1、医疗损害赔偿纠纷案例医疗损害赔偿纠纷案例医疗损害赔偿纠纷案例案例分析案情：2004年11月13日下午13时，患者叶某因“胸骨后疼痛”，到某医院(以下简称医方或院方)就诊，门诊确诊为急性心肌梗塞、要求患者叶某住院治疗，13时13分在医生的陪护下走进病房住院，期间医方向患方家属发出病危通知书，至16时10分许患者叶某病情恶化，颜面紫红，呼吸急促，全身抽动，经院方抢救无效，于17时20分宣布死亡。次日，院方与死者叶某的家属达成协议，约定由院方申请鉴定、患方家属配合，经金华市医学会鉴定，其分析意见为：“该疾病病死亡率高，疾病本身是造成该患者死亡的主要原因，诊治过程中，院方对疾病的危害性认识不足，救治措
2、施不力，在急性心肌梗塞诊断明确的情况下仍让患者从一楼步行上三楼，违反危重病急诊诊疗护理规范，本案例医院的救治处置不力与患者死亡之间存在一定的因果关系，构成医疗事故，院方负有一定的医疗责任。”鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。”死者叶某的配偶对该鉴定结论不服，认为一级甲等医疗事故没错，但医方应承担完全责任，在笔者的建议并代理后，请金华市卫生局再次委托省级医学会进行再次鉴定以确保患者的合法权益。经浙江省医学会鉴定，其医疗事故技术鉴定书的分析意见与市医学会的分析意见基本相同，但其鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。”再次鉴定后，医患双方在市卫生局的主
3、持下经多次调解因赔偿差距甚大未成。患方家属委托笔者向医方提起诉讼，原告依民法通则、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，请求判令因医方的过错，造成总损失40余万元，医方应承担其中40%的损失，即医方赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计人民币16余万元。一审法院受理后，被告医方辩称：首先，本案属医疗事故损害赔偿纠纷，原告的丈夫叶某于2004年11月13日13时许到被告医院门诊，诊断为急性心肌梗塞后住院，在住院期间病情发生变化，经抢救无效后死亡。事经金华市医学会和浙江省医学会鉴定，已认定为医疗事故。最高人民法院法(2003)20号关于参照审理医疗纠
4、纷民事案件的通知第一条明确规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷诉到法院的，参照条例的有关规定办理。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷，适用民法通则的规定。”国务院颁布的医疗事故处理条例于2002年9月1日施行，本案发生在条例施行之后，应当参照条例的有关规定办理。原告以民法通则人身损害赔偿的规定提起的诉讼，与法律规定相悖，请求法庭不予支持。最高人民法院法(2003)20号关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知第三条规定：“条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。”其次，原告在诉
5、讼中未按医疗事故处理条例主张权利，被告认为本案的经济损失应按医疗事故处理条例即以下标准计算：1、精神损害抚慰金14546元/年6年=87276元;丧葬费11550.50元;被扶养人生活费4659元/年7年1/3=10871元;以上合计106979.75元。最后，原告权利主张的比例过高，请求法院依法裁判，根据浙江省医学会医疗事故技术鉴定书的鉴定结论，叶某所患疾病本身是造成其死亡的主要原因，原告要求被告承担损失的40%，显失公平。综上，被告认为，本案属医疗事故纠纷，依法应当适用医疗事故处理条例和最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知做出裁判。双方最大的分岐在于：是否要给付死亡赔偿金、精神损
6、害抚慰金多少、责任承担比例。笔者认为，本案法院审理的焦点是实体应适用什么法律规范。即原告要求被告赔偿医疗事故造成的损害问题，是适用中华人民共和国民法通则及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释，还是适用国务院医疗事故处理条例来定性和处理。笔者认为造成患者死亡的损害赔偿法律适用应当是民法通则及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，理由是：1、医疗事故损害赔偿所引起的法律关系是民事法律关系。首先，患者到医院就医所产生的是一种医疗服务民事法律关系，患者享有及时、正确得到医治服务的权利，负有支付医疗费用的义务;医院方享有收取医疗服务费用的权利，负有及时、正确及符合医疗
7、规范为患者进行医治服务的义务。医院方出现医疗事故，显属违背其义务的行为，并是有过错的行为。另据浙江省实施中华人民共和国消费者权益保护法办法第26条也非常明确医疗机构组织诊疗服务，因违反诊疗护理规范，造成人身伤害的应当依法承担民事责任。其次，医疗事故侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属民法通则调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。2、国务院颁布的医疗事故处理条例，不属民事实体法规范，而属行政部门如何确认医疗事故及其事实、等级的行政程序性规范。根据立法法的规定，医疗事故处理条例的效力低于民法通则，因此，确定当事人的民事责任及其范围，只能适用民事实体法规范，而不应适用
