口腔种植专用病历

1、最近一次测量血糖值是否有长期服用降血糖药:吸烟无（）有（） 每日抽烟（ ）支近日感冒、咳嗽无（ ）有（ ）鼻炎/鼻窦炎药物、食物过敏史过敏物：是否长期服用药物药名：最近是否做过体检近期。

2、口腔种植病历模板草卡号:病历号:XXX医院口腔种植病历姓名:性别:出生年月:职业:工作单位:家庭住址:电话:邮箱:第二联系人姓名:电话:以上由患者填写首诊医生:首诊日期:种植部位:手术医生:手术日期:就诊日期就诊内容医师。

3、2. 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/ 最近一次拔牙距今 （ ）个月 曾否作义齿修复 是/否 3. 选择种植义齿是为了（请在您同意的项目后画） 希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 。

4、 无（ ）有（ ）药名:高血糖最近一次测量血糖值是否有长期服用降血糖药:吸烟无（）有（） 每日抽烟（ ）支近日感冒、咳嗽无（ ）有（ ）鼻炎/鼻窦炎药物、食物过敏史过敏物：是否长期服用。

5、龋齿/牙周病/外伤/最近一次拔牙距今 （ ）个月曾否作义齿修复是/否 3.选择种植义齿是为了（请在您同意的项目后画）希望把义齿作成固定的改善义齿咀嚼效率改善义齿固位稳定改善义齿美观效果改善发。

6、近口感冒、咳嗽宏;（）有（）尿炎/尿窦炎无（有药物、食物过敏史无过敏物：是否长期服用药物药名：最近是否做过休检近期如有体检，请附上体检报告（如：血常规、肝凝血功能。

7、是否作过颌面部放疗是/否是否有夜磨牙习惯是/否是否吸烟是/否是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/最近一次拔牙距今 （ ）个月曾否作义齿修复是/否 3.选择种植义齿是为了。

8、口腔正畸专用病历口腔正畸科专业简介主治:儿童及成人各类错地包天龅牙下颌后缩开锁;埋伏牙多生牙;面部发育不对称部分面部发育畸形颌面部肌功能异常;阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSS打鼾等.预防性矫治与阻断性矫治:乳牙早失早期牙列拥挤;前牙深覆深覆盖。

9、美容医院口腔科种植牙病历美容医院口腔科种植牙病历No: 医院名称: 诺美德医学美容口腔 种植专科病历姓名: 性别: 年龄: 工作单位: 通讯地址: 电 话: 药物过敏: Xray编号: 人工种植牙须知姓名 出生日期 年 月 日一人工种植牙的。

10、口腔种植病历文本记录口腔种植病历文本记录总9页一术前检查记录基本资料:姓 名性 别年 龄籍 贯档案号职 业出生日期身份证号码电 话地 址主诉: 期望: 全身情况:为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容高血压有无最近。

11、口腔种植病历模板 草卡号: 病历号:XXX医院口腔种植病历姓名: 性别:出生年月: 职业:工作单位:家庭住址: 电话: 邮箱:第二联系人姓名: 电话: 以上由患者填写 首诊医生: 首诊日期:种植部位:手术医生: 手术日期:就诊日期就诊内容医。