绿色产品认证申请书模板.docx
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绿色产品认证申请书模板.docx
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绿色产品认证申请书模板
绿色产品认证申请书
申请人名称:
制造商名称:
生产厂名称:
组织类型:
□OBM□ODM□OEM
申请类型:
□初次/再认证□扩大□变更
申请认证产品:
国推绿色:
涂料木塑制品其他
中化绿色:
肥料轮胎其他
申请日期:
年月日
北京中化联合认证有限公司
申请人
名称
中
英
注册地址
中
邮编
英
通讯地址
邮编
法人代表
统一社会信用代码
认证负责人
职务
手机/电话
邮箱
传真
认证联系人
职务
手机/电话
邮箱
传真
制造商
名称
中
英
地址
中
英
生产厂
名称
中
英
地址
中
英
生产厂总人数
认证产品涉及人数
(含:
主要管理、技术、检验、采购、生产、设备等人员)
绿色产品
控制体系
满足绿色属性要求的体系文件(如手册、程序文件等文件化的规定,可以是单独的,也可以与其他体系结合)目录清单□已提供□暂未提供,原因:
绿色体系文件发布时间体系已实施个月
申证范围
单元名称
系列/品种组/产品名称
(按相关产品规则/细则规定填报)
产量(t)(上年1-12月的产量)
备注:
(涂料产品有特殊要求的单独描述)
近三年产品质量、安全、环保情况
注:
填写近三年国、省抽次数、国/省抽实施部门处理结论及证据(如:
整改通过的批复、整改后重新抽样的通知和或合格的产品检验报告);简述发生的安全事故和/或较大突发环境事件及处理结论。
认证范围覆盖多场所情况
多场所:
□无□有:
共有多场所个,其中固定场所个,临时场所个。
如是填写附件1。
申请方
其它要求
□无□人员培训□初访□预审核□其他要求:
建议前往的交通方式及路线:
审核时间
要求
可否安排在休息日
□是/□否
作息时间/轮班
申证产品生产场所污染物排放执行标准
含废气、废水、废渣、粉尘(以生产场所为单位)
产品抽样拟送
检测机构
注:
在《HQC分包检验机构名录》中选取,认证实施规则/细则另有规定的按规定执行。
生产厂/申请产品已实施的管理类型及相关证据
证实性材料
是否通过质量管理体系认证
是□否□
如是请提交证书复印件
如否请提交体系建立运行的证据
是否通过环境管理体系认证
是□否□
是否通过职业健康安全管理体系认证
是□否□
是否通过能源管理体系认证
是□否□
申请产品是否有国家安全生产许可规定
是□否□
如是请提交许可证复印件
申请产品是否有国家生产许可规定
是□否□
如是请提交许可证复印件
申请产品是否属于国家CCC强制性认证
是□否□
如是请提交证书复印件
申请产品是否属于国家产业政策管理产品
是□否□
如是请提交符合性证据复印件
申请产品是否通过产品认证
是□否□
如是请提交证书复印件
初次认证申请需提供的其他资料:
1.注册证明(如营业执照等)。
2.其他法律法规证明文件(如:
危化品生产许可证、危化品经营许可证、排污许可证、安全生产标准化证书等),提供近期新/改/扩项目实施的证据(环评批复报告、三同时验收报告、安全验收评价报告等),OEM/ODM的知识产权关系证明文件(适用时),认证委托人、制造商和生产厂的委托关系证明(如授权委托书等。
当委托方为经销商、进口商时,还应提交经销商与制造商、进口商与制造商签订的合同证明)。
3.绿色产品控制体系文件及支持性文件目录(包含下列内容)
1)关于产品质量及有害物质控制、节能降耗、环保治理有关人员能力的规定;
2)关于影响清洁生产、品质属性控制的关键原材料供应商的选择、评价和再评价控制的规定;
3)关于影响资源属性、品质属性、环境属性、能源属性控制过程识别与控制的规定;
4)关于原材料、过程产品、成品检验(含检测资源)控制、能源资源监视、环境绩效监测规定及要求;
5)关于不合格产品的识别、处置控制的规定;产品标识与认证标志使用控制的规定;
6)组织机构图;
7)管理职能分配表。
4.申请之日起前12个月内的环境监测报告、作业场所有害因素监测报告。
5.分包协议(如生产、检测过程等有分包时,请提供分包协议)。
6.《主要生产设备明细表》(附件2)、《主要环保设施、设备》(附件3)、《主要用能设备》(附件4)、《申请产品主要检测设备情况表》(附件5)、《申证产品涉及产品质量、有害物质控制、节能降耗、环保治理人员情况表》(附件6)、《申证产品主要原材料、新鲜水消耗数据》(附件7)、《申证产品年度能源消耗统计表》(附件8)。
7.国推绿色产品认证需提交的其他材料:
