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    安全生产事故案例汇编学习材料.docx

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    安全生产事故案例汇编学习材料.docx

    1、安全生产事故案例汇编学习材料安全生产事故案例学习汇编案例一,广州GZ28MSC及HLR15阻断事故事故描述2014年2月27日,某一工程公司对广州移动12B科学城机楼GM38单项工程申请加电操作。27日凌晨03:53 ,其施工人员使用尾端绝缘保护不到位的扳手拧紧直流高阻配电屏加强地螺丝,期间扳手尾端接触到负极铜排,引起瞬间短路,造成负极铜排边角烧熔变色,并引起了该直流高阻配电屏所带的现网四个网元 G28MSC/G28BSC1/G28BSC2/HLR15 自动重启。各端局出现到 GZHLR15 信令全阻告警,影响国防大厦、石牌、员村一带用户,客服反馈收到 3 起相关区域的用户投诉。事故发生后,此

    2、工程公司施工人员不仅没有及时上报广州移动的项目主管,而且伪造施工现场,刻意把负极铜排损毁点进行隐蔽,并把损毁工具丢弃。在事故调查过程中,此工程公司施工人员虽然刻意隐瞒事实,但最终被广州移动工程管理人员发现直流高阻配电屏内的故障点,在事实证据下不得不承认是自己误操作导致事故发生。原因分析施工单位安全措施没有按移动公司要求落实到位,对于加电使用的工具没有进行严密的绝缘包扎和严格的操作前检查。施工单位违规操作,对于设备加电类的重大操作流程不熟悉,漠视卓越 100 工程 6S 现场安全管理体系的规范要求,在没有监理、安全员的情况下继续施工,暴露了施工单位漠视广州移动的施工要求。施工单位人员安全意识淡薄

    3、,发生意外情况后不但没有及时报告广州移动项目主管反而继续施工,罔顾移动公司网络安全,性质恶劣。施工单位相关人员在事故发生后存侥幸心理,对事故刻意隐瞒,暴露了服务诚信方面的问题,违反与广州移动签订的诚信服务承诺书作出的承诺。监理单位对于 “ 现场旁站监督、安全质量检查 ” 的职责不落实,现场监督管理缺位,导致现场事故发生后没能掌握真实情况。监理单位人员相关专业知识和技能缺乏,对于加电操作工具的检查工作不细心不熟悉,没有把好最后的检查确认关。监理单位在发生重大突发事件后的认识意识和警觉性差,思想上麻痹大意,没有立即报告甲方项目管理员,延误了故障定位和处理时间。责任单位处罚对此工程公司、监理单位给予

    4、全省通报批评;月度考核0分处理;扣除此单项工程费用,并赔偿话务损失、设备损失;取消评优资格;暂定工程量分配等严厉的处罚。预防改进措施/经验教训树立正确的工作态度,消除侥幸心理。加强对员工的制度、流程、技术、安全意识培训。严格按照技术规范、监理流程、汇报流程进行操作(必须经现场监理、督导的确认,否则不能执行危险操作/无把握操作),不能删减规定的措施和步骤。设立现场安全员,加强施工现场的安全管理,强化工程关键点的管理。制定紧急预案,针对可能发生的意外,提前制定应对措施,以减少损失。案例二,严重违反广州移动生产管理制度事件事故描述2014年2月18日晚22:10,在广州移动某一生产区域,两名合作方人

    5、员利用自带手提电脑,通过WLAN访问外网。其中一名合作方人员玩CS游戏,另一名合作方人员访问淘宝网站选购音箱。在移动公司高级管理人员到场后,熟视无睹,没有任何悔改行动,继续上网玩游戏和购物。以上两位人员的行为严重违反了广州移动网络维护中心相关管理办法,造成了恶劣的影响。原因分析合作方人员工作态度不端正,存在纪律意识淡薄、作风涣散的情况。合作方监管措施不到位。责任单位处罚对此合作方给予通报批评;月度考核扣分处理;取消评优资格等严厉处罚。预防改进措施/经验教训树立正确的工作态度,消除侥幸心理。整顿作风,加强对员工的工作制度、工作纪律学习。采取不定期抽查等监管措施。案例三,某一地网优测试时电脑被抢事

