1、体外肺膜氧合ECMO相关知识体外肺膜氧合(ECMO)关于ECMO概述ECMO是一种心肺生命支持，从血管将血液引出，通过机械泵在体外循环，然后再输回循环系统中。当血液引出体外时，血红蛋白被氧合，二氧化碳被清除。氧合情况由血流量决定，二氧化碳清除通过调节流经氧合器逆流回路中的气体流量来控制。ECMO循环支持的目的保障全身有效的血液灌注;作为对病变心脏的有效辅助方法，为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间;充当心脏移植的“桥梁”，等待移植供体;用于器官捐献者等待移植受体。ECMO的核心组成部件1.离心泵ECMO系统可以视为一个流体控制系统。那么离心泵就是这个流体控制系统的动力源部分，也就是心脏的功能。其
2、主要功能是连续抽取病人静脉血,利用离心力将血液泵入外循环管道。简单说一下离心泵的原理：离心泵是依靠泵头作高速旋转运动，通过旋转的叶轮或者黏性剪切力将动能传输给液体，使泵内侧壁形成高压区，而中央形成低压区，离心泵中心部位是入口，周边部位是出口，这样在压力差的作用下，液体从中心往周边单向运动。ECMO设备，目前大多采用离心泵作为流体动力源，离心泵对红细胞、血小板等血液有形成分的破坏较轻。传统的挤压式蠕动泵，因为挤压管路的原理，容易损伤红细胞。在离心泵的控制方面，ECMO系统中，需要配合流量传感器，控制离心泵的转速，从而做到闭环控制流量的目的。这个流量传感器一般采用超声波流量传感器。2.氧合器氧合器
3、，就是肺的功能。进行氧气和二氧化碳交换。目前ECMO系统中，氧合器采用的是膜式氧合器。更具体说，采用的是中空纤维膜式氧合器。目前的中空纤维模式氧合器，纤维管内是气体，纤维管外是血液流动。气体和血液在膜的两侧通过扩散作用进行氧气与二氧化碳的交换。但目前的膜材料相比人体肺，实际气体传输能力还是偏小，同时受容器体积和膜面积的影响，目前氧合器在临床中，只能满足成人呼吸需求的50%。另外，膜材料在在长时间工作后，氧合性能会下降，纤维润湿过程中，会产生血浆渗漏的现象。再加上血浆易堵塞和血液成分易沉积等问题，导致了氧合器临床使用时间较短。限制了ECMO的临床试验时间，使得ECMO一般只是作为急救过程中临时性
4、呼吸系统维持手段。ECMO的流转途径（1）静脉-静脉转流（V-V）：适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能插管位置可采用左股静脉-右股静脉或右颈内静脉-右股静脉（2）静脉-动脉转流（V-A）：可同时呼吸辅助和循环辅助插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉ECMO的操作流程（1）物品准备1、设备：MAQUET离心泵、空氧混合器及气源、变温水箱、B超机、血气及ACT分析仪；2.、耗材：PLS套包及其支架、动静脉插管、扩张器、刀片、缝线、90*60贴膜、无菌纱布、血气片及ACT片等；3、药品：肝素4支、0.9%NS1000ml、备用（肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、鱼
5、精蛋白）；4、其他物品：皮管钳、PICC包、静脉切开包、一次性介入包，B超保护套等（根据各医院实际情况选择）；（2）预冲1、检查：外包装、有效期；2、打开包装，连接静脉引流管与离心泵头入口，并用扎带固定。3、连接变温水箱，设置适宜温度，并进行水循环，检查氧合器变温系统是否有渗漏，如有渗漏更换套包；4、打开氧合器上端的黄色排气帽，在预冲过程中及ECMO运行期间均保持排气孔开放，以确保能持续排气；5、连接二根预充管，在二根预充管中间用皮管钳阻断；6、将靠近离心泵头静脉端预充管针头插入预充液容器内，将另一根预充管插入预充袋内（如预充液容器内可插入二根预充管，则预充袋及步骤6均可省略）；利用重力将与预
6、充液容器连接的预充管至离心泵头出口的气体排除，在离心泵头出口处用皮管钳夹住；7、离心泵头涂抹耦合剂后装入离心泵驱动装置内，驱动离心泵，按钳夹键确认，消除报警音，离心泵转速调至2000RPM左右，松离心泵头钳夹，预充氧合器与管道；8、当预充袋内预充液达到200400ml时,将两根预冲管均连接到预充袋；9、检查各接头是否有气泡残存，紧固各接头；10、松二根预充管中间管道钳，再次确认管路内预充情况；11、预充结束，PLS套包自循环备用；12、台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将台上管递给台上医生；13、理顺整个循环管路，并固定于适当位置；14、连接空氧混合气管道（气源空氧混合器氧合器）。（3）离
7、心泵开机流程1、连接电源线，打开电源开关（前后各一，尤其注意背面开关）；2、按钳夹键。（若此时泵头未装入泵槽，再按消音键，以消报警音）；3、在流量探头凹槽内放入耦合剂，耦合剂体积约为凹槽体积的1/3；4、置入预充好的离心泵头；5、转速窗出现=，将转速旋钮归零；长按归零键听见4声滴声（三短一长）；6、转速窗显示4个“0”，进入工作状态；7、使用：选择操作模式，设置合适的转速（或流速）。ECMO使用中严重并发症及处理措施心房血栓形成，特别是球形血栓使用ECMO的患者往往存在高血栓和栓塞风险，存在慢血流、低血压、休克、炎症、低氧血症等诸多致血栓因素，因此需要应用有效的抗凝药物，监测血ACT，连续进行
