1、临床四种穿刺技术操作流程胸膜腔穿刺术1、适应症：（1）气胸患者抽气治疗；（2）胸水的患者抽胸水检查胸腔积液的性质；（3）抽液减压或通过穿刺给药；（4）人工气胸。2、禁忌症：（1）胸膜粘连胸膜腔消失者；（2）出凝血机制障碍，血小板计数50109/L者；（3）肺功能严重障碍或咳嗽剧烈者，防止因穿刺并发气胸、血胸而诱发呼吸衰竭；（4）病人不合作者；（5）麻醉药品过敏。3、准备工作（1）向患者说明胸穿的目的和必要性、并在有创检查/治疗同意书上签字；（2）主要用品胸腔穿刺包；麻醉及消毒用药；盛放胸水的容器；药物（如麻醉药品、呼吸兴奋剂、强心剂等）和急救用品的备用。（3）术前准备摄胸部X线片，或行B超穿刺
2、定位，选择合适的进针部位。（4）术前给药咳嗽或焦虑的患者，必要时术前半小时可给可待因片0.03g口服，或地西泮5-10mg口服。4、操作过程：（一）胸穿抽液（1）嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。病重不能久坐者可取半坐位，患侧前臂置于椅背上（为方便患者可在椅背上放一枕头）。（2）穿刺点先在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线79肋间或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液须结合X线或超声检查定位，必要时穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。（3）常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。（4）用20%利多卡
3、因（Lidocaine）在肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。（5）术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内，记量或送检。（6）抽液结束拔出穿
4、刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。（二）胸穿抽气（1）嘱患者取坐位，面向操作者，病重不能久坐者可取半坐位。（2）穿刺点选在胸部叩诊鼓音最明显部位进行，一般常取第二肋间锁骨中线外1-2cm处；包裹性液气胸抽气时须结合超声检查确定，必要时穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。（3）其他步骤与胸穿抽液基本相同，在此略去。5、术后处理术后患者取卧位休息，注意观察患者有无气短、咳嗽有无加剧，必要时可测定呼吸、脉搏、血压。6、并发症及其处理（1）胸膜反应操作中患者如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等，即为胸膜反应。应立即停止抽液，并使患者处于
5、平卧位，测血压、脉搏及心率，多数患者休息510min后上述症状消失。若症状明显，必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。（2）液气胸胸水的患者在抽液的过程中，出于操作进针过深或患者咳嗽致穿刺针刺破脏层胸膜或止血钳放开过早等，气体进入胸腔而并发液气胸，气体少时可不必处理，随着液体的减少，气体可逐渐被抽出。气体多时，按照胸穿抽气方法处理。（3）血胸胸穿过程中壁层或脏层胸膜损伤出血而形成血胸。应立即停止操作，注意血压、呼吸、脉搏、神志的变化，必要时急诊拍胸部X线片，了解胸部病情变化情况。少量出血可给予输液止血等对症处理，严密观察病情，待病情稳定后再视具体情况，必要时胸
6、穿抽液。出血较多时应及时给予输血、抗休克治疗，必要时急症手术止血。（4）皮下气肿皮下气肿是由于在穿刺过程中，气体沿着穿刺针的缝隙进入皮下所致，部分患者由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，肺间质内的气体沿血管鞘可进入纵隔形成纵隔气肿。皮下气肿轻者穿刺局部皮肤检查有握雪感，重者累及范围较广，甚至累及颈部、纵隔等，患者可出现胸闷、气短、颜面发绀，严重者甚至出现呼吸、循环衰竭。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而减少、可自行吸收，皮下气肿严重者可用注射器多部位针刺抽气。若纵隔气肿张力过高影响呼吸循环时，可做胸骨上窝穿刺或切开排气。（5）脓胸脓胸多数是由于操作时使用的器械消毒不好，或是由于操作过程中无