    6、故描述2014年1月19日某一网优代维项目员工在对火车站区域进行应急测试时,被两名“飞车党”盯上。当测试员工靠近路边时,“飞车党”突然骑摩托车从后面冲过来,一把夺过测试员工手中的笔记本电脑,急忙逃窜。测试员工反映迅速,立刻追过去,一把抓住摩托车后座上的犯罪分子的衣领不放。犯罪分子仓皇之中将电脑摔在地上,将该测试员工推翻在地,夺路而逃。致使该员工的手掌、胳膊、小腿严重擦伤,笔记本电脑损坏。原因分析火车站环境复杂,对意外情况预计不足;针对性安全培训、应对指引、安全意识不够;预防改进措施/经验教训1、在对某一一站点进行测试优化时,尽量先了解该站点所处的地理环境,计划好测试路线和测试方法,在有突发事件

    7、时能随机应变;2、在步行对道路进行测试时,注意不要靠近机动车道,尽量在人行道上测试,避免“飞车党”的突然袭击;3、在室外测试时,要两个人一起测试,两人之间的距离不能拉开太远;4、在对火车站、汽车站等特殊场所测试时,由于该场所人多、复杂,必须两个人同时前往,并尽量在警察或者治安员的视线内;5、在对某一一室内站点进行测试时,要先与对方打好招呼,在得到对方的同意后方可测试,千万不能在未得到对方允许的情况下就私自进入测试;6、由于一些地方特殊的民风民俗,测试人员的出现极容易引起误解,对方可能会强行没收测试人员的设备。此时,不能慌乱,要保持冷静。立刻表明身份,并做好解释与沟通。若对方仍不罢休,要及时报警

    8、并与项目负责人联系;7、在对主干道,如:高速、快线等进行测试时,测试人员一定要提醒司机,不能疲劳驾驶,不要随意超车、超速驾驶,更不能酒后驾驶。8、当有治安案件发生时,最重要的是人身安全,在人身安全得到保证的情况下,才能尽量保证设备的安全。在事发后第一时间报案,并通知项目负责人。案例四,空调维修工触电身亡事故描述2014年3月22日某一地电信基站代维项目,负责维护的公司雇用外协空调维修人员到站进行空调维修。在维修过程中因操作大意,维修人员不小心触电死亡。原因分析违规外包;违规操作;安全培训、现场安全监督管理不到位;特种作业未做到执证上岗;没有应急救援预案;预防改进措施/经验教训特种作业必须执证上

    9、岗;严格按规程操作,不能删减规定的措施和步骤;强化现场安全员制度,加强安全生产培训、现场安全监督管理工作;制定应急救援预案,一旦发生事故,可将生命、财产损失减到最少。案例五,某一地政府信息网全阻事故事故描述2014年3月19日上午9:00某一地移动工管中心安排某一施工单位负责完成在建网管连接纤芯调通工作,同时安排某一监理公司负责对上述在建网管连接纤芯调通现场和随工监理工作。9:30分,此监理公司、施工单位按照流程办理进入二机楼传输机房和景文大厦4楼ITC机房进行纤芯布放工作施工任务,在9:52分到达二机楼传输机房,10:10分施工单位人员赵某一某一完成政府信息网管华讯交换机尾纤连接施工任务。监

    10、理公司现场监理员谢某一某一违反移动工程管理相关规定,私自以为建设网管需在华为3528三层交换机与华讯二层交换机之间增加一根连接网线(设计文件及方案都没有此方案)。10:15分擅自安排施工人员赵某一某一将该两套交换机之间增加一根连接网线(非本次施工任务范围内的工作),而施工单位人员赵某一某一没有严格遵守移动工程管理规定,在没有请示建设方同意的情况下,10:25分在华为3528三层交换机与华讯二层交换机之间增加一根连接网线(非本次施工任务范围内的工作),导致交换机数据路由环回,引起政府信息网业务全阻断约90分钟。原因分析两家参建单位对安全管理、安全施工意识淡薄,随意对现有网元端口进行接入。监理单位

