1、小关镇社区诊断报告 小关镇慢性非传染性疾病综合防控社区诊断报告 随着我国社会经济的发展，人口数量的增加尤其是老龄化的逐渐加重，使得各类慢性非传染性疾病对社会和群众的压力也逐渐加大，群众期望寿命值的延长、对健康的需求和对医疗卫生服务的需求也在逐渐加大，因此做好区域公共卫生规划和慢性病综合防控是大势所趋，是调整社会卫生保障体系的必须要求。为确保慢性病综合防控工作的落实，必须摸清辖区居民的健康状况及其危害健康的危险因素，找出影响本社区人群的主要健康问题。因此开展社区诊断尤显重要。为了掌握辖区居民慢性病患病情况、威胁辖区居民健康的主要危害因素，以及慢性病发生与辖区居民生活行为方式的关系等；为了了解辖区
2、居民对自己体重、身高、血糖、血压等指标的知晓情况以及对高危人群标准的知晓情况；为了了解辖区居民对人群食品营养标签的知晓情况；为了分析和评价辖区居民慢性病患病情况及其危害因素的变化趋势及其影响因素，为制定和评价卫生政策、干预策略与措施提供科学依据。2015年3月，小关镇组织专业人员开展了小关镇慢性病患病情况及行为危险因素调查，根据调查结果，结合辖区社会环境、人口状况、经济状况、文化教育以及卫生状况完成了本次社区诊断。一、资料来源本报告以现有资料收集为主，结合定性调查。现有资料收集来源：1小关镇发展经济办；2小关镇2014年人民政府工作报告；3小关镇统计信息中心;4小关镇计生办;5小关镇2014年
3、妇女儿童保健工作总结；二、基本情况1辖区特点小关镇位于巩义市东部，地处郑洛之间，东离省会郑州市56公里，西距巩义市区22公里。古属巩县，因地理位置处于巩洛之间的一个险要关口，与古代郑入洛的大道名关虎牢关(今在荥阳市汜水镇)相比较小，故俗称山小关。全镇总面积60平方公里。现辖13个行政村，3.4万人。交通便捷，310国道、南山旅游通道从镇中穿过，中原西路在镇区北部连接，S231省道贯穿南北。另有中国长城铝业小关铝矿铁路专线与陇海铁路连接。近年来小关镇先后荣获国家卫生镇、国家生态镇、创建全国文明村镇工作先进镇、省文明镇、省园林镇、省安全生产先进镇、省环境优美小城镇、省优秀基层党组织、中州名镇、河南
4、人居环境范例奖等称号。多次获得巩义市奋进杯金杯、银杯。工业经济快速发展。小关镇依托丰富的铝矾土、石灰石、煤炭等矿藏资源成为工业发展起步早，发展快的乡镇。近年通过积极调整产业结构，加快推进新型工业化，已形成铝加工、装备制造、耐火材料、新型建材、无纺、碳素、矾土粉加工、煤炭八大产业格局。2014年全镇财政收入达到1.3亿元。 2自然环境属典型的豫西浅山丘陵区。地势北低南高，东部、北部为低山丘陵，南部有蝴蝶谷景区，北部有佛山景区，山水秀美，环境宜人。自然资源丰富，工业发达。城镇功能日趋完善。教育、文化、卫生等基础设施日益完善，生活条件明显改善。镇区绿地面积达6万，集中居住人口达1.8万人。建成万吨水
5、厂和污水处理厂等。新建农村道路200余公里，已形成纵横交错、通达四邻、安全便捷的道路网络。现代农业突飞猛进。大力发展高效生态农业，着重在南部山区发展干果种植，中部各村发展畜禽养殖，北部各村种植粮食作物。全镇森林覆盖率达到46.7%。其中，南岭新村建成3000亩优质核桃种植基地，生产核桃、石磨面、玉米糁、柿子醋等“长龄籽”牌系列绿色产品获得中国农博会“优质产品金奖”。3人口特征截至2014年12月，小关镇总人口为33831人，全年共出生275人，人口自然增长率为 0.59。常住人口中，0-18岁的人口为5761人，占总人口的17.03 ；18岁以上人口为 28070人，占总人口的82.97 ，6