8、心脏超声心动图监测有无血栓形成。药物治疗无效的心律失常常见的如各种室性心动过速，严重时可出现心室颤动；此时，应及时查找原因，对症处理。低血压伴脉压差减小ECMO只能维持有效平均动脉压，特别是VA模式，这是ECMO最大的局限性。低血压伴脉压差减小的发生会引起重要脏器灌注供血不足，常引发顽固性室性心动过速、心房血栓等。此时联合使用主动脉内球囊反搏（IABP）有效，能迅速提升收缩压，加大脉压差，降低猝死的发生风险。休克和急性肾功能衰竭应用ECMO期间发生急性溶血、出血时，会导致休克和急性肾功能衰竭，应及时调整流量、流速或停机。下肢静脉血栓和肺栓塞引起下肢静脉血栓形成的原因很多，如长期卧床、休克、下肢
9、动脉或静脉插管导致下肢静脉血回流不畅等。抗凝治疗可以有效预防血栓形成，下肢活动康复也很重要；另外，要尽量避免患肢浅静脉穿刺输液。对于已经发生下肢静脉血栓患者，应该评估下腔静脉滤器治疗的可行性。ECMO循环支持的管理措施插管方式循环支持患者均采用静脉动脉(VA)ECMO方式。静脉插管的途径有:右房;股静脉;颈静脉;其他。动脉插管的途径有:主动脉;股动脉;腋动脉;颈动脉;其他。成人尽量多采用外周血管插管，股动静脉插管最为常见。新生儿颈内静脉插管型号一般为12-14F，颈总动脉一般为8-10F。已开胸手术后的婴幼儿一般采用经原手术切口右心房和升主动脉插管(此方法也使用于成人患者)，以保证充分转流。若
10、静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。对于严重左心功能不全者，可增加左心引流管，或房间隔造孔术，减轻左心前负荷。合并有呼吸功能障碍的患者，可将部分氧合血通过上半身血管(如颈动脉，腋动脉，颈静脉)注入，以缓解上半身器官缺血。管道预充ECMO系统预充通常使用晶体预充液。为保证合理的血红蛋白浓度，小儿ECMO系统预充可加入适当的库存红细胞、蛋白或血浆，时间允许的情况下可以对预充液进行适当调整，减小其对机体内环境的影响。ECMO起动动、静脉插管与动、静脉管道连接完成后，台上、台下分别检查核对管道，确保无误后，先打开静脉管道钳，启动ECMO泵至转数在1500r/min以上，再打开
11、动脉管道钳(以防止血液逆流)，ECMO开始运转。心脏术后不能脱离体外循环直接过渡为ECMO的患者需要维持机体有效血容量的稳定。中心静脉插管患者要注意右心房的密封状态，以免ECMO静脉引流管负压进气。ECMO的运行药物调整逐渐降低正性肌力药物用量至维持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等，保持心脏一定的兴奋性并让心脏得到充分的休息。减少容量负荷应结合患者心功能状态、循环状态和组织灌注情况等因素综合考虑，进行容量管理。严格限制液体入量，并积极处理容量超负荷已成为ECMO管理主要内容。VA-ECMO维持容量相对较欠，满足ECMO引流，尽量降低心脏前后负荷，减轻静脉系统内压，改善脏器灌注；
12、VV-ECMO，在循环稳定的前提下，维持液体负平衡，有利于减轻肺脏渗出，改善预后。必要时联用持续性肾替代治疗。维持中心静脉压低于8mmHg，左房压低于10mmHg较为理想。中心静脉压(CVP)过高可用利尿剂增加尿量，也可用肾替代治疗加速液体的排出。对于严重左心功能不全患者，经左房放置引流管，可有效降低左室前负荷，使左室得到充分休息。呼吸管理包括保证呼吸通畅，避免肺泡痿陷，减少肺泡渗出，避免氧中毒。持续机械通气应该采用同步间歇指令通气模式，采用保护性肺通气方法，运行过程中采取保护性肺通气策略平台压30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；呼气末正压515cmH2O；吸入氧浓度50%；呼吸
13、频率小于10次/min和总潮气量10，左心室射血分数（LVEF）30%，右心功能评估良好，心室壁运动协调。VV-ECMO撤机标准：（1）肺部原发病、肺功能以及影像学等情况改善；（2）机械通气：吸入氧浓度50%，潮气量68ml/kg情况下，气道峰压30cmH2O、气道平台压25cmH2O，呼气末正压10cmH2O，维持氧合满意；（3）血气分析：二氧化碳清除能力、氧合指数及内环境稳定。2、撤机流程VA-ECMO撤机有快撤机和慢撤机两种方式。慢撤机即逐渐减小辅助流量，观察患者情况，一般需624h；快撤机直接将流量降至最低（1.5L/min），如患者在低剂量正性肌力药物作用下维持循环稳定，一般在12h内完成。VV-ECMO当流量仅为起始流量的20%30%时，先停止向膜肺供气，继续转流，监测静脉氧饱和度，循环稳定后即可撤机。由于在ECMO撤机过程中流量较低，血流缓慢，为避免血栓形成，应当调整肝素的用量，观察临床出血情况和ACT。
