1、医疗质量管理和持续改进实施方案附件 一 主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315分）（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2分1、抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度扣0.5分。（2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经
2、济。5分2、抽查10份运行病历，按广东省病历书写规范要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历90、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分。甲级病历每低1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分。（3）落实三级医师负责制。2分3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。无落实三级医师责任制扣1分。（4）规范治疗，合理用物，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。5分4、抽查10份住院病历，按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法检查临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有
3、无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。无开展用药不良反应监测扣2分。（5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。5分5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣1分。发现漏报1例医院感染病例扣1分。（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。1分6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录不全或不按要求扣1分。（7）开展单病种质量监控管理。5分
4、7、重点检查六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）考核内容分值检查方法要点判定结果(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2分1、抽查10份住院病历，查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。1份病历
5、无诊疗计划或无进行患者评估制度扣0.5分。（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。2分2、查阅有关资料及抽查10份住院病历，了解制度的执行情况：手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。分级管理制度。重大手术报告、审批制度。缺中之一扣0.5分。（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范,意外处理措施果断、合理，术式改变等及时
6、告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5分3、抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。术前诊断与病理诊断相符率90。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。3分4、抽查10份住院病历，检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规
7、范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5分5、抽查10份运行病历检查，按广东省病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和查病历书写质量，甲级病历90、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分甲级病历每低1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分.。（6）落实三级医师负责制。2分6、抽查10份运行病历检查，三级医师责任制是否落实。发现1份病历无落实三级医师责任制扣0.5分。（7）规范治疗，合理用物，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他
8、药物治疗指导原则、指南。5分7、抽查10份住院病历，按抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法检查临床用药,尤其抗菌药是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。抗菌药使用无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣0.5分至扣完为止，无开展用药不良反应监测扣2分。（8）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。4分8、检查危重病人抢救流程，三级医师报报告制度和人员职责、医院感染事件报告制度等。无危重病人抢救流程三级医师报告制度和人员职责缺一项扣1分。发
9、现漏报一例医院感染病例扣1分（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。2分9、统计10份择期手术患者病历的平均住院日和科室采取缩短择期手术的措施。择期手术平均住院日超过3天扣1分。科室无采取缩短择期手的措施扣1分。（三）门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3分1、检查门诊环境布局、医院感染预防与控制的管理、门诊管理信息系统。有无健全门诊的质量管理体系与服务流程及质量管理与持续改进的方案落实执行情况与完善的信息系统。考核内容1项不达到要求扣1分。（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度2
10、分2、查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况， 考核内容1项不达到要求扣0.5分。（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。5分3、查阅有关资料及记录,现场查看门诊医师的配置适宜情况：主治医师以上的本院医师出门诊比例60%，门诊医师形成适宜的梯队。外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重20%。特殊（专家）门诊的管理：有专科（专家）门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周12次。实际出诊率90%。有专科（专家）门诊质量管理与评价机制。专家
11、门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过6-7人。考核内容1项不达到要求扣0.5分扣分至扣完为止。（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。5分4、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行广东省常见病基本诊疗规范，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用药。有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。门诊病历、处方等书写不合要求1例扣0.5分。考核内容1项不达到要求1分至扣完为止。（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。2分5、查阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否
12、及时给予处理并有记录。考核内容缺1项扣1分。至扣完为止。（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。2分6、有合理的服务流程，方便患者就医，在岗员工熟悉服务流程、规范。抽查2-3名在岗员工对服务流程的熟悉情况。考核内容缺1项扣0.5分。（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。1分7、检查有关资料，检查执行传染病报告制度的情况，法定传染病报告率100%。传染病报告率不达标扣1分。（四）急诊医疗质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求
13、。2分1、现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。急诊科是否独立设置，科室布局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求。1项不符合扣0.5分。（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。2分2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的60%。进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。1项不符合扣0.5分。（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备
14、，熟练掌握心肺复苏急救技术。5分3、检查急救服务设施和急救药物是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备和急救药物。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录。抽查3名急诊医护人员考核使用各种抢救设备、掌握心肺复苏急救技术和急救药物使用情况。急诊科必备的急救设备（如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用扣5分；急诊设备或药品摆放不合理扣2分。其它1项不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完为止（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会
15、诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。6分4、重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查急诊质量监控与管理及落实核心制度的情况。重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练所具备处理急危重症的能力。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件，特别是重点病种（创
16、伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范。有确保应急电、氧气供应的程序；提供24小时急诊服务的二级临床学科85%；急诊药房、检验、放射科提供24小时全天候服务。输血科提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定之1项不符合扣2分（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。3分5、查留观患者的登记本及管理制度，检查需要住院治疗急诊患者的住院率及急诊留观时间。急诊留观时间72小时每例次扣0.5分.（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。5分6、查看急诊科死亡病历5份,按广东省病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和病历书写质量
