缓进性高血压和高血压危象之间的一种特殊高血压症型，急进性高血压和恶性高血压是高血压发病的不同阶段，恶性高血压是急进性高血压最严重的阶段，急进性高血压是恶性高血压的前驱。从眼底病变分析，急进性高血压眼底出血、渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。而恶性高血压伴有视神经乳头水肿，其发病率占高血压患者的18。 发病机制：病理改变为全身细小动脉纤维素样坏死或硬生性硬化，并以肾脏的改变最为明显；有学者认为，急进性恶
16、性高血压发生与机体免疫功能异常有关，特别是与T淋巴细胞活性增加关系密切。 临床特点： 1 多见于中青年，可由缓进型高血压突变， 也可起病即为激进型； 2 血压显著升高，一般收缩压和舒张压均增高200mmHg/130mmHg，舒张压多在130mmHg以上； 3 病情进展迅速，迅速出现蛋白尿、血尿、氮质血症、 尿毒症、视力迅速减退、眼底出血、渗出或乳头水肿； 短期内出现心衰或高血压脑病； 4 预后差，多死于尿毒症； 诊断条件 1 多数患者有原发性高血压或继发性高血压病史。 2 血压显著增高，常以舒张压增高更明显，多在 130mmHg（17 3kPa）以上。 3 患者眼底检查可见视网膜有渗出、出血或
17、视神经乳头水肿。 4 患者有不同程度的心、脑、肾功能障碍的症状、体征和实验室检查的异常表现。 鉴别诊断 本病诊断一般不困难，但发生靶器官相关疾病时，易与以下疾病混淆，需要加以区别。 1 与易引起视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿的疾病相鉴别：如脑肿瘤，它引起眼底病变多较轻，而且视神经乳头水肿多为单侧。 2 与易引起左心室衰竭的疾病相鉴别：如冠心病和风湿性心脏病引起的急性左心衰等，这些疾病虽然早期可能血压偏高，但都有相应病史，舒张压增高很少超过130mmHg（17 3kPa），无相应的改变。 3 与易引起肾功能损害的疾病相鉴别，这类疾病多在高血压之前，已有程度不同的肾性、肾前或肾后性病变的临床表现
18、。 治疗措施： 1 应用抑制肾素分泌，不影响甚至增加肾血流的药物； 2 不宜将血压降至过低水平，降压指标：尿蛋白，少量红细胞可降至DBP90100mmHg或正常范围 Bun，cr轻度增多DBP降至100110mmHgBun 35 7mmol/L,cr707 2umol/L, 代酸，低钙 DBP可降至110120mmHg 降压两周病情继续恶化血透； 高血压危象（ hypertensive crisis ）诱发因素： 不良刺激、情绪波动、过度疲劳 单胺氧化酶抑制剂治疗高血压同时食用啤酒、扁豆、淹鱼等 经期和绝经期的内分泌功能紊乱 高血压患者突然停用可乐宁等降压药 用拟交感药物发生节后交感神经末梢儿
19、茶酚胺释放发生机制： 收缩血管性物质突然急骤升高，引起肾脏出入球小动脉的收缩或扩张； 交感神经兴奋亢进和血管加压物质过量分泌，导致全身周围小动脉痉挛 临床特点： 1 收缩压升高为主，可达200mmHg以上，严重时舒张压亦显著升高，可达110mmHg以上； 2 靶器官急性损害表现： 前庭和内耳小动脉痉挛内耳眩晕症状 视网膜小动脉痉挛 肠系膜小动脉痉挛 冠状动脉痉挛 肾小动脉痉挛 脑小动脉痉挛一过性感觉障碍，头痛、眩晕，短暂的精神障碍，神志改变但一般无明显的意识障碍。 3 自主神经功能失调现象心悸、呼吸困难、发热、多汗、等； 4 病变具有可逆性 治疗措施 1 卧床、吸氧、镇静 2 快速降压，DBP
20、降至110mmHg以下 3 首选药物 硝普钠50mg10GS 500ml， 40200ug/min，避光； 低压嗪5070mg/次/q1015分钟，总量300mg 拉贝洛尔50mg25 GS 40ml，5mg/min静推， 总量300mg 酚妥拉明2550mg10 GS 250ml, 0 12 0mg/min 硝苯啶1020mg，舌下 肼苯达嗪2040mg10 GS 20ml，1ml/min，静推，然后100mg10 GS 1000ml，静点 阿方那特500mg10 GS 500ml，23mg/min静点 高血压合并急性左心衰( acute left ventricular failure ) 临床特点： 1 舒张功能障碍型心衰； 2 突发呼吸困难、坐位呼吸； 3 泡沫痰（白色、红色）； 4 心率快，S3奔马律； 6 双肺布满湿音和哮鸣音； 治疗措施： 1 迅速降低前后负荷：硝普钠，阿方那特； 2 吗啡510mg，肌注； 3 速尿2040mg，入壶