6、5岁以上3633人，占总人口的10.74 。4经济状况改善民生，社会建设取得新进展。促进就业不断深化，和谐社区建设深入推进，区域经济保持平稳较快发展。2012年与2006年相比，地区生产总值由7.2亿元增加到16.1亿元，是2006年的2.24倍。地方财政一般预算收入由0.21亿元增长到1.02 亿元，是2006年的4.86倍；农民人均收入由4500元增长到14272元，是2006年的3.17倍。5文化教育小关镇有职业中专1所，初中1所、小学3所，幼儿园3所。在职教师385 人，其中中小学教师 331人，幼儿园教师 54人；在校学生3740人，其中：职业中专学生540，初中生893人，小学生
7、1592人，在园儿童715人。2012年教育投入占财政支出的15%，达到了国家财政性教育经费支出占国内生产总值4%的分解目标要求。6卫生状况辖区有完善的疾病防治体系，为慢病综合防控打下了扎实的基础。共有中心卫生院1家，村卫生室24家，个体卫生所3家。辖区内任何居民到达就近就诊点的距离不超过30分钟路程，120急救车随叫随到。全镇设免费测血压点28个，免费为居民测量血压，解答居民询问，提供健康教育指导。千人执业医师数为 0.75 。整合区域内医疗资源，区域医疗联合体雏形渐显。各村村民首诊在村诊所，并能得到首诊医生或片医的负责，病情较为严重的，通过“双向转诊”，转入到镇级及以上医疗机构或者专科医院
8、，得到及时的诊断和有效治疗；等到病情稳定后，返回到镇级卫生院接受康复治疗；双向转诊的通道十分畅通，居民医疗、就诊更方便。2014年底，卫生院拥有床位数25张，病床使用率31.5，病床周转次数为20次。三、疾病谱特点1死因情况2014年通过收集计生、统计部门相关数据进行综合分析，分析结果显示：2014年小关镇共报告死亡265例，粗死亡率为7.7，其中男性138例，占52.08%，女性127例，占47.92% 。我市2014年主要死因顺位中，慢性病死亡占总死亡原因的75.45，构成本区户籍居民死亡的主要死因顺位第一位是循环系统疾病，其次是恶性肿瘤、伤害、呼吸系统疾病，分别占全人群总死亡的52.07
9、、18.11、3.77%、3.4%，死亡率分别为407.91/10万、141.98/10万、29.56/10万、26.6/10万。表1：巩义市2012年主要死因顺位情况疾病分类例数顺位构成（%）死亡率(/10万)循环系统疾病138152.07407.91恶性肿瘤48218.11141.88损伤中毒1033.7729.56呼吸系统疾病943.4026.6以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病是我区居民最主要的死因。目前我市已全面启动控烟等慢性病相关的健康城区五个重点健康干预项目，推出社区保健医师负责制，积极开展健康教育知识宣传，对重点人群生活方式进行干预，有效提高市民健康水平，减少慢性病致死人数。
10、2患病情况（1）主要慢性病患病情况根据2013年小关镇慢性病患病情况及行为危险因素调查结果显示（表2）：我市肥胖患病率为11.67%，略低于2010年全国慢性病及危险因素监测结果12.0%；高血压患病率为17%，略低于2010年中国居民营养与健康状况调查结果18.8%；糖尿病患病率为6.67%，略低于2010年全国慢性病及危险因素监测结果9.7%。表2：肥胖、高血压、糖尿病患病情况男性女性合计人数患病率（%）人数患病率（%）人数患病率（%）肥胖1711.491811.843511.67高血压2214.862919.085117糖尿病117.4395.92206.67（2）肿瘤登记情况2012年
11、通过收集医疗机构、新农合等相关数据，共收集肿瘤病例信息48例，我市恶性肿瘤发病率为141.88/10万，其中发病第1位的是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌。表8 巩义市2011年恶性肿瘤新发病例前五位发病顺位部位顺次构成（%）发病率（1/10万）气管，支气管，肺（C33C34）12535.47肝脏（C22）220.8329.56胃（C16）318.7526.6食管（C15）416.6723.653就诊情况按巩义市统一部署，户籍人口最低生活保障线从每人每月235元提高到每人每月260元。2014年就诊情况：卫生院门诊诊疗82773人次、住院497人次，村卫生室门诊就诊37390人次。卫生院、村卫生
