1、精选可编辑ppt,1,重症急性胰腺炎 ICU治疗,精选可编辑ppt,2,一、概述,SAP起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。近十年来，随着对SAP认识的深入，综合治疗手段的进展，对疾病的全过程有了客观的认识，大大提高了救治成功率。,精选可编辑ppt,3,急性胰腺炎流行病学,严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（510%）老 年 人：1530%青 年 人：10%SAP死亡率：2030%,Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002,精选可编辑ppt,4,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP
2、)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。轻症胰腺炎、重症胰腺炎,急性胰腺炎,精选可编辑ppt,5,二、病因与病理,胆道疾病胰管阻塞、感染 胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活外伤、手术酗酒、暴饮暴食高脂血症 自我消化 白细胞激活代谢紊乱ERCP 坏死、感染 SIRS MODS/MOF药物,精选可编辑ppt,6,二、病因与病理,胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子 趋化白细胞聚集、浸润 激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加 凝血系统紊乱，高凝、纤溶,精选可编辑ppt,7,三、诊断,急性胰腺炎：急性、持续性腹痛(偶无腹痛)；血清淀粉酶活性增高大/等于正常值
3、上限3倍；影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 3或APACHE-评分 8，或CT分级为AC。重症急性胰腺炎：具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 3；APACHE-评分 8；CT分级为D、E。,精选可编辑ppt,8,CT严重程度分A-E级A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏 死，
4、胰腺脓肿。,精选可编辑ppt,9,三、诊断,ESAP：发病72小时内出现下列之一者 肾功能衰竭(血清Cr 2.0 mg/dL)呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)休克(收缩压80 mmHg，持续15 min)凝血功能障碍(PT 45秒)脓毒症 全身炎症反应综合征 早发性重症急性胰腺炎(Early Severe Acute Pancreatitis，ESAP),精选可编辑ppt,10,三、诊断,急性液体积聚(acute fluid collection)病程早期胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。胰腺坏死(pancreatic necrosis)增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或
5、胰周脂肪组织。假性囊肿(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺脓肿(pancreatic abscess)胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。,精选可编辑ppt,11,SAP早期并发症,SIRS ALI/ARDSDIC应激性溃疡肠麻痹,低血压急性肾功能衰竭急性肝功能障碍肾上腺皮质功能不全代谢性脑病,Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002,精选可编辑ppt,12,SAP并发症因素 严重的胰外侵犯、SIRS 全身性感染：腹
6、腔感染、肠源性感染 和肺部感染。肠源性感染在MODS发 病中占十分重要的地位。,精选可编辑ppt,13,失控的应激反应 高热、呼吸心率增快和血白分增高 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高 持续的高动力状态，微循环障碍 糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢组织细胞受损，器官功能障碍，MODS肺是最易受损的靶器官,精选可编辑ppt,14,病程发展三阶段,SAP、SIRS MODS/MOF感染、SIRS MODS/MOF脓肿、囊肿，残余感染,精选可编辑ppt,15,四、SAP治疗原则,减轻和控制胰腺炎症全身支持治疗（液体复苏、维持水电酸碱平衡、能量支持）局部及全身并发症的防治手术治疗（清除坏死组织、引流）,
7、Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002,精选可编辑ppt,16,减轻和控制胰腺炎症,禁食、胃肠减压 防止食物和酸性胃液进入十二指肠，减少对胰腺分泌的刺激。SAP一般禁食2周。,精选可编辑ppt,17,抑制胰腺分泌 制酸制剂（H2RA、PPI）抑酶制剂（生长抑素、654-2、5-FU等）,精选可编辑ppt,18,静脉输注善宁治疗急性胰腺炎,1.德国-瑞士研究表明，善宁皮下注射不是理想的治疗模式2.对于重症急性胰腺炎患者，善宁静脉治疗更为合适3.治疗剂量：0.61.2mg/日,Ron Greenberg,Riad H
8、addad,et al J Lab Clin Med 2000;135(2):112-121 Uhl W,Malfertheiner P,Adler G,Bruch HP,et al.The rold of ovtrotide in human acute pancreatistis.A multicenter study abstract.Digestion 1997;58:A32,精选可编辑ppt,19,维持有效血容量维持水电酸碱平衡营养支持：TPN、TEN对症：止痛、降温,全身支持治疗,精选可编辑ppt,20,营养支持,是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响
9、胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,精选可编辑ppt,21,防治并发症,预防和控制感染 胰腺、胰周感染；胆道感染；肺部感染、肠源性感染。细菌、厌氧菌、真菌：约80%为混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。加强病原学监测。,精选可编辑ppt,22,防治并发症,MODS防治 减轻和控制应激反应(SIRS)器官功能的保护，改善微循环 器官功能衰竭的替代治疗 加强器官功能监测,精选可编辑ppt,23,MODS防治 抗炎治疗：CRRT 激素、血必净、乌司他丁 白蛋白、速尿 大黄：灌肠、鼻饲,精选可编辑ppt,24,手术时机：无感染并发症的SAP患者，非手术治疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血症加重，应考虑手术治疗。B超、CT监测。手术目的：清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。介入引流：B超、CT引导置管,手术治疗,
