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本科毕业设计(论文)外文翻译译文
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利用事故理论来防止事故的发生
UsingAccidentTheoriestoPreventAccidents
起止页码:
1-9(页)
出版日期(期刊号):
SessionNo.534
出版单位:
美国航空航天局
杰夫瑞奥克利,博士,CSP安全工程师,
波音公司-美国航空航天局系统,休斯顿,德克萨斯州
介绍
为什么要等到有意外在你的工作场所,然后进行安全的措施?
为什么要等到发生意外才使用事故的理论?
事故理论被用于事故调查和原因分析许多年了,现在是时候开始主动使用这些技术了。
本文将教你如何使用这些事故理论和分析技术用于事故调查的主动安全技术,可以用来识别,分析,和防止事故危害成为。
本文将讨论事故理论,事故调查技术,系统安全技术和其他技术,可以用积极的方式来防止事故的发生。
这些技术将从事故理论方法分析。
有许多不同类型的事故理论彼此矛盾的许多不同类型的技术和理论进行讨论。
本文将讨论一个安全工程师们思考了几百年的问题。
我们如何防止事故发生?
——首先看看事故是如何发生的,事故不只是发生——关键是在事故发生前要找到原因并控制他们。
本文将着眼于许多可用的事故理论,分析如何以及为什么事故发生,并讨论如何使用它们作为积极的手段,以防止事故的发生。
其目的是帮助使用这些技术在工作场所,以防止未来的事故,通过分析发生了什么。
什么是事故?
虽然很多书都认为事故是一个不受欢迎的事件,事故的最佳定义符合理论和分析方法的事件是发生在一个序列产生意想不到的伤害,死亡或财产损失(国家安全委员会八世)。
事故的事件序列。
这些正常的(积极的)序列没有发生事故时,这些事故序列也被称为负序列。
事故的原因是一个负面的事件序列。
图1用一个简单的方式来显示了事故和发生的事实或事件。
图1事实和事件导致一个事故
事故的分析方法
调查事故的分析方法是用来找出发生了什么以及如何阻止事故的发生。
这是一个非常直观和迭代过程的方法,它能显示发展场景和确定它是如何发生的。
其目的是利用技术和方法,以帮助确定事故序列,然后阻止该序列的纠正措施或控制。
在如图1的分析方法,其目的是利用技术和方法来分析知识发展的结果或建议和纠正措施,以防止事故的发生。
一种分析方法,将建立一致性和有效性的主动过程。
事故的类型
有许多类型的事故,甚至根据职业安全与健康条例严重程度分类,虽然在监管过程中,事故的类型都没有区别。
急救受伤或死亡和灾难基本上是一样的。
该理论适用于小事故和大事故甚至未遂事故。
所有的事件序列中,有一些比另一些更复杂,但他们基本上是相同的。
许多未遂事故都是因为运气超过的安全控制。
无论什么规模的事故(即使未遂事故),他们都具有造成事故的偶然因素。
他们的关键是主动识别安全风险,并在事故发生前纠正。
事故如何发生?
有一个陈词滥调这么说事故——你在错误的时间出现在错误的地方,你就是不幸的,你就造成了事故。
事故有可能随时发生在任何人身上,但是如果一个人知道它们发生还有措施避免发生。
许多员工都有一个强大的心理作用——它不会发生在我身上,我不需要安全工作或穿个人防护设备,这些粗心大意和缺乏尊重安全通常是造成事故发生的开始。
有许多事故模型。
如果你了解他们是如何发生的,那么你就能够更好地防止它们的发生。
这些近来的医学理论,多米诺骨牌理论,人的因素(人为错误)理论,理论模型或科幻小说的“蝴蝶效应”理论等等类型。
表1列出了这些基本模型,构成了大部分的事故理论。
通过新的电视节目更好的解释了医学理论。
犯罪现场调查(CSI)、医务剧、使用法医来确定犯罪或事故的律政剧都用医学知识找到了原因,其中一些甚至展示了使用数字、视觉、甚至特殊能力来找出这些事故发生的原因。
表1许多类型的事故模型
事故模型
1
医学模型
2
多米诺模型
3
人为因素/人为错误
4
理论模型(科幻)
许多安全工程师使用各种多米诺理论了解事故发生,一系列事件开始导致另一系列事件开始,最终导致事故发生,就像多米诺骨牌,如果它们全都倒了就会导致一个事故,为了让这发生,所有的多米诺骨牌或消极的路径必须是一个原因。
如果这些多米诺骨牌被举起,那么就不会有事故。
已经有很多关于人的因素和人为失误的理论,这个模型方程有一部分涉及到人,事故的发生涉及多少人为因素或错误已争论多年。
虽然人类的行为和活动通常是许多事故的一个因素,其因果关系已在安全和事故预防领域下降。
最后一个类型的模型是理论概念或科幻小说风格或“蝴蝶效应”的现象。
一只在法国的蝴蝶拍动翅膀如何影响一个在美国的人?
