执业助理医师变更申请表.docx
- 文档编号:10081312
- 上传时间:2023-05-23
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:17.85KB
执业助理医师变更申请表.docx
《执业助理医师变更申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《执业助理医师变更申请表.docx(9页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
执业助理医师变更申请表
.
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师书编码:
:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:
年日月
中华人民国卫生部监制
.
.
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写容较多,可另加附页。
.
.
表1
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
原执业机构名称及登记号
原执业机构地址
邮政编码
原执业级别
原执业类别
获得执业助理医师资格的时间
.
.
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
2
表
历经人工作个
时间
位单
技术职务
人明证
身体和健康状况
.
.
其他要说明的问题
日月年申请人签字:
3表
拟变更注册事项
变更注册理由
月申请人签字:
年日
.
.
原执业机构意见
章印
日年月负责人:
机原执业构上级主门管部意见审批
章印日月负责人:
年
4
表
原注册卫生行政部门审批意见
印章
.
.
日月年负责人:
拟执业机构意见
别:
级别:
类
拟聘用科目:
章印
年负责人:
月日
.
.
拟执业机构上级主管部门意见
级别:
别:
类
拟聘用科目:
章印
年负责人:
月日
5
表.
.
卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号:
机关地址及邮编:
级别:
类别:
章印聘用的科目:
日月年负责人:
医师执业证
执业医师
.
.
书编码
执业助理医师
注备
.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 执业 助理 医师 变更 申请表