8、行政性的责任规范。3、在处理医疗事故损害赔偿纠纷案件中，并不排斥医疗事故处理条例，但它们的适用，是卫生行政部门用来确认医疗事故的处理是否符合该程序规定的要求，而不是法院用来确认医疗单位的民事赔偿责任及范围的。4、在最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释自2004年5月1日起生效后，在此之前已经生效施行的司法解释，其内容与本解释不一致的，以本解释为准。而被告医方所引用的2003年1月6日最高法院(2003)20号通知，应当自2004年5月1日起若有不明确之处，要执行最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，即本案应当给付死亡赔偿金。法院审理后认为：最高人民法
9、院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷，适用民法通则的规定。”从该通知的精神看，其要领有三点：一是强调医疗事故处理条例等行政法规、规章与民法通则的基本精神一致，都可以适用;二是适用的原则是参照条例的有关规定办理，而不是依照，参照与依照的适用效力并不相同;三是要根据案件的具体情况妥善处理。如果参照医疗事故处理条例赔偿能够保护受害人权益的，可以参照医疗事故处理条例赔偿，如果不能全面赔偿受害人的损失，则应适用民法通则及相关解释。对于本案来说，参照医疗事故处理条例第五十条、第
10、五十一条之规定，确定误工费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金计算标准，应无异议，但是，由于本案患者叶某死亡，医疗事故处理条例只确定了赔偿精神损害抚慰金，对死亡赔偿金，没有规定，依照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条、第十八条的规定，死亡赔偿金应当是一种物质损失，与精神抚慰金并不相同，受害人可以主张死亡赔偿金，同时也可以主张精神抚慰金，精神抚慰金不能代替死亡赔偿金，只赔偿精神抚慰金而不赔偿死亡赔偿金，不能全面赔偿受害人的损失，受害人自当可以援引民法通则等相关民事法律规定，要求赔付死亡赔偿金。综上，对本案原告的损失为死亡赔偿金、精神损害抚慰金，
11、被扶养人生活费、丧葬费11550.50元各项合计361972.50元。浙江省医学会的医疗事故技术鉴定书中认定的“本病例属于一级甲等医疗事故，院方承担次要责任”，在医学上人们可能认为，作为“外因”的医疗事故既然并非损害后果的主要因素，则应当减轻甚至免除加害人的责任，但是，作为民法中的侵权责任中却并不如此看待，本案医疗事故中受害患者叶某自身的疾病尽管是导致其死亡的主要因素，但是如果没有医疗机构或医务人员的过失行为的诱发，该疾病也并不会立即导致患者死亡，医疗机构或医务人员的过失行为增加了受害患者现存的状态的危险，因此不能因为医疗事故鉴定结论认为院方承担次要责任，即因减轻本案被告应承担的民事责任，被告
12、应承担的民事责任应依照民法通则及相关法律规定，即按照被告过错责任的大小来确定，本案原告要求被告按总损失的40%承担赔偿责任，不违反民法通则及相关法律规定，法院依法予以支持，被告提出的原告要求被告承担损失的40%，显失公平的抗辩，法院依法不予支持，因此，原告应获的赔偿数额为361972.50元40%=144789元。最后法院是适用了中华人民共和国民法通则第一百一十九条、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释第十七条第三款、第二十九条、最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知第一条第一款、第三条之规定，判决被告赔偿各项经济损失14.47万元，判决后，医方不服，上诉至二审法院要求改
13、判，经二审法院审理，现已驳回上诉，维持原判。建议：现行的医患纠纷，若患者已死亡的，经认定是医疗事故，国务院医疗事故处理条例却未对死亡赔偿做出规定，最高人民法院应当进一步做出司法解释，以弥补关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释中因无医患纠纷造成死亡应承担的死亡赔偿金的承担及计算方法之不足，以利司法实践的操作。相关阅读北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)为正确适用法律，妥当审理医疗损害赔偿纠纷案件，根据中华人民共和国民法通则、中华人民共和国侵权责任法(下称侵权责任法)、中华人民共和国民事诉讼法及相关的法律、司法解释，结合我市审判实际，制定本指导意见。一、一般规
14、定1、本指导意见所称医疗损害赔偿纠纷，是指患者一方认为在诊疗活动中受到损害，要求医疗机构承担侵权责任而引起的民事纠纷。患者一方，是指直接遭受人身损害的患者、依法由患者承担扶养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。解读:解释医疗损害赔偿纠纷,患者一方。2、患者一方与美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构之间发生的医疗美容损害赔偿纠纷，适用本指导意见处理。因在非医疗机构进行生活美容引起的损害赔偿纠纷，按一般人身损害赔偿纠纷处理。解读:医疗美容适用、生活美容不适用(人身损害赔偿)二、诉辩事由3、患者一方因发生医疗损害而起诉要求医疗机构承担侵权责任的，以其就诊的医疗机构为被告。患者一方认为损害是由两个