虽然这是一个独特的概念,其关键是工作场所中的每一个行动和条件会对工作场所中的人们产生影响。
一家化工厂的过程操作员做了什么可以在另一名员工身上反映出来。
这个模型告诉我们的员工,我们都需要安全的工作,因为我们的行为可以影响我们的同胞职工。
事故理论
有很多的理论来解释事故为什么发生,理解他们是很重要的,这些学说在不断挑战和修订,以及一些相互矛盾的理论。
没有真正正确的答案,哪一个事故的理论是正确的,这一切都取决于你使用的类型的模型。
其中大部分取决于你的个人哲学或你公司的哲学。
将讨论的理论列在下表中:
表2事故理论
事故理论
1
事故率的研究
2
多米诺骨牌理论
3
多因素理论
4
流行病理论
5
哈顿矩阵
6
技术/工程理论
7
人为错误/人为因素理论
8
事件顺序
事故率的研究
虽然这不一定是一个事故因果关系理论,它主要是研究重伤,轻伤,财产损失,未遂事故(侥幸脱险)之间的关系。
这些金字塔理论虽然已经编制了不同的数字,但表示相同的概念。
图2说明了事故发生率的研究以及博德和热耳曼总结的这个“1-10-30-600的比率关系概念,这个概念很清楚表示我们相对较少的投入主要精力和造成一些严重的事件或工伤事故时提供一个更大的依据更有效的机会来控制总损失”。
这一比率使得安全工程师用更加积极的方法来预防未遂事故、侥幸脱险、危害事故的发生。
图2事故率的研究
多米诺骨牌理论
有许多已经发展了多年的多米诺骨牌理论类型,原来是海因里希事故的多米诺理论,“海因里希版本的多米诺理论通过比较前面的一副多米诺骨牌事件来说明事故发生时的情况。
第一个多米诺牌(第一个事件)奠定了基础并启动事故序列。
当它倒下,它推倒了下一个,倒了的在推倒下一个,直到最后一张多米诺牌,这代表事故或伤害,是倒塌”。
图3表示这种多米诺骨牌理论。
作为一个积极的方法,“海因里希显示通过删除其中一0个干预多米诺骨牌(预防性行动)剩余的就不会倒塌,就不会有伤害”。
图3多米诺理论始于缺乏基本控制、直接原因、事故损失原因
另一个多米诺理论是损失因果关系模型,它始于缺乏控制、基本原因、直接原因、事件、然后是损失。
该模型定义了控制情况、政策、监督或缺乏安全控制都始于多米诺骨牌和负序。
个人或工作因素的负面影响路径启动事故序列,下一步就是等待不安全行为或状态引发一个事故。
这个广泛使用的多米诺骨牌理论是一个很好解释事故时如何发生的理论。
还有近来有关多米诺骨牌理论的另一个重要的发展一直备受讨论,那就是不安全行为和不安全因素。
这些通常是肤浅的原因造成的事故,主要的问题是确保系统的原因和事故因素的开发和分析。
一个很好的例子是,当一名建筑工人走进了一个洞。
很多时候,这个分析的原因是施工工人不重视不安全行为,而真正的问题是,为什么这个洞是不谨慎的。
更高层次的分析是监督或预算问题。
多因素理论
