1、卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表XXX人民医院 “三乙”复审临床科室督导情况记录表（内科） （2012-7-27）科 室急救中心督导检查内容 任务完成情况存在问题整改措施持续改进一、科室管理部分是否(1急诊科布局、设备、设施配置（C）急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求； 主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求；（B）急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。（一）急诊资源 配置（2）、人力配备配置（C）1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理2急诊科主任由具备副主任医师及以上专业
2、技术职务任职资格的医师担任。3急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。4急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。5主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。（B）1急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。（3）、急诊业务培训（C）1急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。2急诊监护室固定医师与护理人员均经专业培训，技能考核合格。3有年度的培训计划并组织落实。（B）1急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与
3、教育的记录。3无毕业三年以下医护人员独立执业。（4）、急诊服务（C）1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。5医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。（B）妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作
4、。（二）首诊负责制与转接服务（1）、首诊负责制（C）1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价4有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 （B）有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。（2）、医院管理部门对急诊实施管理与协调（C）1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3有紧急情况
5、下各科室、部门的协调与协作流程。4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（B）1有重大突发事件医疗抢救记录。2有重大突发事件医疗抢救演练。（三）加强急诊检诊、分诊，有效分流。（1）加强急诊检诊、分诊，有效分流。（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。（B）1检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。（2）急诊留观制度与流程（C）1有急诊留观患者的管理制度与流程。2有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。（B）对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。（3）急诊患者优先住院
6、制度与机制。（C）1有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。2定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。3有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。（B）1主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。2急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。 （四）急诊分区救治、及重点病种的急诊服务流程与规范。（1）急诊分区救治与相应的急诊服务流程与规范（C）1有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范。2明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者
7、的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。（B）主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。（2）重点病种的急诊服务流程与规范。（C）1医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3有培训与教育，措施落实到位。4主管部门管理人员知晓履职要求。5急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履
8、职要求。（B）1用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（A）重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。（3）急诊抢救和会诊的相关制度（C）1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。（B）主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（A）有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。（五）全员培训与合格上岗制度。（1）仪器设备及药品配置（C）1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基
9、本标准。2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。（B）1急救设备有专人保养维护。2急救药品有专人管理。3主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（A）急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。（2）正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能（C）1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。3医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5急诊护理人员除具备
10、常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。（B）1有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（A）急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核100%合格。（六）加强急诊质量全程监控管理与定期评价（1）质量与安全工作小组（C）1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。（B）对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，
11、并有培训、试用、再完善的程序。（A）能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。（2）急诊的定期评价（C）1医院对急诊有明确的质量与安全指标。2科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，- ）。（5）急诊高危患者收住院比例（%）。（6
12、）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”1科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。（B）2急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。（A）1急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。2经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。3本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。急救设备和药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层
13、次组成3. 诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查）7.工作人员是否掌握核心制度。（抽查）包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等8.具有执业资格的研究生、进修人员是否经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（抽查）9.是否落实手卫生要求（抽查）10.是否有单病种质量管理，并有副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报范围及流程，并按要求上报（抽查）12.是否知晓危急值报
14、告流程，并按要求上报（抽查）13.临床路径管理是否有定期的汇总和分析14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围住院诊疗部分1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病历）3.检验检查是否合理（抽查病历）4.检验检查结果是否在病历中有体现及分析、评价。5.是否填写患者病情评估表6.诊疗计划或方案是否记录于病历中7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核准8.护理级别是否与病情相符9.是否知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（抽查）10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会诊时限及记录
15、书写是否符合要求。（抽查）11.重症及疑难患者是否实施多学科联合会诊。12.口头医嘱执行是否规范（现场提问）13.是否知晓输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查）14.是否实施抗菌药物三级管理15.毒麻精放等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法（现场查看）16.病历书写是否规范（详见病历检查表）17.住院超过30天的患者是否有管理及评价18.是否对转诊、转科患者及家属告知转诊、转科的理由及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，并实施患者评估、履行知情同意。19.转诊、转科时机是否适宜20.是否落实病情和病历资料的交接21.是否对出院患者进行指导和随访22.出院记录是否完整23.是否主动向患者告知出院记录中的主要内容24.是否有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价。25.是否建立本科室的质量与安全指标并定期分析。26.对有吸烟史的住院患者是否进行戒烟健康教育