    11、不明确自己监理职责,私自提出施工方案并安排施工单位,严重超出监理的职责范围。监理单位人员对在超出设计方案外的设计变更流程淡薄,严重违反移动公司关于设计变更流程的要求。施工单位施工人员不明确工程任务委托流程,直接接受监理公司施工安排,严重违反施工委托流程。 预防改进措施/经验教训落实施工规范、施工建设流程、安全规范的学习,特别是对现网施工、割接等关键环节的建设流程。组织相关人员进行流程、制度、安全施工的上岗考试,考试不合格的人员不得参与相关工程建设。加强安全防范意识,建立监督检查机制,消除安全隐患。加强施工现场安全管理,特别是对现网操作、割接等关键作业要做好预控措施。案例六,某一网元加载数据导致

    12、影响现网业务事故事故描述某一公司3月25日凌晨为某一地BSC加载数据,加载前相关DT已经过华为与省公司审核。现场工程师考虑数据量比较大,担心加载时间过长,影响后续操作,因此,部分数据是脱机方式加载的。此时,督导和监理站在身后,当施工队现场负责人向现场调测工程师建议采用脱机加载方式加载数据时,督导没有提出异议。于是现场调测工程师误认为督导也认可这种数据加载方式,而没有征求督导的意见。数据加载完毕,执行FMT将主机数据转化成系统认识的数据,后联机,使加载的数据生效。然后进行前后台数据CRC校验,发现有前后台数据校验错误现象。为处理前后台数据不一致问题,在得到华为技术支持的同意后,现场工程师采用发送

    13、指定数据到主机(SND SPD)的方式对数据进行处理。随后,发现有关于现网(SS50第一虚拟局)有“SCCP目的信令点禁止”的告警以及发现现网IP承载的局向(SA3,SA4,SA7,SA8,SAK,SAL,)有STC退出服务的告警。华为技术支持这时给出的意见是立即把已加的IP局向的数据全部删除。数据删除完毕后,SS50关于现网的故障依然存在。汇报督导并立刻联系华为技术支持,华为技术支持给出的意见是会直接影响业务,需要立即倒库还原。此时华为技术支持在远端对SS50整框单板先后逐块复位。最终故障解除。此过程造成该BSC停止92分钟,大约40个基站受到影响。原因分析对于加载方式的选择,现场调测人员过

    14、于相信以往的经验和自己的理解,选择的加载方式有问题,并且没有与华为督导确认该加载方式是否适用于本次数据的加载。出现问题时,应对不及时,缺乏应急措施,完全依赖华为技术支持解决问题。预防改进措施/经验教训加强员工的安全风险防范意识和提高警惕性,规范员工的操作流程,重要和关键性决策一定要正式征询督导/监理/客户方的同意。强化应急预案的制定,针对可能出现的问题,制定应对措施。特别是可能影响现网的作业,必须制定详细的施工方案(包括DT和应急预案)。案例七,某一地传输IP承载网割接事故事故描述2014年4月29日晚,某一地传输维护项目对集团IP承载网光路跳纤进行割接。1时05分时对200904300工单的

    15、第3套跳纤,根据网管时间要求和工单顺序按规程操作,完成第3套电路割接,割接成功。1时35分,准备对其它电路割接时,割接人员虽然打电话向网管了解割接情况,但在没有得到网管正确指令下,分别在1时36分、1时39分、1时42分左右对第4套、第5套、第6套电路进行3套光路跳纤割接。5分钟后网管通知第3套电路出现告警,设备督导人员通知割接人员对第三套割接的IP承载网进行恢复。割接人员在配合华为督导人员对第三套故障进行处理时,发现后面割接的4、5、6套的交换设备板AR8指示灯也不正常,然后自行对已割接的第4、5、6套光路跳纤进行恢复,2时05时完成4至6套恢复,光板指示灯正常,设备处于正常状态。从电路割接

    16、到恢复,电路中断约30分钟。在调查故障原因,客户人员多次询问凌晨IP承载网割接是否动过第4、5、6套光路的尾纤,但此割接人员一再坚持说没有动。后来省公司在系统上查到该项目维护的机房设备上有告警记录,确定割接人员不按正常流程操作所致,责任在割接方。原因分析割接人员不熟悉割接流程。传输系统光路正常割接流程,是传输机房割接人员必须在网管监控人员统一调度下,两局间相互配合才能完成的,并且由网管确认割接成功后,按指令才可以进行下一套光路割接。这次事故中割接人员对第4、5、6套的光路割接,是没有复核网管准确的指令下完成的。并且连割三套,过程没有和网管确认操作的成功性,违反割接的步骤。业务水平及割接准备不足

