西药二第五章循环系统疾病用药重点及习题.docx
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西药二第五章循环系统疾病用药重点及习题
【西药二】第五章:
循环系统疾病用药(重点及习题)
特别注意
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第五单元 循环系统疾病用药第一节 抗心力衰竭药主要药物:
强心苷、利尿剂、醛固酮、β阻断剂、ACE、IARB 第一亚类:
强心苷类正性肌力药机制——抑制Na+,K+-ATP酶,Na+-Ca2+交换,Ca2+增多
特点:
1、无耐受性,唯一保持左室射血分数持续增加的药物。
2、可缓解症状、改善临床状态;3、不足——不能减少远期死亡率和改善预后。
地高辛——口服
1、唯一FDA确认有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药2、更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。
3、急性心力衰竭——并非地高辛的应用指征;仅作为长期治疗措施的开始阶段发挥分作用。
地高辛——适应症
1、急、慢性心力衰竭;2、心房颤动,心房扑动引起的快速心室率;3、室上性心动过速。
注射液——毛花苷丙
1、增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。
2、用于快速室率诱发慢性心力衰竭急性失代偿—尽快控制心室率。
不良反应
1、胃肠道症状——洋地黄中毒的信号,恶心、腹痛2、心血管系统——心律失常、加重心力衰竭
3、神经系统——意识丧失、嗜睡、烦躁、神经异常 4、感官系统——色觉异常
禁忌证——除了心衰伴有房颤、房扑之外。
药物相互作用——跟各种药物合用,增加洋地黄的毒性。
注意事项
1、严格审核剂量。
2、2周内未用过洋地黄苷者,才能按照常规给予3、1周内用过洋地黄制剂者,不宜应用毒毛花苷K4、地高辛经肾代谢,肝功能不全可用5、低钾血症、低镁血症、高钙血症可引起地高辛中毒 6、血清地高辛的浓度为0.5~1.0ng/ml相对安全。
7、不能仅凭药物监测来调整剂量8、不能单凭药物浓度判定是否中毒,停用洋地黄后观察。
第二亚类 非强心苷类正性肌力药
β受体激动剂——续静脉滴注——易发生耐药性。
1、多巴胺——急性心衰,以及各种原因引起的休克;2、多巴酚丁胺——多巴胺无效者。
磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂:
米力农、氨力农。
1、机制——提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)水平而增强心肌收缩力,并扩张外周血管。
2、仅限于短期使用,长期使用可增加死亡率。
不良反应
β受体激动剂1、常见——胸痛、呼吸困难、心律失常、心搏快有力2、长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷
禁忌症
多巴胺禁用于:
1、快速型心律失常者2、环丙烷麻醉者3、嗜铬细胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于:
梗阻性肥厚型心肌病患者。
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,禁用于:
1、严重低血压、循环血容量减少。
2、严重肾功能不全。
3、室上性心动过速和室壁瘤。
4、急性心肌梗死急性期。
5、严重的阻塞性心瓣膜病。
6、梗阻性肥厚型心肌病。
注意事项
多巴胺1、应用前须先纠正低血容量;2、休克纠正后减慢滴速;突然停药发生严重低血压;3、有强烈的血管收缩作用,应选用粗大的静脉给药;如已发生液体外溢——酚妥拉明。
磷酸二酯酶抑制剂1、在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。
2、米力农应使用——0.9%氯化钠注射液。
第二节:
抗心律失常药
ⅠA类:
奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB类:
利多卡因、苯妥英钠、美西律ⅠC类:
普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类:
普萘洛尔、艾司洛尔(β受体阻断剂)Ⅲ类:
胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔(延长动作电位时程)Ⅳ类:
维拉帕米、地尔硫(艹卓)(钙通道阻滞剂)Ⅴ类:
腺苷、天冬酸钾镁和地高辛
Ⅰa类:
奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱
用于心房颤动与心房扑动的复律、室性心律失常
Ⅰb类:
1、利多卡因——急性室性心律失常2、美西律——慢性室性心律失常
Ⅰc类:
普罗帕酮——适用于室上性和室性心律失常Ⅱ类:
β受体阻断剂——主要用于室上性和室性心律失常
唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率1、窦性心动过速:
尤其伴焦虑者、甲亢和 2、交感神经兴奋相关的室性心律失常、运动诱发3、房扑——不能转复心房扑动,但能减慢心室率。
4、房颤——转复为窦性心律。
5、起搏器植入等
具体药物
