医疗机构校验申请书新.docx
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医疗机构校验申请书新.docx
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医疗机构校验申请书新
校验申请
我叫现年岁,现住禹州市花石镇村
组,现已行医年,我的资格证号
我的执业许可证号是:
。
一年一
度的年审
开始了,我恳请上级领导给予审批。
申请人:
年月日
违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表
做出处罚机关事由案发时间处罚时间行政处罚决定意见是否执行备注
医疗机构人员名录
专业技术护士执业
科别姓名性别出生年月行政职务医师资格证书编号备注
任职资格证书编号
医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表诊疗科目名称医师人数护士人数必备医疗设备备注
附表14
医疗机构校验申请书
申请单位:
(章)
法定代表人(章)(主要负责人)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
附表14—1—1
填表说明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表14-2所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表14-2服务对象:
填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人:
医疗机构为法人单位的;填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况。
7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
8.附表14-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
9.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
住院医疗费用包括:
住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。
14、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
医疗机构简况
附表14—2
开业日期年月医疗机构名称
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它
()
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地
区(盟)属
隶属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
关系
(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
电话传真邮政编码□□口□□口
姓名性别□男□女姓名性别□男□女
法主
出生年月专业出生年月专业
定要代负表责职务职称职务职称
人人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中
222面积m面积m业务用房方面m流动资金万元资金总计万元固定资金万元服务方式口、1诊□急诊□主院□家庭病房□巡诊□其他床位数牙科诊椅数
备注
医疗机构医疗科目申请表
附表14—2—1请在□中划“V”
备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目
□05.06其他□01.预防保健科
□07.儿科
□07.01新生儿专业□02.全科医疗科
□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业□03内科
□07.04小儿呼吸专业□03.01呼吸内科专业
□07.05小儿心脏病专业□03.02消化内科专业
□07.06小儿肾病专业□03.03神经内科专业
□07.07小儿血液病专业□03.04心血管内科专业
□07.08小儿神经病学专业□03.05血液内科专业
□07.09小儿内分泌专业□03.06肾病学专业
□07.10小儿遗传病专业□03.07内分泌专业
□071.1小儿免疫专业□03.08免疫学专业
□07.12其他□03.09变态反应专业
□□03.1老0年病专业
□08.小儿外科□03.11其他
□08.01小而普通外科专业
□08.02小儿骨科专业□04.外科
□08.03小儿泌尿外科专业□04.01普通外科专业
□08.04小儿胸心外科专业□04.02神经外科专业□08.05小儿神经外科专业□04.03骨科专业□08.06其他□04.04泌尿外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.05胸外科专业
□11.01耳科专业□04.06心脏大血管外科专业
□11.02鼻科专业□04.07烧伤科专业
□11.03咽喉科专业□04.08整形外科专业
□11.04其他□04.09其他
□12.口腔科□05.妇产科
□12.01口腔内科专业□05.01妇科专业
□12.03正畸专业□05.03计划生育专业
□12.04口腔修复专业□05.04优生学专业
□12.05口腔预防保健专业□05.05生育健康与不育症专业
医疗机构医疗科目申请表
附表14—2—1请在□中划“V”
备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目
□31.病理科□15.精神科
□15.01精神病专业
□32.医学影像科□15.02精神卫生专业
□32.01X线诊断专业口15.03药物依赖专业
□32.02CT诊断专业口15.04精神康复专业
□32.04核医学专业□15.06临床心理专业
□32.05超生诊断专业□15.07司法精神专业
□32.06心电诊断专业□15.08其他脑电及脑血流图诊断专
□32.07□传16染.科
业
□32.08神经肌肉电图专业□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业□16.02呼吸到传染病专业□32.10放射治疗专业□16.03肝炎专业□32.11其他□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□16.07其他
□24.临终关怀科
□25.特种医学与军事科学科
□26.麻醉科
疼痛科□28重.症医学
□27.
科
□30.