7、菌操作不够严密而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。患者可在胸穿后23天出现寒战、发热，体温多在3840，胸闷气短明显加重，有时可有胸痛。出现脓胸后应及时加强抗感染治疗，必要时可胸腔注入抗菌药物，内科治疗效果不佳时可考虑外科引流。（6）肺复张后肺水肿胸穿抽液速度过快或抽液量过多，可使压缩的肺组织在很短的时间内急剧复张，使得肺血管内的液体渗入到肺间质和肺泡内，出现急性肺水肿。患者出现明显的发绀、大汗、面色苍白、烦燥、胸闷、气短、咳嗽、咳泡沫痰等。除给予吸氧（可用50%的酒精置于氧气的滤瓶中）外，还应快速利尿，给以硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明，并可适当应用氨茶碱
8、及洋地黄药物。7、注意事项（1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可手术前半小时给地西泮（安定10mg，或可待因0.03g以镇静止痛，或选用咪唑安定等）。（2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理。（3）一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50100ml即可。减压抽液，首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细
9、菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。（4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。（5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。（6）恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：尽量抽完液体后，将药物（如四环素粉针剂、灭菌精致滑石粉等）加重盐水稀释后注入。推入药物后回抽胸水，再推入，反复23次后，嘱病人卧床24小时，并不断变换床位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛，应在注药前给强痛定或派替啶等镇静药物。8、操作失败原因与分析
10、（1）刺穿点定位不准初学者穿刺点常定位不准，或由于患者体位变化致使皮肤标记点移位，穿刺针刺于肋骨上，或穿刺针高于液面而抽不出液体。故在穿刺定位时，应尽量使患者体位保持不变。（2）麻醉不到位麻醉没有按照浸润麻醉的原则进行，患者疼痛明显，难以配合医务人员的操作，特别是壁层胸膜麻醉不佳时，患者容易出现胸膜反应。腹腔穿刺术1、适应症（1）各种原因所致的腹水；（2）疑腹腔内出血；（3）疑腹腔脏器穿孔；（4）大量腹水需放液减轻症状；（5）腹腔内给药；（6）人工气腹；（7）腹腔内实质性肿块诊断性穿刺。2、禁忌症（1）病情危重；（2）结核性腹膜炎粘连包裹；（3）包虫病；（4）巨大卵巢囊肿；（5）晚期妊娠；（6
11、）有严重出血倾向；（7）对麻醉药过敏；（8）不合作者。3、术前准备（1）向病员讲述穿刺的目的及程序，并在有创检查/治疗同意书上签字。解释可能出现的不适，消除紧张情绪，取得配合，对情绪紧张者术前1小时服安定10mg，或术前10min肌注安定10mg。（2）术前应检查血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。（3）手术当天应测血压、脉搏，并进行腹部透视或B超检查。（4）操作前须排尿，以防穿刺损伤膀胱。（5）患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位，或在B超导向下取特殊体位。（6）物品无菌腹腔穿刺包1个（包括穿刺针、注射器、注射针、橡皮管、血管钳、输液夹、消毒纱布），药物