12、室处在慢性病预防工作的第一线，有便捷、连续的优势，但缺乏专业技术支撑，许多患者有小病小痛直接上市级医院，造成市级医院就诊人次多。我们正在引导市民首诊在基层，疑难复杂危重病症及时转诊到二、三级医院或是相关的专科医院，分级转诊，合理使用医疗资源。4医疗费用我镇的医疗费用分析显示：2014年卫生院门急诊总收入465.8万元，住院收入57.1万元，村卫生室总费用35.3万；市外各级医疗机构总费用149.3万元。四、行为危险因素现状为了掌握辖区居民慢性病患病情况、威胁辖区居民健康的主要危害因素，以及慢性病发生与辖区居民生活行为方式的关系等；为了了解辖区居民对自己体重、身高、血糖、血压等指标的知晓情况以及
13、对高危人群标准的知晓情况；为了分析和评价辖区居民慢性病患病情况及其危害因素的变化趋势及其影响因素，为制定和评价卫生政策、干预策略与措施提供科学依据。2013年10月 按照巩义市2012年慢性病患病情况及行为危险因素调查方案，确定我镇调查样本量300人。我镇调查对象为小关村18周岁以上的常住居民。调查分为问卷调查、体格测量和实验室检测三部分，调查前对调查人员进行了统一培训，使用统一规格的测量仪器和设备，为了确保调查质量本次调查实施全程质控。本次调查共收回有效调查问卷300人份，其中男性148人，占49.33%；女性152人，占50.67%。调查结束后，使用Epi Data.3.0进行数据的双人双
14、机录入，对数据进行了分析，调查结果如下：1、食盐摄入量调查显示，居民人均每日食盐摄入量为10.03克。2、调查对象平均体重为64.13kg，其中男性平均体重为70.52kg，女性平均体重为59.39kg；BMI均值为24.29 kg/m2，其中男性BMI均值为24.57kg/m2，女性24.14 kg/m2；超重者92人，占30.67%。其中男性45人，占30.41%，女性超重47人，占30.92%；肥胖者35人，占11.67%，其中男性肥胖17人，占11.49%，女性肥胖18人，占11.84%。调查对象中共发现中心肥胖的人数为46人，占15.33%。其中男性腰围90cm的人数为21人，占14
15、.19%；女性腰围85cm的人数为25，占16.45%。3、平均每周运动5次以上的居民比例为29.34，每周运动5次以下的居民比例为35.33%，几乎不参加运动的居民比例为35.33%。表3：社区居民健身运动情况锻炼指标人数构成比几乎不参加运动 10635.33每周5次以下运动 10635.33每周5次以上运动 8829.34合计 3001004、调查对象中吸烟者59人，吸烟率为19.67(2010年全国慢性病及危险因素监测吸烟率为28.3)；吸烟率男性明显高于女性，分别是39.86、0。（表4）表4：社区居民吸烟情况性别吸烟不吸烟吸烟率（%）男598939.86女01520合计5924119
16、.675、18岁以上居民饮酒者106人，饮酒率35.33，其中男性81人，饮酒率54.73%；女性25人，饮酒率16.45%。饮酒过量的占3.5%，均男性。（表5）表5：社区居民饮酒情况性别喝酒不喝酒饮酒率（%）男816754.73女2512716.45合计10619435.337、居民生活行为习惯调查结果如下：通过发放调查问卷对被调查者进行面对面询问调查，通过调查发现：高危人群标准知晓率22.3%；体重知晓率42.7%，腰围知晓率3.67%，血压知晓率36.7%，血糖知晓率9.3%；食品营养标签知晓率25.6%。5、社区条件和设施情况1.健身设施结合创建国家卫生城市，在社区建设了一大批建设活