事故很少是由一个行为或条件引起的。
他们有许多行为、条件和原因(复杂、简单、明显、模糊和系统性)。
从能源部的系统安全发展中心表示:
在考虑为什么一个事故或事件发生是,不止一个根本原因必须加以考虑,很少会只有一个事故根源引起一次事故,在大多数情况下,它需要从最高管理层到最低水平的工作过程中一连串的根源。
一般矫正的具体根源只会纠正底部级别的条件,纠正系统性根源更可能纠正从管理层到底层的工作流程的特定链中的所有问题的根源。
如果安全工程师只分析“的行为和条件”,他们将错过许多更高级别的问题,这个理论是建立在丹·彼得森的声明。
今天我们知道,每一个事故的背后其实存在着许多影响因素,原因和替代原因。
多因素理论指出,这些因素以随机的方式结合在一起造成事故。
如果这是真的,我们在进行事故调查时应该尽可能多的识别这些因素——当然不止一个行为和/或条件。
流行病学理论
另一个有用的理论流行病学三角形,它由宿主(有疾病的人),导致疾病的动因(病毒、细菌等)和携带疾病的传播媒介或环境(蚊子、蜱虫、水源等等)。
这个概念可以适用于意外事故时,宿主是受伤害的人,动因是做什么受伤的,传播媒介是传达什么动因。
这是一个事故的简单示意图,如图4中所示。
图4流行病三角形
哈顿矩阵
哈顿矩阵是一个因素和受伤阶段的理论,每次事故都包括伤前,伤中和伤后阶段,在这三个阶段有三个因素影响事件的结果,这些事件是人力,设备,和环境每个阶段的损伤相互作用造成的。
样本哈顿矩阵包括在表3中。
表3哈顿矩阵
哈顿矩阵
阶段
影响因素
人类
设备
环境
受伤前
匆忙工作
油性的靴子
雨天
受伤中
站在扶梯时脚和手滑
距离地面(下落距离)
滑的梯子
人类
设备
环境
阶段
受伤后
脑震荡
员工摔倒的梯子
由于下雨紧急医疗救援迟
技术/工程方法
技术或工程方法是非常具体的事故理论,发现低层次的原因和系统故障,它们在发现和调查系统或设备故障时是极好的,但在大多数其他类型的事故上范围过于狭窄。
人为错误/人为因素理论
有许多不同类型的人为因素或人为错误的理论。
这些理论的基础是识别人/机/环境界面。
关键是要确定该界面或交互作用对事故的效果。
该步骤是分析人和机器,设备,环境等等之间是如何相互作用的。
关键是要关注产生不良行为,试图消除这种行为的工作环境,而不是关注人为的错误。
人为错误理论的一个主要部分是确定错误的类型。
遗漏错误是当一个人忘记做某事或错过了一步,这通常是由于注意力分散或转移。
做错是当有人不正确执行或做错了事,这通常是缺乏训练。
事件顺序
最后的理论与其说是一个理论,作为一种可视化的事故。
所有的事故都是一系列的事件。
这种理念适合于许多其他理论,如多因素理论和多米诺骨牌理论。
这个概念是情景的发展和事故事件顺序的发展,然后尝试用控制来防止它们的发生。
为什么要积极推动安全?