15、以上的医疗机构造成的，可以两个以上的医疗机构为共同被告。解读：被告确定。4、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者一方可以依据侵权责任法第43条(第四十三条规定因产品存在缺陷造成损害的，被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿，也可以向产品的销售者请求赔偿。产品缺陷由生产者造成的，销售者赔偿后，有权向生产者追偿。因销售者的过错使产品存在缺陷的，生产者赔偿后，有权向销售者追偿。)及第59条(第五十九条规定 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权
16、向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。)的规定同时起诉产品生产者、产品销售者以及医疗机构要求赔偿。患者一方仅起诉部分责任主体，人民法院可以依被诉责任主体的申请追加未被起诉的其他责任主体为案件的当事人。必要时，人民法院也可以依职权追加当事人。解读：对侵权责任法第43条、59条责任主体的认定：生产者、销售者、医疗结构。5、因输入不合格的血液造成患者损害的，患者一方可以依据侵权责任法第59条的规定起诉血液提供机构及医疗机构要求赔偿。患者一方仅起诉血液提供机构或者仅起诉医疗机构的，人民法院可以依血液提供机构或医疗机构的申请追加未被起诉的另一方为案件的当事人。必要时，人民法院也可以依职权追加当事人。解
17、读：对不合格输血被告的确定。6、医疗机构及其医务人员违反诊疗规范对患者实施不必要的检查，导致患者支出不必要的检查费用，患者一方有权要求医疗机构退还。造成其他损害后果的，患者一方有权要求医疗机构承担相应的侵权责任。解读：违反诊疗规范不必要检查费的退还。三、举证责任7、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，人民法院可以认定存在医疗关系。解读：患者证明医疗关系(交费单、
18、挂号单、病历、出院证明)、医疗损害。医疗结构提交病历。8、对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。解读：患者对医疗过错、因果关系承担相应举证。医疗机构就说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案举证。(病历、知情同意书)9、发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、规章
19、以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。对于上述情形，人民法院在必要时应依职权调查取证。解读：三种情况，推定医疗过错。10、医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。解读：患者对产品缺陷(血液不合格)、损害后果、因果关系举证。11、医疗损害赔偿纠纷案件，医疗机构对侵权责任法第60条(第六十条规定 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合
20、诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。)规定的免责事由承担举证责任。解读：医疗机构对三种免责事由举证：不配合、紧急、医疗水平所限。12、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，当事人应提交由其保管的所有涉案病历资料。医疗机构提交的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。解读：涉案病历：客观、主观13、当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进
21、行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据;如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。解读：对医疗损害鉴定材料真实性、完整性异议的先行举证、质证。瑕疵病历实质影响，终止鉴定，非实质影响，瑕疵部分不作为鉴定依据，继续鉴定。14、当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。解读：不正当手段改变病历资料内容，导致因
22、果关系不明或有无过错无法认定，承担不利后果。15、一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。解读：病历真实性、完整性异议必须有具体内容和理由。16、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果
23、之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。解读：医疗机构要求尸检的义务。明确未进行尸检、无法查明死亡原因的责任。四、医疗损害鉴定17、对下列医疗专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗损害鉴定：(1)医疗机构的诊疗行为有无过错;(2)医疗机构是否尽到告知义务;(3)医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查;(4)医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系;(5)医疗过错行为在损害结果中的责任程度;(6)人体损伤残疾程度;(7)其他专门性问题。解读：7类医疗专门性问题的医疗损害鉴定的权利。18、人民法院认为需要委托医疗损害鉴定的，一般应要求患者一方申请鉴定。患者一方申