17、动场所和设施，健身场所外型美观、功能齐全，实现了建居民身边的场地、搞群众身边的活动。逐步向居民、楼宇白领和社会公众开放部分住宅小区、宾馆、会所的专用体育场所。全镇共有健身活动场所20个，健身器材125件，面积约8000 平方米，所有健身器材有专人维护保养，完好率在95以上；13个村均有文化活动中心，每个活动中心有健康教育活动室。中小学校健身场所4个，场地面积约15000平方米。2.环境改善把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本目的，加强以改善民生为重点的社会建设，加快形成覆盖城乡居民的公共服务体系，持续提升人民群众幸福指数。编制学前教育三年发展规划，促进幼儿教育健康发展；落实就业援助政
18、策，强化就业服务，鼓励自谋职业和促进灵活就业，动态消除“零就业”家庭；深化医药卫生体制改革，整合医疗卫生资源，完善公共卫生服务体系，改扩建了镇卫生院，新建了11所标准化村卫生室；完善基本医疗保障制度，新型农村合作医疗覆盖率达100%，实现医疗救助与新农合、城镇居民医保同步结算。六、组织机构和人员情况 1组织机构为进一步深化慢性综合防控示范区建设，于2013年3月专门成立慢病综合防控示范区创建工作领导小组，由李雅琳副镇长任组长，成员单位包括民政所、财政所、卫生院、教办等部门为成员的镇慢病综合防控工作领导小组。2、人员情况2013年镇卫生院为适应疾病防控工作的需要，根据全国慢性病预防控制工作规范要
19、求，设置独立慢性病防治科（简称慢病科），科室设置5人，负责小关镇慢病防治工作。具体负责慢病监测、健康档案、人群干预、病人管理技术的指导、信息资料的录入等工作。七、现有的卫生、疾病防治政策认真贯彻全民健康生活方式行动方案，积极推进全民健康生活方式行动，围绕“控盐、控油、控烟、合理膳食、身体活动”等健康生活方式，创建全民健康生活方式示范社区、示范单位(含学校)、示范食堂。设立健康教育宣传专栏，普及控盐、控油、控烟、合理膳食、身体活动等知识为核心的健康教育相关知识，提高居民对健康生活方式的认识和意识，同时张贴宣传标语、印制各类宣传资料，发放到居民家中，营造良好的宣传氛围；辖区有健身团体13个、慢性病
20、自我管理小组13个，因地制宜，各类健康活动有声有色；结合全民健身日、9月1日全民健康生活方式行动日等，采用各种群众喜闻乐见的方式，在居民中倡导日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子的健康生活方式。在调查分析的基础上，制定切实可行、有针对性的工作计划，制定控烟制度、倡导员工戒烟，科学配膳外，为员工提供体育健身场所和设施，组织员工开展健身锻炼和体育比赛，推进工间操。积极主动地抓好公共卫生体系建设，全面提高我镇公共卫生的服务水平。规范慢病综合防治工作，提升我镇慢病服务、管理能力。八、社区诊断小结1、超重、肥胖以及腰围超标的比例较大3个人中间就有1个超重和肥胖者调查结果显示，调查对象中超重人群的比例为29
21、.75%，肥胖人群比例为11.88%，中心肥胖人群比例为19.23%，肥胖患病率为11.42%。饮食改变，摄入更多的高脂、高糖、但缺少维生素、矿物质及其它微量营养素的高能量食品；以及许多工作形式越来越需要常坐的性质、不断变化的交通方式和日益发展的城市化都会造成身体活动减少的趋势，导致异常或过量脂肪积累，可损害健康。随着体重指数的上升，患病风险逐步加大。2、血压异常人群较多10人中间就有一个血压正常高值者调查人群血压正常高值的比例为10.32%，调查对象中高血压患病率为17%。相当于10个人中间就有一个血压正常高值者。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，是十分严重的潜在健康危险因素。3、