    17、。此次割接的IP承载网为10G流量的宽带网,其重要性和安全级别是相当高的。割接前应认真准备割接方案,考虑可能出现的意外,并制定针对性的应急处理方案。对违章操作存在侥幸心理。割接人员隐瞒全程错误操作过程,对客户调查人员提供错误信息,导致电路割接故障升级为严重的责任事件,扩大了事态的影响。预防改进措施/经验教训落实施工规范、操作流程、安全规范的学习,例如涉及现网施工、割接等关键环节的建设流程;加强项目人员业务学习,提高业务处理和分析能力;加强操作现场安全管理,特别是对现网操作、割接等关键作业,一定要有2人在场。要做好预控,检查措施;各项操作应遵从调度方的安排,并进行必要确认;加强责任心教育,完善奖

    18、惩机制。案例八,某一地交换机架滑倒事故事故描述某一公司交换硬件安装现场,空间比较狭小,放置着3个待安装的机架。突然其中1个待安装机架滑倒,撞了现网的机架,刮花了机架门,幸而没有对现网通信造成影响。原因分析对待安装机架没有采取任何防护措施;待安装机架距离现网运行设备太近。预防改进措施/经验教训机架开箱验货后,应调整机架水平,实施防护措施;遵守机架到场后的摆放原则:尽量远离现网设备;为避免多次搬动的情况,机架应在安装区域外、机架应该尽量靠墙、背靠背或品字形规则摆放;坚持现场安全技术交底,明确现场安全员职责。安全员应能对当天操作涉及的危险源进行清晰判断和交底;加强人员对规章、制度、作业指导书的学习,

    19、提高安全意识。案例九,某一施工队员试图从机房私带工程余料被抓2014年05月某一日晚,某一地交换工程一名硬件安装人员在移动机楼施工期间,乘他人不注意私自从三楼的施工现场将一条120mm2电源废线(约长60cm)藏匿于衣服中,并抱侥幸心理试图带出机楼。离开机楼时引起安保人员的怀疑,并搜查出其衣服中藏匿的废线缆,在保安人员的询问下,该施工队员对此过程和动机进行了如实的交待。原因分析个人受利益所惑,铤而走险;工程现场管理,出入管理有待加强。预防改进措施/经验教训加强教育,说明利害关系,打消一念之差;加强现场管理,工作期间出入现场必须报批;收工必须集合检查后再集体离场;除工具由专人携带保管外,禁止其他

    20、人携带任何物品出入。案例十,某一项目驻点被盗事故描述某一项目驻点是一幢3层建筑,1楼是办公室,2楼和3楼是宿舍,2014年7月某一日凌晨6时许发生了入室盗窃的事件。1楼大门都被撬开,2楼,3楼住人的宿舍有多间被撬,丢失多台电脑,1部测试手机。原因分析驻点周围环境复杂,流动人口多;大门及房门防盗性能差;项目内部管理不到位。预防改进措施/经验教训提高防盗安全意识,强化制度管理,专人每日巡查门窗;选择治安环境好的地区设立驻点,更换更安全的防盗门及锁,安装防盗报警器;贵重物品、工具、电脑铁柜加锁存放保管,有条件的可考虑保险柜;做好内务管理,特别是杜绝饮酒、夜归现象的出现。案例十一,某一公司基站代维项目

    21、窃取移动基站SIM卡,盗打电话案件事故描述某一公司基站代维项目工作人员利用日常巡检之机,窃取环境安全告警器中用于传送基站环境情况和告警数据的SIM卡。由于被盗基站多为偏远站点,移动公司人员较少进入检查,且因此SIM卡传送数据只作参考之用,故监控室并没在意某一些基站是否有上传数据;另一方面,厂家只负责每月对此类SIM卡进行充值,也未发觉SIM失窃。此代维公司相关人员利用此这一监管漏洞,共偷取相关SIM卡几十张,用于私打电话数年,涉及金额逾十几万元。因近期移动公司监控人员发现部分基站多年未上报环境数据,检查后发现大量所属基站SIM卡遗失,遂上报网维中心。经调查并获取确凿证据后,移动公司向公安部门报