医学检验科
□30.01临床体液、血液专业
□30.02临床微生物学专业
□30.03临床化学检验专业
□30.04临床免疫、血清学专业
□30.05其他
人员情况
附表14-4-1
职工其中卫生行政后勤
西医主任西医师
医生
主治中医师住院中医师中医士主治西医师住院西医师西医士主管中药师中药剂师中药剂士主管西药师西药剂师西药剂士主管检验师检验师检验士
总数技术人员数中医主任中医师医生
中药主任中药师
人员
西药主任西药师
人员
检验主任检验师
人员
:
25人员数副主任中医师
副主任西医师
副主任中药师
副主任西药师
副主任检验师
护理主任护师副主任护师主管护师护人员
师护士护理员
放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术
人员
口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术
人员
中西医结合医师其他技师其中:
营养师助产士其他技士其中:
其他营养士
卫技
人员
其他中医其他初级卫技人员其中:
中医学徒
研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员
人员情况
附表14-4-2
主任中医师副主任中医师
主任西医师副主任西医师
11
主任中药师副主任中药师
主治中医师中医师中医士
主治西医师西医师西医士
主管中药师中药师中药士
主任西药师副主任西药师主管西药师
西药师西药士
理
主任护师副主任护师主管护师护师护士
1
人
主任技师副主任技师主管技师技师技士
员
其他技术人员其中:
高级中级初级
无职称人员
工程
高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员
高级会计师会计师助理会计师会计员
财会
3
人员
高级职称:
中级职称:
其他
人员
工人:
25康复治疗人员:
乡村医生:
村卫生员:
仪器设备情况
附表14-5
数量名
称名称数量
1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)
13)碎石机
(2)核磁共振成像仪(
MRI)
14)彩色多普勒成像仪(3)全身CT
(15)自动生化分析仪(10万元以上)(4)头部CT
型
(16)血液透析机(5)钴-60治疗机
仪
(17)环氧乙烷消毒设备(6)加速器
器
(18)PET(7)500mAX光机
设
(19)X到(8)800mAX光机
备
(20)超高速CT(UFCT)(9)1000mA以上X光机
(21)眼科准分子激光治疗仪(10)照相机
(11)体外循环机
1、
设
备
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页
上一年度业务工作概况
附表14—6
门诊治疗入院出院平均开放实际占用总床急诊诊疗实际开放总床日数
人次人次人数床位数日数人次
服
11459372472328327249
务
出院者占用床位周转出院者平家庭病床床位使
出诊人次
用率(%)
总床日数次数均住院日(张)
量
12.554.32147%27
国家拨款
业务业务专项集捐
贷款其它
收入
收入补助补助资款经常性拨款专款来源
30012
(万元)
药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊
收入分类
210122
(万元)
药品费检查费手术费床位费诊疗费其他住院
收入分类
120.50.71.1
(万元)人员开支消耗大型药品设备维品仪器其他支出离退休人购置购置修基本工资资金补贴购置折旧员经费
3203030012180.50.12
(万元)
89平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
2740
平均每一出院者住院医疗费(元)
249
出院者平均每天住院医疗费(元)
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
计算机
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理应用
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校
验人员意见
附表14—7
1
申请校验登记
提交的文件、证件
医疗机构申
请校验意见
法定代表人
年月日
上级主管部
门签署意见
年月日
审查(调查核
实)人员意见
签字
年月日
校验结论登记事项
附表14—8
年度校验
校验日期:
年月日
校验结果(划话
暂缓原因:
:
合格()暂缓()暂缓至年月日
1.不符合《医疗机构基本标准》
2.评审不合格
3.未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称
7.限期改正期间
8.违反《条例》、《细则》和《河南省医疗机构管理办法》
校验机关(章)经办人(签名)
主管领导意见
签字:
年月日
局长核批
备注:
医疗机构校验归档、公告情况附表14—9
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- 医疗机构 校验 申请书