关键理念是防止事故发生。
没有人想受伤,但行为和条件将决定一个事故。
所有的事故都能造成许多的事故后果,人员的健康和安全是最优先的,但其他的问题包括工厂亏损后,公众形象和声誉,财务福祉(亏损销售),也民事或刑事法律行为的功能的能力。
主动安全是识别危害(包括设备危害和人为的危险行为)。
这些危险是事故序列的开始。
每个危险必须被识别,以便进行彻底的分析可以被执行,以找到一个事故可能发生的方式,最后的步骤是控制危害如表4所示。
主动安全是分析系统和工作是安全进行的,以及发展一个每个任务都工作安全的安全理念。
这一理念将保持系统性问题成为事故序列。
表4主动安全的步骤
安全警示
识别危险
分析危险
控制危险
系统安全方法
系统安全或任务安全的关键方法是分析和有条不紊地识别,分析和在事故发生之前控制危险。
这个理念是对系统与工作或任务进行分解分析。
分析系统,如一件装备,查找隐患,然后分解任务,获得木头,加载到机器等等的过程是什么,这个任务也获得所有的危害。
接下来的步骤是确保的危害与故障,许多系统安全技术的发现故障,但是为了防止事故必须寻找危险。
利用事故理论的主动安全技术
所有事故的关键是发现和分析事故序列,确定因果关系的因素,并找到纠正措施来阻止事故的发生。
在危害识别和分析之后,研究因果关系要素。
使用这些事故的理论,因果关系的因素或用研究的适当的控制或纠正措施来防止事故发生。
该理论被运用于验证和发现各级系统性问题,管理问题、工作问题、工程问题(设计),以及政策问题需要分析,各级必须予以研究,以提供纠正措施和问责制,以防止意外发生。
告诉工人安全工作,只会防止工人在未来的工作中发生事故。
如果该控件是一个政策问题或设计问题,然后采取纠正措施需要在该级别加以解决,以解决未来的事故。
主动安全是一个机会,看看安全计划的失败并修复它们。
(这不是指责或者看看人们的错误的时候,这时候是要看看什么原因导致了人为错误)。
防止事故发生的下一步是要实施纠正措施,所有纠正措施需要被跟踪和建立了一个严格的时间表,如果纠正措施被分配到一个部门或有人负责采取纠正行动,通常它们将会被更及时的修复。
所有的纠正措施或建议必须清楚和客观地传达。
最后一步是进行跟进,并确保纠正措施已到位或正常工作,防止意外发生。
法规遵从/条例
使用事故理论最好的方法之一是使用标准/法规发现危险情况。
而标准是最小的合规性,这是一个很好的出发点。
当在执行巡检时寻找潜在的事故序列或使用如表5所示的职业安全与健康标准来分类事故。
这些类别都用可记录的职业安全与健康标准表来进行标记,如果你缓解这些出现,那么你就可以使多米诺骨牌或者事故序列尘埃落定。
表5OHSA事故分类
OSHA事故分类
受到打击陷入
撞到坠落,同一个水平面
夹在落下
接触用力过度
接触的暴露
接触到
作业安全分析
每个人都有可能按照清单步骤执行基本作业安全分析的工作,记录危害,以及控制发展。
作业安全分析是一个很好的积极的安全方法,当进行作业安全分析时,寻找潜在的多米诺骨牌和意外的事件序列,寻找负面的路径和使用职业安全与健康标准分类构成你的危险,也可以使用不安全行为或不安全状态,来确定在缺乏控制的情况下可能发生的事故。
在进行作业安全分析时最难的一步是确定危害,最重要的步骤是制定解决方案以防止事故发生。
风险控制最先开发来试图防止事故的最好方式是确保控制是固定的。
第一步是试图设计出或消除风险,如果不能完成,那么试图代替危险性较小的任务或设备。
接下来的步骤是尝试使用防护装置和安全装置来减少危险,下一步是用行政控制措施和程序来控制风险。
最后一步是使用个人防护装备来保护有危险的人。
你想方设法将风险控制在最高水平是非常重要的。
障碍分析
很好的定位风险和控制它们是一个简单的分析,障碍分析的执行是相当简单——目标是防止风险。
这种类型的障碍分析认为潜在危险,潜在目标,充足的评估障碍或其他适当的保护措施可以防止或减少事故。
这种分析是非常有用的,因为它产生一个图形图表。
结果可以用图形来解释故障的事故,也可以找到需要加以纠正或添加来防止意外发生的障碍。
这种技术非常简单,方法是列在表6。
有一个风险和目标,这个障碍尝试保持风险来达到目标。
第一步是识别风险和目标。
下一步是确定或头脑风暴所有障碍来得到一个全面的清单和记录,形式如表7所示。
表6执行障碍分析所需的步骤
执行障碍分析
1
识别危险和目标
2
识别(头脑风暴)障碍和控制
3
评价屏障的预定功能
表7执行障碍分析所需的步骤
障碍分析表
障碍
障碍的目的
障碍分析汇总表是一个很好的图形图表,可以在一个易于阅读的图形格式上显示事故障碍的失败。
这个图表可以很容易地从工作表中生成的,并在研究纠正措施来防止未来的事故发生时非常有帮助。
屏障分析概要图的一个例子示于图5。
障碍分析总结表
危险下降
设备流程
屏障坠落防护
安全
训练
目标工人
图5障碍分析总结图表是一个很好的工具来显示障碍和哪些需要纠正以免防止事故发生
总结
重要的是要理解如何以及为什么事故发生需要通过许多事故理论来查看。
事故理论是一个伟大的用来使用的工具,不但可以事故调查,而且可以试图阻止事故的发生。
主动安全技术在识别、分析和控制事故的发生上是非常有用的,简单的技术可以用来防止这些事故。
防止事故发生重要的是理解主动安全的方面和影响以及这些工具和技术应用的真正理由。
UsingAccidentTheoriestoPreventAccidents
JeffreyS.Oakley,Ph.D.,CSP
SafetyEngineer
TheBoeingCompany–NASASystems
Houston,Texas
Introduction
Whyshouldyouwaituntilthereisanaccidentatyourworkplacebeforeyouperformsafetymeasures?