12、（局部麻醉药、镇静剂、腹腔治疗用药）及其他物品（胶布、腹带、血压计）。（7）签署知情同意书。4、操作过程（1）定位根据病人实际情况选择适宜的穿刺点，常规穿刺点有：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超导向下定位穿刺；腹腔内实质性肿块应在CT或B超导向下定位穿刺。（2）无菌准备常规消毒，戴无菌手套，套消毒巾。（3）局部麻醉用注射针自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因逐层作局部浸润麻醉。（4）穿刺术
13、者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过壁层腹膜，即或抽取腹水。诊断性穿刺，可直接用无菌的20ml或50ml注射器及适当针头进行。放液量大时，可用大号针头，并于针座接一橡皮管，由助手用消毒血管钳固定针头，并夹持橡皮管，用输液夹调放液速度。将腹水引流入容器中记量。（5）拔针、包扎放液结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以示指压迫，根据病人出血情况决定按压时间，观察无出血、无渗液后再用胶布固定，大量腹水病人需用多头腹带，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而引起血压下降甚至休克等现象。5、术后处理（1）局部包扎后嘱病人卧床休息至少2小时。（2）观察生命体征
14、。（3）观察穿刺部位出血、渗液情况。（4）观察腹部体征，如腹痛、腹胀。（5）抽出的液体等标本，立即送检。6、注意事项（1）术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、胸痛、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作及时处理。（2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一般不超过300ml。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白的基础上，也可以大量放液，10g/L。（3）放腹水时若流出不畅，可调整抽吸压力/穿刺针方向，或稍变换体位。（4）术后嘱患者平卧，穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水较多者为防止漏出，在穿刺时注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，当针尖通过皮肤到达
15、皮下后，在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，之后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。（5）放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。（6）病变靠近大血管、患有严重肺气肿、心脏衰竭穿刺宜慎重。（7）穿刺中注意观察病人反应、观察注入药物后的反应，如出现异常应及时处理。（8）注意无菌操作，以防止腹腔感染。7、并发症及防治（1）出血穿刺部位出血是最常见的并发症。少量出血经局部压迫即可，如伤及腹壁小动脉引起腹腔内出血，则需应用止血药物并立即停止穿刺；穿刺过程中如抽出新鲜血液应立即停止抽液，观察生命体征，应用止血药物和抗生素防止出血加重和继发细菌感染，必要时输血扩容抢