17、。急诊抢救是否合理检查，合理治疗、合理用药。 核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/例,不及时检查、用药、治疗等每项扣0.5分（7）医患沟通充分。2分7、检查死亡病历5份,知情同意书的签署情况缺知情同意书签署扣2分（五）重症监护病房医疗质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。执行粤卫【2004】95号文件的规定。3分1、检查重症监护病房布局是否合理，设置符合方便患者转运、检查和治疗的区域。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数8-12张、占医院总床位2-8%。
18、2、人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的ICU医师至少占60%、固定编制护士100%。有ICU医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是接受过ICU专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。固定编制护士要熟练掌握专业技术操作技能。)3、医生与床位比为0.8-1.1：1以上。护士与床位比为2.5-3：1以上。1项不符扣1分。（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。5分2、查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制
19、度等。无各项规章制度，各类人员的工作职责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为止。（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。3分3、查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽2-3名医护人员，考核专业技术操作水平：气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作或相关知识。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养和肠外营养的操作和实施或相关知识。1项不符合扣1分. 考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。2分4、查10份病历检查患者入、出重症监护病房
20、的标准及执行情况。不符合标准每例次扣0.2分。（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。3分5、按医院感染管理办法要求评价医院感染管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施。手卫生检查发现1人不符合要求扣0.5分缺多重耐药菌医院感染的监测和管理发现一例扣0.5分。无预防医院感染管理的应急预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理、严密观察、及时处理患者病
21、情变化，提高危重患者抢救成功率。4分6、抽查10份病历，查核心制度的落实执行情况。按广东省病历书写规范的评分标准要求检查。核心制度的不落实每例扣.1分,处理不及时扣0.5分/例,不及理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历每低1%，扣1分。发现1份丙级病历全扣分。（六）感染性疾病科管理（13分）考核内容分值检查方法要点判定结果（）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度5分1、按医院感染管理办法医疗废物管理条例传染病防治法要求检查，感染性疾病科的建设是否符合要求：科室布局、设施、配置规范。肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求。1项不符合要求
22、扣1分。（）严格执行传染病防治法及相法关律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。3分2、查阅有关资料：检查法规、规章制度等的执行情况，有无传染病控制的预案及应急处理措施。无建立健全规章制度,组织实施不落实，1项扣0.5分。（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。3分3、检查疫情报告登记的有关资料：有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。医院按规定进行网络直报。法定传染病报告率100%。无专门部门或专人负责报告扣1分。医院未按规定进行网络直报扣.1分。法定传染病上报不及时每例扣0.5分1例。传染病报告卡填写不合要求扣
23、0.2分。（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训2分4、查阅人员培训和考核的有关资料和记录：有无将传染病防治知识培训纳入医院规范化培训计划。定期对工作人员进行传染病防治法、新发生的传染病、季节性传染病知识和技能的培训。抽临床医生、护士、医技人员各1人考核传染病防治法知识。考核要点一项达不到要求扣0.5分，无培训计划扣1分，培训达不到要求扣1分。考核1人不及格扣0.5分。（七）临床检验质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统
24、一标准，统一质控，保证质量。2分1、临床实验室集中设置，统一管理、资源共享。有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制。检查会议记录和规章制度。1项不符合要求扣1分。（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3分2、检查科室布局是否合理、分区明确，工作流程安全、合理。消毒隔离工作和医疗废弃物及锐器的处理，符合医院感染控制和生物安全要求。有无防止意外事故的应急预案。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人定位、定量保管使用制度及有无紧急通道导向标志。1项不符合要求扣0.5分。（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审
25、批许可。2分3、检查开展检验项目，有无开展淘汰和未经批准的项目。检查特殊实验室的审批许可证。1项不符合要求扣1分。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。2分4、查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查实施“危急值报告”制度。1项不符合要求扣0.5分。（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。5分5、检查省级的临床检验中心室间质评合格证明：室内质控、有完整的质控记录。有无失控记录和失控处理程序。检查标本采集、保存、传递和验收的规
26、定。不及格的标本处理的程序和规定。参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质控指标达到规定要求。卫生部质评不及格项目要有分析、处理程序、改进措施。1项不符合要求扣1分。（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。2分6、抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。1项不符合要求扣0.5分。（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。27、查检验项目和检测仪器操作规程及定期校准检测系统：常规检测的仪器、试剂有无国家批准或注册的证明文件。检查仪器使用维修、校准的程序及记录和标准操作规程。有无及时淘汰经检定不及格的
27、设备和试剂,查阅记录。1项不符合要求扣0.5分。（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。28、发问卷调查。患者对检验部门服务的满意度90%医师与护理人员对检验部门服务的满意度90%1项不达到要求扣1分。（八）病理质量管理与持续改进（14分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2分1、按医院感染管理办法医疗废物管理条例要求检查科室布局、流程,人员结构是否合理,符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录,不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。1项不达到要求扣1分。（2）建立并执行病理质量管理制度，定期开展
28、质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。3分2、查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况1项不达到要求扣1分。（3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。3分3、抽查10份病理报告和询问手术医生，检查有关记录及资料。报告是否及时、准确、规范。有无执行审核制度。病理组织诊断报告5个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟。1项不达到要求每例扣0.5分。（4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。2分4、查阅有关资料，了解病理科是否具备相应保存条件。检查诊断符合率是否达标及保存是否符合规定，三级医院不少于95%。病理
29、切片、蜡块保存符合规定：冰冻切片与石蜡切片保存（30年）蜡块保存时间不少于10年。1项不达到要求扣1分。（5）环境保护及人员防护符合规定2分5、检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意2分6、发问卷调查患者、医师、护理人员对病理部门服务满意度90不达到要求扣2分。（九）医学影像质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2分1、检查执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射
30、诊疗管理规定等相关法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证。缺相关资料及规章制度、许可证。1项不达到要求扣1分。（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。5分2、检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查规章制度，岗位职责和技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检查的操作人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表。缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。（3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。3分3、检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。（4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度5分4、检查相关的记录和对质量失