Whyshouldyouwaituntilthereisanaccidenttousetheaccidenttheories?
Accidenttheorieshavebeenusedforaccidentinvestigationandcausalanalysisformanyyears.Itistimetostartusingthesetechniquesinaproactiveapproach.Thispaperwillteachyouhowtousetheseaccidenttheoriesandanalyticaltechniquesusedinaccidentinvestigationasproactivesafetytechniquesthatyoucanusetoidentify,analyze,andpreventhazardsfrombecomingaccidents.Thispaperwilldiscussaccidenttheories,accidentinvestigationtechniques,systemsafetytechniques,andothertechniquesthatcanbeusedinaproactivemannertopreventaccidentsfromoccurringinthefirstplace.Thesetechniqueswillbeanalyzedfromanaccidenttheoryapproach.Therearemanydifferenttypesofaccidenttheoriesthatcontradicteachothersomanydifferenttypesoftechniquesandtheorieswillbediscussed.
Thispaperwilladdresstheonequestionsafetyengineershaveponderedforcenturies.Howdowepreventaccidents?
--Byfirsttakingalookathowaccidentsoccur.Accidentsdonotjusthappen--theyarecausedandthekeyistofindthecausesandcontrolthembeforethereisanaccident.Thispaperwilllookatmanyoftheavailableaccidenttheoriesandanalyzehowandwhyaccidentoccuranddiscusshowtousethemasproactivetoolstopreventaccidents.Thepurposeistohelpusethesetechniquesintheworkplacetopreventfutureaccidentsbyanalyzingwhathappened.
WhatIsAnAccident?
Whilemanybookswillagreethatanaccidentisanundesiredevent,thebestdefinitionthatfitswiththeaccidenttheoriesandanalyticalapproachisthatoccurrenceinasequenceofeventsthatproducesunintendedinjury,deathorpropertydamage(NationalSafetyCouncilviii).Accidentsaresequencesofevents.Therearenormal(positive)sequenceswherethereisnoaccident,andthenaccidentsequencesalsocallednegativesequences.Anaccidentisaresultofanegativesequenceofevents.Figure1displaysasimplewaytolookataccidentsandthefactsoreventsthatoccurred.
Figure1.Thefactsandeventsthatleadtoanaccident
AnalyticalApproachtoAccidents
Theanalyticalapproachtoinvestigatingaccidentsisusedtofindoutwhathappenedandhowtopreventfutureaccidents.Thisisaveryintuitiveanditerativeprocesstousetechniquesthatdevelopscenariosanddetermineswhathappened.Thepurposeistousetechniquesandmethodologiesthathelptodeterminetheaccidentsequenceandthenpreventthatsequencebycorrectiveactionsorcontrols.IntheanalyticalapproachasillustratedinFigure1,thepurposeistousethetechniquesandmethodologiestoanalyzetheknowledgeandfactstodevelopresultsorrecommendationsandcorrectiveactionstopreventaccidents.Ananalyticalapproachwillestablishconsistencyandvaliditytotheproactivepr
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