16、救休克。（2）腹腔感染术前穿刺器械严格消毒，年迈体弱者术后应用抗生素是预防感染的有效措施。感染发生后，立即应用广谱抗生素和进行腹水细菌培养，药敏试验结果出来后，换用敏感抗生素。（3）空腔脏器穿孔穿刺针引起的空腔脏器穿孔可自行愈合，术后应用抗生素防止腹腔继发感染，少数病人需外科手术。8、操作失败原因及分析（1）定位不准，少量腹水或包裹性积液由于难以定位使操作失败，应在B超导向下进行操作。（2）进针深度不适当也造成失败，调整进针深度和方向。（3）穿刺针堵塞，极少发生，对于脓性/乳糜性腹水应用粗针头。骨髓穿刺术1、适应症：（1）造血系统疾病：对缺铁性贫血、白血病、多发性骨髓瘤，再生障碍性贫血、巨幼细
17、胞性贫血、缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫瘢等有诊断价值。（2）诊断某些寄生虫感染如疟疾和黑热病；（3）诊断某些代谢性疾病如高雪病、尼曼匹克病等；（4）协助诊断感染性疾病如伤寒、败血症等。（5）诊断某些骨髓原发或转移性癌肿。（6）长期原因不明的发热，淋巴结肿大，肝肿大、骨痛、类白血病反应的鉴别诊断，脾亢功能亢进的诊断，系统性红斑狼疮、放射性疾病血液损伤程度的评估；（7）骨髓移植。2、禁忌症：（1）有明显的出血倾向者，特别是血友病患者；（2）欲穿刺部位有感染者；（3）对局麻药过敏者。3、准备工作：（1）术前向患者讲明骨穿检查的必要性，征得其同意和签书。（2）术前应做出、凝血时间检查及血小板计数。
18、（3）物品准备2%利多卡因12支、无菌手套及骨穿包（内有骨髓穿刺针、注射器、纱布、洞巾）、碘酒、酒精、棉签、胶布、载玻片若干和推片一张。如做细菌学、分子生物学及染色体检查者，需准备含抗凝剂的消毒培养瓶或培养管。（4）穿刺室的消毒准备。4、操作过程（1）常规消毒皮肤、铺巾，利多卡因局部逐层麻醉皮肤、皮下及骨膜。（2）体位及穿刺髂后上棘穿刺：患者取俯卧（在下腹部垫高）或侧卧位，位于骶椎两侧、臂部上方突出的部位，操作者左手拇指和示指固定穿刺周围皮肤，右手持骨髓穿刺针与骨面垂面进针并旋转推进深入，深度自针尖达骨膜后进入约1cm，有阻力减退即停止进入。髂前上棘穿刺：患者仰卧，取髂前上棘后1-2cm处（该
19、处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小），以左手拇指及示指紧压局部皮肤及髂骨以固定，右手持针垂直归面旋转进针，深度约1xcm。胸骨穿刺：患者仰卧，背部垫高，使胸部突出，取胸骨中线，第二肋间水平，左手拇指和示指分别插入左右第二肋间以固定胸骨缘，针头斜面朝向骨髓腔，针尖向患者头部斜角45，缓慢旋转刺入约0.31cm。（3）抽取骨髓液穿刺针进入髓腔后拔出针芯，接上干燥的10ml注射器，迅速抽取骨髓液0.10.2ml（不超过0.2ml 即注射器栓部可见到骨髓液）。如果需要做骨髓液细菌培养、流式细胞分析、染色体检查、细胞培养或分子生物学检测，需在留取骨髓液计数涂片后，再抽取12ml送检。抽吸完毕，插
20、入针芯拔出穿刺针，无菌纱布外敷，压迫35min后，胶布固定。（4）涂片将所取得之骨髓液滴在一张载玻片上，将其倾斜，取骨髓小粒部分制片，推片与玻片角度约30，均匀迅速推制涂片68张，以每张涂膜为2cm3cm为宜，晾干后送检。同时应送检同一患者周围血涂片23张。5、术后处理（1）术后检查穿刺部位，注意有无渗血、感染情况。（2）穿刺后患者可有局部轻微疼痛，一般不需处理。（3）嘱患者穿刺后三天内勿洗澡，以避免穿刺部位感染。6、注意事项（1）操作前应向患者讲明骨髓穿刺目的，穿刺过程，消除患者恐惧心理和误解，积极配合操作。（2）一定要了解患者有无相关局麻药的过敏史，必要时作皮试，或改用其他局麻药，以免发生
21、意外。（3）穿刺前检查抽取骨髓液注射器是否与穿刺针相吻合，是否可产生负压，是否干燥（以免发生溶血）。（4）胸骨骨质薄，邻近心脏和大血管，胸骨穿刺时操作应谨慎，进针应缓慢，进针深度不超过1cm。（5）玻片应用去污剂清洁，冲洗，擦干。（6）穿刺针头进入骨质后要避免摆动，以免穿刺针折断。（7）抽取骨髓液时患者有酸胀感，此为正常反应，嘱其不要紧张；抽吸量不宜过多，以免引起稀释，影响检查结果。（8）若发生“干抽”时，可调整进针深度后再试；如仍为干抽，可在负压下将穿刺针与注射器一并拔出，此时可获得少许骨髓液供涂片。（9）造血组织在骨髓内分布并不均一，有时需多次、多部位穿刺抽吸骨髓液，才能明确诊断。7、并发