《关键原材料备案清单》(附件9)、《绿色涂料产品描述》(附件10)、《绿色产品认证企业自评表》(含基本要求自评表、评价指标要求自评表、产品中部分有害物质禁限提供证明文件(适用时))(附件11)。
8.中化绿色认证需提交的其他材料:
生产厂自我评价报告(附件12)、主要原材料及供应商名单(附件13)、绿色肥料产品一致性清单(附件14)、绿色轮胎产品技术参数表(附件15)、《细则》规定要求的产品检验报告(当提供的检验报告为英文版时,需同时提供中文版,并承诺与英文版一致)。
9.申证产品无有意添加有害物质的承诺/说明(需要时)。
10.申请范围覆盖生产厂(场所)的清洁生产证明性材料。
11.有关产品认证实施规则/细则规定的其他材料。
本单位自愿向HQC申请绿色产品认证,并作如下保证:
1.申请认证所涉及的产品符合国家和地方的法律、法规、规章的规定;
2.遵守绿色产品认证相关要求;
3.按规定交纳认证活动的各项费用;
4.接受HQC获证后的监督检查;
5.本申请书填写的信息及所提供的材料均真实有效,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
申请人(盖章):
日期:
地址:
北京市朝阳区北苑路170号6号楼4层邮编:
********
联系电话:
********/5338网址:
【网址】
附件1
多场所情况调查表
场所名称
地址
业务范围
法人地位
距离
员工人数
附件2
主要生产设备明细表
序号
设备名称及型号
制造商或生产厂
数量
年生产能力(t)
备注
说明:
1)本表不够时可自行复制填写;
2)上一年度1-12月的数据
附件3
主要环保设施、设备
序号
设备名称及型号
制造商或生产厂
数量
年处理能力(t或m3)
备注
说明:
1)本表不够时可自行复制填写;
2)上一年度1-12月的数据
附件4
主要用能设备
序号
设备名称及型号
制造商或生产厂
数量
用能种类
年耗能总量(kgce)
备注
说明:
1)本表不够时可自行复制填写;
2)上一年度1-12月的数据
附件5
申请产品主要检测设备情况表
设备名称
型号
检测用途
数量
检定/校准单位
说明:
1)本表不够时可自行复制填写;
附件6
申证产品涉及产品质量、有害物质控制、节能降耗、环保治理人员情况表
姓名
所在岗位
职称/职务
在本岗位工作年限
说明:
1)本表不够时可自行复制填写;
2)本表所涉及人员为管理岗位;
附件7
申证产品主要原材料、新鲜水消耗数据(按产品填写)(填表时间段:
上一年度12个月的数据)
产品名称:
项目
填写说明
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
主要原材料使用量(t)
当月主要原材料的实际使用量之和。
计算公式:
实际领用(以原材料出库单为准,包含从其他部门调入的)-领用后未使用量-非生产损耗量(以月盘点数为准)
新鲜水消耗量(t)
主要为生产工艺和车间清洁用水
(数据来源可以是车间水表数,如果一个生产车间生产多种产品,且车间只有1个水表时,企业可自行拆分以按照产量计算(拆分原则应在备注中明示))
产品总产量(t)
以当月成品入库单(月产量报表)为准
单位产品原材料消耗/收率(t/t产品)
涂料按照GB/T35602附录B.1计算Pi=Mi/MC
肥料按照《绿色肥料产品评价方法及要求》(HQC-02-J-74-2017)附录B计算
新鲜水用量(t/t产品)
涂料按照GB/T35602附录B.2计算
Vi=Vh/P
肥料按照《绿色肥料产品评价方法及要求》(HQC-02-J-74-2017)附录B计算
备注:
附件8
申证产品年度能源消耗统计表
产品名称
核算边界
产量(t)
能源消耗量(kgce)
单位产量综合能耗(kgce/t)
说明:
1.绿色涂料、轮胎产品能耗按照GB/T2589《综合能耗计算通则》计算。
2.绿色复合肥料产品能耗按照HG/T5047《复混肥料(复合肥料)单位产品能源消耗限额》计算。
3.产量、能源消耗量为上年度1-12月数据。
单元名称:
附件9-1
绿色涂料产品关键原材料备案清单
申请人名称:
生产厂名称:
生产厂地址:
认证单元名称:
产品名称、型号:
产品执行标准:
一、关键原材料备案清单
原材料类别
原材料名称
型号/规格
供应商名称
制造商名称
主要成膜物质(树脂)
颜填料(颜料、填料)
助剂
溶剂
其他
注:
选择申请产品适宜的关键原材料类别及关键原材料进行填写,列出每种关键原材料的所有制造商/供应商。
本表中未涉及的关键原材料按产品实际情况进行补充填写。
申请人声明
本公司保证关键原材料中无绿色产品认证要求中规定的违禁物质;保证备案关键原材料与相应申请认证产品使用的关键原材料一致;保证申证/获证产品只使用经认证机构确认的关键原材料。
