1、H型高血压诊断与治疗专家共识H 型高血压诊断与治疗专家共识李建平1,卢新政2,霍勇1,李南方3,宋雷4,孙英贤5,施仲伟6,王滨燕7,杨新春8,谢良地9,赵连友10,雷寒11,孙宁玲12 代表中华医学会心血管病学分会高血压学组、中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组、中国医师协会高血压专业委员会(1.北京大学第一医院,北京100034;2.江苏省人民医院,南京 210029;3.新疆维吾尔自治区人民医院,乌鲁木齐 830001;4.中国医学科学院阜外医院,北京 100037;5.中国医科大学附属第一医院,沈阳 110001;6.上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025;7.南方医
2、科大学南方医院,广州 510515;8.北京朝阳医院,北京 100020;9.福建医科大学附属第一医院,福州 350005;10.第四军医大学唐都医院,西安 710000;11.重庆医科大学附属第一医院,重庆 400042;12.北京大学人民医院,北京 100044通讯作者:孙宁玲 E-mail :nlsun雷 寒 E-mail :leihan中国第三次全国死因调查报告表明,脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时,我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长1。因此,我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。高血压是脑卒中发病最主要的危险因素,在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究(Shan
3、ghai trial of nifedipine in the elderly ,STONE 、中国老年收缩期高血压研究(systolic hypertension in China ,Syst-CHINA ,发生脑卒中和心肌梗死事件的比值分别为13.0和6.62,在日本进行的NICS 研究(national intervention cooperative study 的比值为5.02,而在其他欧美国家进行的研究比值均9.47 mol/L的受试者其心脑血管事件的发生风险增加2.3倍;Hcy11.84 mol/L 的受试者其死亡风险增加2.4倍。中国人民解放军总医院对我国19932008年期间
4、高血压患者共计17 682例的调查表明3,Hcy水平升高是我国人群除年龄、血压水平外脑卒中发生的独立相关因素。2.2高血压与高Hcy的协同作用对心脑血管病的影响已有的研究显示,高血压与高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面,具有显著的协同作用。美国数据显示,高血压与高Hcy同时存在,脑卒中风险男性增加11.0倍,女性增加16.3倍20。中国人群高血压与高Hcy同时存在,脑卒中风险增加11.7倍21。2.3MTHFR 677TT基因型对心脑血管病的影响Lewis和Casas等22,23的研究表明,与CC基因型比较,TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。与之一致,在中国汉族人群中,TT基因型患者
5、脑卒中风险增加了55%6。2.4补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据国际上既往补充叶酸预防心脑血管病的临床研究见表1。可以看出,不同的研究所得的结论很不一致。分析其中的原因有:大部分的研究人群是已患心脑血管病或高危患者;在北美进行的研究,其研究对象已经接受了面粉中强化叶酸的补充;某些研究采用了多种维生素(叶酸+维生素B6+维生素B12,药物之间的相互作用可能掩盖了补充叶酸的效果。2007年的荟萃分析结果显示24,补充叶酸可以使脑卒中风险下降18%。几个因素可以影响补充叶酸的疗效:干预时间超过36个月、Hcy降低 20%,以及在非谷物叶酸强化人群中,补充叶酸可以显著降低脑卒中发病风险。2012年一项
6、纳入更多研究的荟萃分析也表明25,补充叶酸可以显著降低脑卒中风险。一项在中国高血压人群中进行的随机、双盲、对照临床研究(CSPPT15,共纳入20 702例无脑卒中和心肌梗死病史的中国成年高血压患者。根据MTHFR C677T基因型分层后随机、双盲分为两组,分别给予每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片(依那普利10 mg和叶酸0.8 mg或单纯依那普利(10 mg,期间对于没有达到降压目标的高血压患者,根据高血压指南合并使用其他降压药物。主要疗效指标是首发脑卒中。经过4.5年(中位数的随访显示:治疗后患者血压由平均166.8/94.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa降至平均13
7、9.8/83.1 mmHg,治疗期间两组间血压水平的差异无统计学意义;然而,以马来酸依那普利叶酸片为基础的降压治疗方案,与以依那普利为基础的单纯降压治疗方案相比,进一步降低21%的首发脑卒中风险。马来酸依那普利叶酸片组的次要终点:复合心血管事件(心血管病死亡、心肌梗死和脑卒中减少20%,缺血性脑卒中减少24%。同时,两组间不良事件发生率的差异无统计学意义。3H型高血压的诊断与治疗建议3.1H型高血压的诊断所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测,高Hcy的诊断标准是血Hcy 10 mol/L。H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层,以制定降压治疗策略。
8、H型高血压的精准危险分层:对于H型高血压患者而言,另外两个因素:血清叶酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险,合并因素越多,危险性越高。3.2H型高血压的治疗3.2.1一般治疗H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外,推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失,尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取0.4 mg/d的叶酸,欧洲人群摄入叶酸男性仅197235 g/d,女性仅168214 g/d36。3.2.2药物治疗对无心脑血管病的高血压患者,建议在降压治疗的基础上联合补