22、症及其处理如操作不当或消毒不严格可引起局部损伤出血或感染，可根据情况给予相应处理。8、操作失败原因分析（1）定位不准确是觉的穿刺失败原因。需认真掌握穿刺部位的解剖标志，定准位置。（2）穿刺方向偏离，或进针深度过浅过深均可造成穿刺失败。强调进针的方向应与骨面垂直，穿刺的深度为针尖达骨膜后进入约1cm左右即可。（3）在活检原部位穿刺抽吸，可因活检骨髓而致抽骨髓液失败，可稍偏离该处，重新进针抽吸。（4）抽吸骨髓液量太多造成稀释，或骨髓液取出后涂片动作太慢而发生凝固，使涂片失败。故应注意把握抽吸骨髓液及涂片要领。腰椎穿刺术1、适应症：（1）蛛网膜下腔出血；（2）各种脑膜炎及脑炎的诊断及鉴别诊断，如结核
23、性脑膜炎、乙型脑膜炎、流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等；（3）中枢神经系统肿瘤，如脑瘤、脊髓肿瘤等；（4）诊断及治疗白塞病、狼疮脑病及其结缔组织病的中枢神经系统损害；（5）诊断及治疗中枢神经系统白血病及其他系统疾病的中枢神经系统损害；（6）昏迷的鉴别诊断；（7）建立测定颅内压力，施行气脑造影，脊髓造影和核素脑池扫描等检查途径。2、禁忌症：（1）穿刺部位及其他附近皮肤有感染者；（2）颅内压力明显增高，有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者；（3）患者处于休克，衰竭或濒危状态；（4）颅后凹有占位性病变者；（5）患者有抽搐、惊厥者；（6）脑脊液瘘者；（7）凝血功能障碍者；3、术前准
24、备（1）术前向患者及家属讲明腰椎穿刺的必要性、操作过程，取得患者家属同意，并在手术申请单上签字以后，方可实施。（2）术前应做凝血功能检查及血小板计数。（3）物品准备无菌腰椎穿刺包1个（腰椎穿刺针1个、无菌手套1双、纱布、洞巾、标本瓶、测压管等）。2%利多卡因或2%普鲁卡因。常规消毒用品。4、操作过程穿刺时病人可取坐位或侧卧位，均应尽量使脊柱前屈，充分展开腰椎刺突间隙。临床上多用侧卧位。以下介绍侧卧位时的穿刺过程；（1）嘱患者侧卧于硬板庆上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，尽量使双下肢屈到腹部，或由助手在术者对面，一手抱住患者头部，另一手挽住患者双下肢窝并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，以增宽
25、椎间隙，便于进针。临床常用的方法有直接法和旁入法，多采用直接法。（2）确定穿刺点通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点。一般取第3、4腰椎棘突间隙为穿刺点，也可在腰椎第4、5间隙穿刺。小儿的脊髓终止于第一腰椎平面，穿刺点应选第3、4腰椎以下的间隙。选定穿刺点后作一标记。（3）围绕穿刺点周围10cm皮肤进行常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。（4）抽取2%利多卡因或2%普鲁卡因23ml，在已作好标记的穿刺点做局部麻醉。先作一皮丘，然后集资麻醉皮下、软组织，在推注麻醉药时必须回抽，在回抽无血的情况下推注麻醉药。（5）术者以左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进
26、针。成人进针深度约46cm，儿童则为24cm，过度肥胖者应增加进针深度。穿刺针至皮下后，应与脊柱的矢状线保持一致，当穿刺针头穿过嵴间韧带和硬脊膜时可感有阻力骤减和落空感。缓慢拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如有脑脊液顺利流出，说明穿刺成功；如无脑脊液流出，可轻轻转动穿刺针或稍向前再推进（应将针芯插入后再操作）。如穿刺中遇脊椎骨阻挡或前述操作后仍无脑脊液流出，应将穿刺针退至皮下，并使针尖稍向头端倾斜，再重复上述操作。（6）穿刺成功后，应使受检者颈部及下肢缓慢伸直，再拔出针芯，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O(0.69-1.764kPa)或4050滴