当关键原材料需进行变更(增加、替换)时,本公司及时向认证机构提出变更申请,未经认证机构认可,不擅自变更使用,以确保认证产品在认证证书有效期内始终符合绿色产品认证要求。
申请人(盖章)
年月日
附件9-2
绿色木塑制品关键原材料备案清单
申请人
申请单元
产品名称
产品规格/型号
原材料类别
原材料名称
规格型号
供应商名称
制造商名称
主材(塑粉)
填料(纤维)
稳定剂
增塑剂
阻燃剂
颜(填)料
其他
注:
选择申请产品适合的原材料类别进行填写,应列出每种关键原材料的所有供应商/制造商。
本公司保证关键原材料中不出现绿色产品认证要求中规定的违禁物质;保证备案关键原材料与相应申请认证产品保持一致;保证获证产品只配用经认证机构确认的上述关键原材料。
如关键原材料需进行变更(增加、替换),本公司向认证机构提出变更申请,未经认证机构认可,不得擅自变更使用,以确保该规格型号在认证证书有效期内始终符合产品认证要求。
申请人(盖章)
年月日
附件10
绿色涂料产品描述
单元名称:
如:
水性内墙涂料[光泽(60°)≦10单位值](丙烯酸酯类)
序号
产品名称/型号/规格
产品标准(标准名称/代号/年代号)
施工配比(如有时)
1
如:
净味360抗菌墙面漆
JG∕T210-2018建筑内外墙用底漆
2
……
……
3
4
……
注:
单元名称包含主要成膜物质及用途。
附件11
绿色产品认证企业自评表
附件11-1绿色产品认证企业自评表-涂料
附件11-2绿色产品认证企业自评表-木塑制品
附件11-3绿色产品认证企业自评表-肥料
附件11-4绿色产品认证企业自评表-轮胎
附件12
生产厂自我评价报告
(自我评价报告至少包括以下内容)
1生产厂概况:
1.1生产厂名称、生产场所名称及地址(多场所及隶属关系情况)、厂区图。
1.2绿色产品认证主控部门、生产厂总人数(含:
主要管理、技术、检验、采购、生产、设备等人员)、绿色产品认证涉及的岗位和人数、认证产品最近一个自然年(1-12个月)的工业总产值。
1.3认证产品生产工艺流程图(以方块流程图标示产品生产工艺过程,并请标明关键过程的工艺控制参数;若生产过程有分包请给予说明)。
1.4描述绿色产品认证范围,包括物理边界及覆盖产品。
2绿色产品认证控制体系建立及实施
2.1生产厂绿色产品控制体系建立情况;
2.2生产厂绿色产品有害物质控制情况;
2.3特定领域的健康和环保要求(如有时);
2.4生产厂绿色产品评价指标情况(见附件10、11)。
本自我评价报告所提供的信息均属实。
生产厂名称:
(公章)
时间:
附件13
主要原材料及供应商名单(适用于肥料、轮胎)
序号
主要原材料名称
原材料型号
供应商
产地/制造商或生产厂
备注
说明:
1)本表不够时可自行复制填写;
2)本表未包含的信息应在备注栏中详细描述。
附件14
绿色肥料产品一致性清单
序号
认证委托单元
品种组
品种
形状/浓度/指标
产品等级
氯含量
主要成份
经检测(自检或委检)有害物质含量最高的品种
备注
1
如:
复肥
如:
复肥
如:
复合肥料
高浓度
/
如:
未标含氯、含氯(低氯)、含氯(中氯)、含氯(高氯)
如:
磷酸一铵、氯化铵、……
如:
磷酸一铵……
中浓度、低浓度
/
……
如:
复混肥料
……
……
……
……
……
2
……
……
……
……
……
特殊情况说明:
填写说明:
1.按单元、品种组、品种逐行进行填写。
2.复肥单元产品需填写主要成份栏。
例如:
1)复合肥料主要成份栏:
磷酸一铵、氯化钾(或硫酸钾)、尿素。
2)缓释肥料主要成份栏:
磷酸一铵(磷酸二铵)、氯化钾(或硫酸钾)、树脂包衣尿素。
3.“产品等级”(如有时):
优等品、一等品、合格品;“复肥”等(如有时)填写未标含氯、含氯(低氯)、含氯(中氯)、含氯(高氯)。
4.有害物质限量指标优先次序为重金属、缩二脲(亚甲基二脲)、卫生指标、游离酸、氯离子。
附件15
绿色轮胎产品技术参数表
申请单元:
认证委托人
名称(盖章)
生产厂
名称
制造商名称
花纹类型
花纹编号
产品规格
品牌
负荷指数
速度级别
负荷类型
胎冠骨架材料名称及层数
胎侧骨架材料名称及层数
充气压力
(kPa)
产品设计依据
注:
轮胎技术参数表中应注明以下内容:
1)本表格按轮胎申请单元填写,每申请单元填写一份;
2)轿车轮胎负荷类型为:
普通型或增强型;
3)胎面花纹类型轿车轮胎可分为:
普通型、雪泥型、雪地型、特殊型;轻型载重轮胎和载重汽车轮胎可分为:
公路型、牵引型。
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