特殊使用药品申请表

1、湖南省大病保险特药使用申请表申请日期: 年 月 日姓 名性 别相片医保卡号年 龄身份证号联系电话人员类别职工医保 居民医保 新农合医保参保属地 市 区县工作单位就诊医疗机构特药协议药店申请人签字患者本人:以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊。

2、性 别相片医保卡号年 龄身份证号联系电话人员类别职工医保 居民医保 新农合医保参保属地 市 区（县）工作单位就诊医疗机构。

3、乐东县第二人民医院特殊使用药品申请审批表科室申请医师申请时间患者姓名性别年龄住院号床号患者病情简介:经管医师签名: 上级医师签名:申请药物名称及理由:科主任意见:签名:抗菌药物管理小组专家会诊意见: 签名: 时间:20 年 月 日备注。

4、乐东县第二人民医院特殊使用药品申请审批表#科室#申请医师#申请时间#患者姓名#性别#年龄#住院号#床号#患者病情简介：#经管医师签名：# 。

5、国产非特殊用途化妆品备案申请相关表格附表1:国产非特殊用途化妆品备案申 请 表 产品名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1.本申请表可从省级食品药品监督管理部门网站下载使用. 2.本表申报内容及所有申报资料均须打印.3.本表申报内容。

6、放射性药品使用许可证申请表汇编附件一放射性药品使用许可证申请表申请单位盖章申请许可证类别申请日期 年 月 日国家食品药品监督管理局制填表需知1请用正楷书写或打字填写本表,一式四份.字迹不清,填写项目不全恕不受理.2申请表内使用放射性药品科室。

7、放射性药品使用许可证申请表 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 盖章 申请许可证类别 日 月 年 申请日期 河南省食品药品监督管理局制 填表需知 1 请用正楷书写或打字填写本表,一式两份.字迹不清,填写项目不全恕不受理. 2 申请表内使用。

8、放射性药品使用许可证申请表共14页附件一放射性药品使用许可证申请表申请单位盖章申请许可证类别申请日期 年 月 日国家食品药品监督管理局制填表需知1 请用正楷书写或打字填写本表,一式四份.字迹不清,填写项目不全恕不受理.2 申请表内使用放射性。

9、放射性药品使用许可证申请表5952735791附件一放射性药品使用许可证申请表申请单位盖章申请许可证类别申请日期 年 月 日国家食品药品监视管理局制填表需知1请用正楷书写或打字填写本表,一式四份.字迹不清,填写项目不全恕不受理.2申请表内使。