    22、案,并汇同公安部门将偷盗人员抓获。因盗打话费金额巨大,移交司法机关进行进一步处理。原因分析此行为属非法侵占和偷盗客户财产,数额巨大,已构成犯罪;代维人员受利益所惑,罔顾违法的严重后果;代维公司对其属下代维人员疏于管理,代维人员质素参差不齐,法律意识淡薄;监控系统管理有漏洞,令偷盗人员有可乘之机。预防改进措施/经验教训加强对工作人员的法律教育,明示违法犯案的严重后果,使其明白得不偿失;代维公司须加强内部监控、管理,举一反三,推广到其他业务,消除隐患;完善监控系统,堵塞管理漏洞。案例十二,未核对标签,跳错光纤事故描述某一地对传输路由进行优化割接,对光测试后,操作人员想先断纤让网管确认是否断对纤芯,

    23、但网管太忙,未能进行确认。随后操作人员根据调单上纤芯信息(没有检查现在尾纤的标签),把原始路由调至新路由。15分钟后,对方机房报告某一汇聚环出现告警。经核对尾纤标签,发现跳错光纤,历时25分钟,告警消除。原因分析 1、安全意识不足,凭习惯和印象操作; 2、未按流程操作,未核对尾纤标签; 3、维护资料管理不到位,前期进行纤芯资料核对时,没有认真检查核对清楚,就申请割接。 预防改进措施/经验教训1、重视数据资料的更新维护;2、明确操作流程,并严格按照流程操作;3、加强对人员的教育,对于一贯粗枝大叶的人员要调离相关岗位。案例十三,未核对基站信息,搬迁搬错基站事故描述某一地无线工程接到某一基站搬迁任务

    24、,要对基站A进行搬迁。施工人员随同监理赶往目标基站,监理说其对此基站十分熟悉,于是带路前往。经短信确认,采用通匙进入到达的基站。监理与网优室联系闭站后,安排施工人员断电拆设备。施工队员曾询问监理是否确定设备可断电,在得到肯定答复后,施工队完成断电,开始拆卸主设备。主设备拆除完毕,进行天馈拆卸时,监理收到电话告知基站A附近的基站B倒站。施工调测技术员翻阅基站出入登记本大吃一惊,记录本上的站名为B,不是要搬迁的基站A。随后虽进行了不间断抢修,但仍造成基站通信中断事故。原因分析1、直接原因是监理对站点位置判断失误,误将基站B当作基站A;2、施工人员未按流程进行进站登记,否则将可避免这一事故;3、施工

    25、人员曾发现主设备指示灯显示工作状态正常,而非闭站状态。也向监理进行了确认,但由于没有证据,使自己陷于被动。预防改进措施/经验教训1、必须按流程操作,填写进站登记,关键操作必须有监理签字同意;2、必须按流程操作,闭载波/闭站后应与监控核对告警基站与操作基站是否对应;3、提高安全意识,现场人员的责任心;案例十四,某一地网优维护人员因误操作导致大量小区退服事故描述某一地网优维护项目发现某一小区(3006A站型)出现软件未激活告警。为了消除该告警,需对载频进行软件激活操作。由于操作人员现场操作失误,将对一个小区基站软件激活的操作变成批量对小区进行激活,致使所有3006A型号基站的载频全部复位。由于30

    26、06A大部分站点都是单载波配置,对该站型载频复位,导致出现大量小区退服,5分钟后恢复。原因分析1、安全意识不足,未将生产安全放在第一位;2、操作粗心大意,酿成事故;预防改进措施/经验教训1、重要、关键操作必须安排细致谨慎、有经验、技术的人员进行;2、应对每一项操作可能发生的意外在事情进行充分的分析,制定预防措施;3、对关键操作必须有两人核实确认后操作。案例十五,项目人员外出被绑架勒索事故描述某一维护项目员工2014年10月18日下午在去电脑城的路上,有一辆小汽车在其身边停下。车上有两人身穿武警服装,一个身穿武警军官服装,以查身份证、协助调查为名将该员工带上车。车行至偏僻路段,该员工遭到殴打,被