27、/分钟。（7）撤去测压管，以无菌标本瓶收集脑脊液送生化、常规等检查。一般每个无菌瓶收集脑脊液23ml。（8）脑脊液动力学检查，即Queckenstedt试验。初次测脑脊液压力不高而怀疑有椎管梗阻者应作此试验。具体操作方法有：粗查，为压颈法。在测定初压后，由助手无压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫1020s，压力迅速降至原来水平。用血压计袖带围绕颈部，令助手迅速将血压计气带充气到20mmHg，术者每5S报告脑脊液压力一次，起到最高点，不再上升为止，然后令助手将初带内的气体完全放出。同样每隔5s报告一次脑脊液压力
28、，直至降至初压水平或不再下降（持续30s）为止。按上述方法分别记录40mmHg和60mmHg的压力变化，每次之间停顿娄分钟。可以重复上述过程，最后将三次结果用坐标绘图。脑脊液压力应在回压后15s迅速上升至最高点，云压后15s又能迅速降至初压水平。颈静脉加压至60mmHg时脑脊液压力可升高至50mmH2O或更高水平，称为梗阻试验阴性，揭示蛛网膜下腔完全通畅。颈静脉加压后，脑脊液压力上升及下降均缓慢，或上升快而下降慢，或不能降至原来初压水平，表示有不完全梗阻。颈静脉加压至60mmHg时脑脊液压力仍上不升者为梗阻试验阳性，表示有完全梗阻。（9）术比、将针芯插入后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖消毒纱
29、布，压迫，用胶布固定。5、术后处理（1）术后嘱病人去枕仰卧46小时或俯卧24小时，以免引起术后低颅压头痛。（2）脑脊液压力偏高者，肱平卧12小时，并观察有无头痛、呕吐、瞳孔变化。 （3）如颅压明显增高者，需给予20%甘露醇等脱水剂降低颅压，以防脑疝发生。6、注意事项（1）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁做此检查。（2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。（3）如操作过程中发生颅内高压，应停止穿刺，立即将针芯插入，并快速静脉滴入20%甘露醇，密切观察病情变化，切勿立即拔出穿刺针，以防脑疝发生。（4）如
30、脑脊液压力低于70 mmH2O为低颅压，测定初压后即应停止操作，更不应收集脑脊液标本，并按颅内低压症处理。（5）如遇穿刺损伤血管，要在上一个或下一个推间隙重新穿刺，切勿在腰椎1、2椎间隙以上穿刺，以免操作脊髓。（6）拔出穿刺时应缓慢，不宜过猛过快。（7）如疑有颅内高压，应先于操作前给予20%甘露醇降低颅压，然后再操作。如非必须，待颅内高压缓解后再考虑穿刺。（8）颅内高压者禁作脑脊液动力学检查。（9）脑脊液压力测定时，如遇患者烦躁不安，需等待其安静后再测，否则不能得到正确的结果。由于精神紧张所致的压力增高，应嘱患者作深呼吸运动，可使压力下降。7、穿刺失败原因（1）病人体位不当，棘间隙暴露无遗不充
31、分，或穿刺针斜面方向错位。（2）病人系先天性棘间隙狭窄。（3）操作者进针方向偏斜，穿刺针刺入椎体骨质内。（4）老年病人嵴间韧带钙化，或其他原因引起的韧带增生肥厚，使穿刺失败。（5）脊椎畸形，过度肥胖者。（6）病人脑脊液压力过低者。8、并发症及其处理（1）头痛是腰椎穿刺术后最常见的并发症之一，多数为低颅压性头痛，与体位改变有关，抬头或坐起时加重，平卧时减轻或消失，当脑脊液丢失量大于生成量时，脑脊液压力降低，引起颅内血管扩张，小血管周围不肿，血管扩张产生的刺激引起血管性头痛。轻微头痛可采用镇静、止痛药物，平卧位；管理方式头痛者可在蛛网膜下腔注入5ml生理盐水，也可以进脉输注生理盐水。如穿刺中将致热源、消毒液等带入蛛网膜下腔或穿刺损伤出血发生化学性脑膜炎时，脑脊液生成增快，颅内压升高，表现为严重的头痛，喷射性呕吐及颈项强直，此为高颅压性头痛。高颅压引起头痛者需给予静脉点滴205甘露醇250ml，同时给予强的止痛药物及粮皮质激素，如强的松30mg（或地塞米松510mg）。（2）脑神经受损发生率较低。可能出现眼外展神经麻痹，听神经障碍或其他脑神经受累的症状、
