出院归档病历质量

1、5手术操作栏填写有缺陷1分项6病理诊断未填写或填写有缺陷7有抢救记录缺抢救次数成功次数8药物过敏栏填写错误9血型填写错误单否乙级10离院方式填写错误特指是否死亡11无详细的通讯地址1。

2、专科查体记录有缺陷无初步诊断确定诊断或初步诊断确定诊断书写有缺陷缺住院医师主治医师签字和确诊日期病程记录 50分首次病程未在患者入院后8小时内完成首次病程记录中无病例特点诊断依据鉴别诊断和诊疗计划之一者。

3、二级管理:医务办护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善.三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历包括门诊病历出院病历进行评价,及时归纳总结病历质量中。

4、简要记述既往史个人史家族史和过敏史如无,须注明10未记扣10分;缺一项扣2.5分体格检查:重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分;不完整扣2分辅助检查:按病情需要列出辅助检。

5、局部科室未执行在医患沟通记录手术同意书麻醉同意书与特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规X要求.4少数科室三级查房记录未落实.特别是局部科室对主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成.内容包括查房医师的某某专。

6、7.不完整错误扣1分处;8.项目填写不符合基本要求扣1分,填写不完整酌扣0.51分;入院记录书写时限入院记录于患者入院24小时内完成.未在24小时内完成单项否决.一般项目1书写规范,要求10。

7、2病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外.诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写.3门诊病历书写的基本要求:3.1要简明扼要.病员的姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住所由挂号室填写.主诉现。

8、部分科室未执行在医患沟通记录手术同意书麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求.4少数科室三级查房记录未落实.特别是部分科室对主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成.内容包括查房医师的姓名专。

9、血型未填写或填写错误2药物过敏病理诊断未填写或填写错误出院诊断顺序错误或填写不规范1除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷,包括编码项其他书写缺陷 。

10、每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任病室主任联络员质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理.2 二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病。

11、第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十条 门急诊病历内容包括门急诊病历首页门急诊 手册封面病历记录化验单检验报告医学影像检查资料等.第十一条 门急诊病历首页内容应当包括患者姓名。

12、一书写基本要求1. 严禁涂改伪造病历内容.计算机打印的病历符合病历书写要求.严禁拷贝错误.涂改伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

13、缺扣0.5分项.c.记录入院前,在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果.患者提供的药名诊断和手术名称需加引号以示区别.d.发病后的精神状态睡眠食欲大小便体重等情况.e.现病史与主诉不相符扣2分.完全。

14、0.5分处6 规使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规.标注页码,页面整洁,每页有患者住院号.排序正确,容齐全,不缺页少页.书写不规页面排序有误缺页页面不整洁等7. 使用蓝黑碳素墨水,需复写。

15、职责:认真检查每份出院病历,对书写格式内容进行全面检查评估.对疑难危重死亡病例重大手术病例甲类手术应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签.经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历.护士长应检查与护理有。

16、对查出的病历质量问题在质控会议上公布,提出改正要求,与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证.对病历质量的奖惩事项提出建议.做好病历书写规范的培训和指导工作,全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次。

17、六病案首页省病历质量评价标准总分100分一书写基本要求:5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1严禁涂改伪造病历内容.计算机打印的病历符合病历书写要求。

18、2951153不规范内容缺补充诊断32916307.537.0诊断名称不规范1513287.071.6缺修正诊断461.579.0。

19、主诉与现病史不符无既往史家族史个人史无体格检查体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征无辅助检查记录无专科检查专科查体记录有缺陷无初步诊断确定诊断或初步诊断确定诊断书写有缺陷缺住。

20、福泉市第一人民医院出院病历质量评价标准三级综合医院标准 福泉市第一人民医院住院病历质量评价标准三级综合医院标准: 目录 一 病案首页5分. 二入院记录25分. 三病程记录40分分. 四出院记录10. 五知情同意书10分. 六医嘱单及辅助检查。