    27、胁迫给其家人打电话,说得了急性阑尾炎需要钱用。家人信以为真,将一万元钱存入指定账户。歹徒将钱取走,并洗劫了该员工的随身财物,在威胁不准报警后,最终将该员工释放。注意事项及预防措施1、单独外出前告诉同事自己的去向,大致的时间安排,路上要留心周围环境;2、遇到陌生人或车辆靠近,应立即避开,不留可乘之机;3、在繁华路段可随机应变,给同事打电话、大声说话、呼救或逃跑;4、一旦被歹徒控制,则以生命和身体为重,钱财乃身外之物;5、如果可能,保持冷静记清对方及车辆特点,脱身后及时报警;6、平时要有安全意识,提高警惕。案例十六,正确应对施工受阻挠事件描述10月26日,在“广州六十七中T”站点进行TD站点换型施

    28、工过程中,有两个附近村民过来阻挠施工。其中一人患肝癌到了晚期,并认为该基站是造成他得病的原因。项目成员对两村民进行解释和沟通,协调无果后,项目成员退出现场,到阳台电话向上级汇报。这时,该患病村民情绪越来越激动,从后边用砖头砸伤项目成员。施工人员上前阻止,并立刻报警。由于施工人员未采取对抗行为,警察到场后,责任清晰,将打人的村民进行刑事拘留。注意事项及预防措施1、矛盾的双方是运营商与村民,明确施工方的角色(双方间的沟通、协调、及时传达);2、判断可能有过激情况,应主动、尽早撤场,任何情况下勿采取武力对抗;3、总结、交流各类业主阻挠施工时的协调办法和方式; 4、必要时,寻求运营商的出面、解决;5、

    29、确保人身安全。案例十七,传输巡检人员踩中猎人机关受伤事件描述2014年11月17日,肇庆某一传输代维公司人员例行徒步巡线, 在广宁县上山巡检线路时触动连着猎枪的绳子。第一枪响时巡线人员以为是鞭炮响,没有在意还继续往上走。随后触动另外的绳子,第二枪打到了腿上。后来发现再往前一点还埋有一个夹子,总共有绳子触动的猎枪四把。事件造成该巡线人员受伤,幸无生命危险。注意事项及预防措施1、在思想上提高安全防范意识,留心观察周围环境;特别提醒基站代维、传输代维等涉及野外作业的人员;2、建议维护人员使用长木棒探路,同时也可以驱赶蛇虫,避免被咬伤;3、野外作业要2人同行,发生意外相互救援,及时汇报; 4、举一反三

    30、,识别和消除生产环节的危险源;5、确保人身安全,维护通信网络和设备的安全。案例十八,基站存放大量油桶安全隐患严重事件描述某一地移动公司去基站检查,发现某一维护公司在其维护区域的一个基站内存放了大量的空油桶,存在严重的消防隐患。于是,要求立即整改,并给予严厉批评。注意事项及预防措施1、汽油是一种极易挥发的液体,大量油桶存放基站内,残余汽油的挥发将使空气中可燃气体的浓度大大增加。同时,基站内有各种运行中的电器设备,即使没有明火,继电器、切换开关等产生的电火花也极易引发火灾;2、树立正确的消防安全意识外,一定不要存在侥幸心理;3、工作中不能图方便,而埋下严重的消防安全隐患; 4、对照自身,各事业部、

    31、项目要加强监督、检查力度,杜绝安全隐患。案例十九,花都机房GZM07更换GPB板引发通信阻断事件描述2014年12月16日凌晨某一机房GZM07更换GPB板后发现了异常路由不可达告警,某一公司维护项目人员在没有通知甲方人员的情况下自行尝试对GPB板进行修复,由于修复时没有按照爱立信的操作指引进行操作,导致GZM07阻断5小时45分钟的重大故障。注意事项及预防措施1、明确各自职责、权限,勿越权、越职责操作;2、了解、熟悉并严格按照流程、制度汇报、操作; 3、出现意外情况必须及时上报,不得延误时机或试图隐瞒;4、提高安全意识,对于高危操作,必须事前讨论可能发生哪些问题,如何应对,制定详细的操作方案和应急预案;5、举一反三,识别和消除生产环节的危险源。结束语回顾09年发生在身边的安全事故,件件都是“血”的教训。古总在各事业部安全生产会议上提出“三心+管理”(责任心、公德心、恒心;管理要想得清楚,做得具体),庄总总结古总的观点为“不偷懒、不


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