22、空腹血糖受损人群不容忽视10人中就有一个空腹血糖受损者调查对象中糖尿病患病率为6.67%，低于2010年全国慢性病及危险因素监测结果（糖尿病病率9.7%）。调查人群中空腹血糖受损者的比例为4%，其中男性超过6.1mmol/L的比例为4.05%，女性为3.95%。空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段，在这阶段，只有注意饮食疗法和运动疗法，血糖有可能逐渐变为正常，否则的话，也有可能发展成为糖尿病。4、慢性病相关危险因素处于较高水平慢性病的死亡率、患病率及危险因素有所控制，但以循环系统疾病为主的慢性非传染性疾病所致的死亡仍是我镇居民最主要的死因；居民的健康危险行为普遍存在，每天食盐的摄入
23、量较高，运动量不足，饮酒、吸烟人群比例增高，这些都是慢性病的主要危险因素，给慢性病的防控工作带来严峻的挑战。此外，随着社会、经济的发展，慢性病的发生、危险因素的检出有明显的低龄化趋势。因此，慢病综合防控形势依然严峻，落实“三级预防”要持之以恒，各类干预要尽早尽快，切莫错失良机。九、慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准1防控重点人群针对妇女、儿童青少年、职业人群等慢性病重点干预人群强化危险因素监测和行为干预、增加疾病筛查、规范管理，减少慢性病及其并发症的发生。加强重点人群牙防、控烟、高血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管疾病的综合防治工作，夯实示范区建设的基础。转变公共卫生服务模式，以
24、社区保健医师为载体，实现慢病综合防控进社区、进机关、进企业、进学校、进家庭。积极开展重点人群的健康服务和健康管理，实现慢性病及其并发症的早期发现、早期干预。2优先策略(1)政府主导，部门联手，全民参与以市卫生系统为主体，引导社会各界参与，实现“共同参与、共享健康”，积极参与重点人群的慢性病防治工作。(2)以全面健康生活方式行动为突破，加强慢病防治和健康促进积极推进全民健康生活方式行动，把“推动全民健身与活动”作为创建活动的头号重点项目来抓。倡导健康促进理念，以提高广大居民的健康水平和生活质量为目的，引导居民树立健康意识，普及健康文化，改善健康环境，形成健康生活方式，构建健康和谐社会。(3)创建
25、慢病综合防控示范区，慢病综合防控工作更上一个层次以巩义市2012-2015年慢性非传染性疾病预防控制工作规划（巩卫办【2012】16号）为指导，以慢性病防控为突破口，以健康管理和健康促进为主要手段，建立慢性病综合防控示范点。为落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发(20096号)的精神，我市积极申报卫生部慢病综合防控示范区，旨在实现以慢病综合防控示范区建设为契机，更加深入的推进我镇慢病综合防控工作，营造慢病综合防控的良好氛围，实现人人享有健康，人人参与建设，提升慢病综合防控的综合实力和整体水平，拓展居民慢病综合防控的参与面、受益面。3防控目标慢病综合防控示范区建设达到预期目标
26、：（1）建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制，建立适合于我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，慢病综合防控取得阶段性成效。（2)规范开展慢性病综合监测、干预和评估，服务能力提高，人群健康知识知晓率提高、健康行为形成率提高。(3)通过开展推动全面健身与活动、控制烟草消费等与慢病相关的健康城区干预项目，吸烟等慢性病的社会、行为危险因素改善，高血压等慢性病的患病率控制，因循环系统、肿瘤所致的慢性病死亡降低。4行动措施(1)推出卫生服务新模式2012年2月，我镇推出社区片医负责制。社区片医负责制，是社区卫生服务机构医护人员采取上门服务或预约服务等形式，为