9、充叶酸;对有心脑血管病的患者同样推荐,因为没有证据支持补充叶酸有害;从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者,推荐含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物;如果固定复方制剂使用后血压不能达标,可以联合使用其他种类降压药物,直至血压达标。3.3H型高血压临床诊治中的相关问题3.3.1叶酸的剂量与补充的时间既往研究提示0.8 mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用25。CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂表1补充叶酸对心脑血管事件影响主要临床研究概述研究名称研究时间样本量周期(月入选人群强化叶酸治疗组叶酸剂量(mg/d结果,RR(95% CI林县研究199626331872食
10、管异常否0.80.63(0.371.07:脑卒中死亡VISP200427368024脑卒中是 2.5 1.10(0.801.30:再发脑卒中0.9(0.71.2:心源性死亡、心肌梗死、脑卒中NORVIT200628374936冠心病否0.8 1.08(0.931.25:心源性死亡、心肌梗死、脑卒中1.06(0.911.24:心肌梗死1.02(0.681.51:脑卒中HOPE2200629552260血管性疾病或糖尿病部分2.50.95(0.841.07:心源性死亡、心肌梗死、脑卒中0.98(0.851.14:心肌梗死0.75(0.590.97:脑卒中WAFACS200830544288血管性疾
11、病或多重危险因素是 2.5 1.03(0.901.19:心源性死亡、心肌梗死、脑卒中、冠状动脉重建0.87(0.631.22:心肌梗死1.14(0.821.57:脑卒中WENBIT200831308838冠心病否0.8 1.09(0.901.32:全因死亡、心肌梗死、脑卒中、心绞痛住院1.21(0.951.56:心肌梗死0.72(0.441.17:脑卒中SEARCH201032206480心肌梗死否 2.0 1.02(0.861.21:脑卒中1.05(0.971.13:心源性死亡、心肌梗死、冠状动脉重建VITATOPS201033816441脑卒中/TIA否 2.00.91(0.821.00:
12、血管性死亡、心肌梗死、脑卒中0.86(0.750.99:血管性死亡SU.FOL.OM3201034250156心肌梗死/脑卒中否0.560.90(0.661.23:血管性死亡、心肌梗死、脑卒中0.57(0.330.97:脑卒中CSPPT20151520 70254高血压否0.80.79(0.680.93:脑卒中0.80(0.690.92:心血管复合事件(脑卒中、心肌梗死、心源性死亡1.04(0.601.82:心肌梗死Wang20072416 841-荟萃0.82(0.681.00:脑卒中Huo20123555 764-荟萃0.91(0.831.00:脑卒中注:VISP:补充维生素预防脑卒中研究
13、;NORVIT:挪威维生素研究;HOPE:心脏终点预防研究;WAFACAS:女性中抗氧化剂和叶酸心血管预防研究;WENBIT:西挪威B族维生素干预研究;SEARCH:降低胆固醇和Hcy疗效研究;VITATOPS:补充维生素预防脑卒中研究;SU.FOL.OM3:叶酸和-3脂肪酸补充研究;CSPPT:中国脑卒中一级预防研究;RR:风险比;TIA:短暂性脑缺血发作;Hcy:同型半胱氨酸具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用,是否可以进一步提高疗效没有证据,而且,其安全性值得关注。对于补充的时间,荟萃分析的结果提示补充3年才可以降低脑卒中风险,而CSPPT患者服用依那普利叶酸4.5年,
14、显示出良好的有效性及安全性。3.3.2患者的随访与血Hcy水平的监测H型高血压患者因为高脑卒中风险,应该定期随访血压及Hcy,但没有证据支持定期进行Hcy的监测可以改善预后。由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T基因多态性等因素的影响,也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。3.3.3含有叶酸的固定复方制剂与联合用药有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用37。同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。3.3.4MTHFR C677T基因型检测MTHFR 677TT
15、 基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素,有条件的单位应该进行基因型检测,以帮助对患者进行危险分层。志谢陈大方(北京大学医学部公共卫生学院;范利(中国人民解放军总医院;高平进(上海市高血压研究所;郝玉明(河北医科大学第二医院;和渝斌(北京军区总医院;惠汝太(中国医学科学院阜外医院;吉训明(首都医科大学宣武医院;李妍(北京仁和医院;李悦(哈尔滨医科大学附属第一医院;马志毅(北京大学人民医院;商黔惠(遵义医学院心血管病研究所;王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院;王继征(中国医学科学院阜外医院;王立新(河北北方学院第一附属医院;王怡璐(煤炭总医院;许顶立(南方医科大学南方医院;薛浩(中国人民解放军
16、总医院;曾春雨(第三军医大学大坪医院;张岩(北京大学第一医院;钟久昌(上海交通大学医学院附属瑞金医院;邹玉宝(中国医学科学院阜外医院参考文献1 Zhao D, Liu J, Wang W, et al. Epidemiological transition ofstroke in China: twenty-one-year observational study from theSino-MONICA-Beijing projectJ. Stroke, 2008, 39(6:1668-1674.2 Kjeldsen SE, Julius S, Hedner T, et al. Stroke
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