24、请鉴定的，患者一方和医疗机构均应当提交鉴定所需的病历资料。解读：患者申请鉴定，双方提交病历资料。19、当事人申请鉴定确有困难的，人民法院在必要时可依职权委托医疗损害鉴定。解读：必要时依职权委托鉴定。20、人民法院根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定及国家有关部门的规定组织鉴定。解读：组织鉴定的依据。21、人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工作的相关规定，委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前，人民法院也可以委托各区、县医学会或北京医学会组
25、织进行医疗损害责任技术鉴定。解读：过错鉴定、技术鉴定。22、当事人无正当理由拒不同意、不配合进行医疗损害鉴定的，应承担不利的法律后果。解读：无正当理由不同意鉴定，承担不利后果。23、医疗损害赔偿纠纷案件的审判人员，可以参加涉案医疗鉴定会，并可以就有关问题向鉴定专家询问。解读：参加医疗鉴定会、询问鉴定专家。24、当事人一方申请进行医疗损害鉴定的，鉴定费由该当事人预交;人民法院依职权委托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。解读：谁申请，谁交鉴定费用。依职权委托，双方共担。25、人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，对涉及人体损伤残疾程度鉴定标准的问题，应统一适用北京司法鉴定业协会制定的人体损伤致残
26、程度鉴定标准(试行)。解读：医疗损害赔偿按人体损伤致残程度鉴定标准(施行)标准。26、对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第27条第1款(第二十七条第1款规定 当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。)规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。当事人
27、申请重新鉴定的，应当在人民法院指定的期限内提出。解读：提出证据证明四种法定情形，在指定期限内，应当允许重新鉴定。对可补充鉴定、补充(重新)质证、有缺陷的鉴定结论，不予重新鉴定。27、医疗损害鉴定文书应当在法庭上出示，由当事人质证。医疗损害鉴定文书经法庭质证确认后，具有证据效力。解读：鉴定文书，经质证，有证据效力。28、医疗产品损害赔偿纠纷案件，对医疗产品是否存在缺陷需要委托检测的，人民法院应委托具有相应资格的机构进行医疗产品质量检测。因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，就输入的血液是否合格具备检测条件的，人民法院应委托具有相应资格的机构进行检测。解读：医疗产品、不合格血液检测机构的资质
28、要求。五、案件审理29、人民法院判断医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应以医疗行为发生当时的医疗水平为标准，还应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。解读：尽到诊疗义务，以当时医疗水平为准(考虑地区、资质)。30、患者一方在诉讼中对个别医务人员的执业资格有异议并提供了支持其异议的初步理由和证据，可以要求医疗机构提供该医务人员的执业资格证书。但是，患者一方要求医疗机构提供病历资料中出现的所有医务人员的执业资格证书的，受诉法院不予支持。解读：有初步证据，可对个别医务人员执业资格提异议(资格证书)。31、患者有损害，医疗机构能够证明由于患者病情异常或者患者体质特
29、殊，限于当时的医疗水平难以诊疗而发生医疗意外的，不承担赔偿责任。解读：病情异常、体质特殊。限于当时医疗水平难以诊疗，免责。32、对于医疗产品损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判决缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。解读：医疗产品损害赔偿，三方连带责任承担：生产者、销售者、医疗机构。依法追偿的权利。33、因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉血液提供机构和医疗机构时，如果患者一方的赔
30、偿请求得到支持，人民法院可以判决血液提供机构和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。解读：血液合格赔偿，二方连带责任承担：血液提供机构、医疗机构。依法追偿权利。34、无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。解读：无过错输血感染，公平原则确定，一定补偿。六、赔偿责任35、确定医疗损害赔偿，应统一适用侵权责任法及相关司法解释关于赔偿范围和标准的各项规定。解读：赔偿以侵权责任法及司法解释的范围和标准确定。36、确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素。解读：赔偿数额以过错行为的责任程度、