27、社区居民建立健康档案，以政府规定的预防保健任务为主，从传染病管理、妇女儿童和老年人保健、慢性病管理及重点残疾人康复等方面，向社区的全体居民提供全程保健服务的一种新模式。按照分片包干，变被动服务为主动服务，每一个村均配备2名片医。片医负责对本村内的慢性病患者、残疾人、精神病人、妇女儿童等群体进行连续、系统、全周期的健康管理，为患病居民制定一套适合的治疗或康复计划，按照计划定期上门随访，提供一对一的医疗保健服务。责任医师提供24小时免费电话咨询。(2)推动全民健身与活动充分挖掘和整合体育社会化资源，大力推动全民健身活动项目。持续扩大社区健身团队规模，广泛推广太极拳、和健身操等健身项目。积极尝试将体
28、质自助监测设施引入社区健康小屋，鼓励居民自助开展体质管理。开展校园“阳光体育运动”、“小手拉大手”活动，广大中小学生坚持“每天一小时”活动，体育活动参与率逾95%，注重增强在职人群健身意识，各部门、各单位的干部特别是领导干部创造条件、带头参与，探索“运动型”楼宇创建。(3)倡导合理营养平衡饮食多措并举拓展健康传播的渠道和手段，指导和促进辖区群众养成健康的饮食习惯。通过网络媒体、健康教育宣传栏、健康教育知识讲座、宣传画册等各种传播载体广泛宣传合理膳食知识。通过镇卫生院、村卫生室向辖区居民发放套控油壶和限盐勺等干预工具，指导居民正确使用，引导居民低盐饮食、合理营养、平衡膳食，形成健康的生活方式。(
29、4)引导居民开展健康自我管理开展“医患合作、患者互助、交流促进”的慢性病自我管理活动模式。活动内容，除高血压、2型糖尿病外，增加口腔疾患、精神疾患等主要公共卫生问题。截至目前，慢性病患者自我管理小组发展到13个、组员达130余人。组员年龄跨度从30岁到80岁，60岁以上人群约占59%。组员个人计划制定率、执行率分别为60和80，高血压、糖尿病防治知识知晓率均达到80以上，高血压病组员的血压控制率达80%。下阶段继续深入推进健康自我管理小组，内容上更丰富，积极推进心脑血管疾病等患病率高、肿瘤等病死率高的慢性病自我管理。(5)推动控制烟草消费2010年根据卫生部关于2011年起全国医疗卫生系统全面
30、禁烟的决定，镇卫生院积极行动全面开展禁烟工作；倡导医务人员自觉禁烟。2011年卫生系统全面禁烟，共发放宣传控烟资料800份，禁烟标识160个，开展控烟知识学习和培训3次。下一步将广泛开展 “无烟单位” 创建工作，带动全社会创建无烟环境。烟草专卖店承诺“不向未成年人销售香烟”覆盖率达到100%。每年以多种形式开展“世界无烟日”等禁烟、控烟宣传活动。大力推动公共场所禁烟活动，公共场所室内完全禁止吸烟；在公共场所设置明显的禁烟标志，不得设置烟草广告标志，不得放置吸烟器具，做到“三无”，即：无烟头、无烟缸、无吸烟者。若要吸烟，只能在指定吸烟区，并在吸烟区张贴或悬挂允许吸烟的明显标志，配置相应数量吸烟器
31、具。(6) 加大健康教育力度要大力开展健康教育与健康促进活动，积极动员全社会和多部门的力量，营造有益于健康的环境，传播健康相关信息，提高人们健康意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为和生活方式，促进全民健康素质提高的活动。利用巩义市健康教育讲师团，积极开展健康教育进学校、进机关、进社区、进家庭、进企事业单位等处，以提高全镇人民群众的健康素养知识水平。(7) 加大高危人群筛查和干预力度通过健康档案建立、日常诊疗、单位职工和居民的定期体检、社区调查等途径发现高风险人群。积极发现慢性病高风险人群后，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。重视高危人群干预工作，通过加大宣传，推动医疗机构高危人群干预工作持续发展。（8）夯实基础，突出重点，切实抓好防控网络建设完善三级慢性病预防控制网络体系，即市疾控中心慢病科镇卫生院公共卫生