选择性β1受体阻断剂——比索、美托、阿替洛尔阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者维地洛——阻断α、β、舒张周围血管拉贝洛尔——还有舒张周围血管作用奈必洛尔——激动β3受体——周围血管舒张
III类
用于治疗室上性和室性心律失常。
胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。
索他洛尔——Ⅱ+Ⅲ类。
Ⅳ类
维拉帕米——阵发性室上性心动过速
1、可能影响驾车和操作机械的能力。
2、不能与葡萄柚汁同服。
3、器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血不宜使用
最该掌握的内容
A、窦性——首选——普萘洛尔(Ⅱ类)B、室上性——首选——维拉帕米(Ⅳ类)C、急性室性——首选——利多卡因(Ⅰb类)D、慢性室性——首选——美西律(Ⅰb类)E、广谱——胺碘酮(Ⅲ类)
共有不良反应
1、心律失常:
2、缓慢性心律失常:
洋地黄类药最为常见。
3、折返性心律失常加重:
ⅠC类风险最高。
4、尖端扭转型室性心动过速:
IA类;索他洛尔5、血流动力学障碍。
具体不良反应
1、美西律——语音不清、视物模糊 2、普罗帕酮——口腔金属异味、狼疮样面部皮疹3、β受体阻断剂——支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征,掩盖低血糖反应、心动过缓、传导阻滞4、胺碘酮——肺毒性、光过敏、甲状腺功能减退/亢进;严重消化系统不良反应:
肝炎和肝硬化5、维拉帕米——血压下降、负性肌力、肝转氨酶升高6、奎尼丁——见口诀
禁忌症
1、美西律——房室传导阻滞、心动过缓、病窦综合征2、普罗帕酮——传导阻滞、心力衰竭、心源性休克、严重低血压、心肌缺血、心肌梗死3、β受体阻断剂——与不良反应相同、4、胺碘酮——甲状腺功能异常、房室传导阻滞5、维拉帕米——心房扑动、颤动伴显性预激综合征者、严重左心室功能不全和低血压患者。
注意事项
1、支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者可用——比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔!
原因?
2、妊娠期间心房颤动——首先——地高辛和维拉帕米,无效——β受体阻断剂。
3、停用β受体阻断剂——反跳现象。
4、使用胺碘酮——由于个体差异,多偏向小剂量5、胺碘酮的肺毒性应对——停药、糖皮质激素治疗
第三节 抗心绞痛药
概念
1、心绞痛:
冠状动脉粥样硬化,形成斑块,引起血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞,导致心肌急剧、短暂缺血。
2、稳定型:
与冠状动脉内斑块形成有关。
3、不稳定型:
冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起4、变异型:
由冠状动脉痉挛引起。
第一亚类:
硝酸酯类药
适用于各种类型心绞痛。
机制——硝酸酯分解为一氧化氮,使钙离子从细胞释放松弛平滑肌
特点
1、降低心肌氧耗量。
2、扩张冠状动脉和侧支循环血管,尤其增加心内膜下的血液供应。
3、降低肺血管压力,增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量,改善心功能。
4、轻微的抗血小板聚集作用。
具体药物
1、硝酸甘油——起效最快,舌下含服2、硝酸异山梨酯——中效。
3、5-单硝酸异山梨酯——吸收完全,无肝脏首关效应 4、亚硝酸异戊酯——起效快,用于急性发作。
适应症
1、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生2、硝酸甘油——心绞痛,心肌梗死、充血性心力衰竭
不良反应
1、搏动性头痛;2、面部潮红或有烧灼感;3、血压下降、晕厥----反射性心率加快;4、血硝酸盐水平升高5、高铁血红蛋白血症
禁忌证
——注:
一般心肌梗死是适应症!
1、急性下壁伴右室心肌梗死 2、严重低血压(收缩压<90mmHg)。
3、肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。
重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。
心脏压塞或缩窄性心包炎。
4、已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药(西地那非等)。
5、颅内压增高。
注意事项
1、舌下喷雾起效更快,,但不良反应更大2、发作频繁者——静脉给药,不超过48h,以免耐药 3、缓解期——缓释或长效制剂,如皮肤贴片、油膏剂4、长期抗缺血治疗——应联合β受体阻断剂或CCB5、含服时尽量采取坐位,防止发生体位性低血压。
6、喷雾剂不宜摇动,屏住呼吸,喷于舌下,间隔30s7、不宜突然停药——避免反跳现象。
8、连用24h可出现耐药。
克服——偏离心脏给药方法9、1、舌下含服、喷雾、帖敷应有12h以上的间歇期。
10、其它情况应保证8-12h的,无药或低浓度11、无硝酸酯覆盖的时段用——β受体阻断剂、CCB
第二亚类:
钙通道阻滞剂
变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。
选择性:
二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平非二氢吡啶类——地尔硫(艹卓)和维拉帕米非选择性:
氟桂利嗪和桂利嗪
机制
1、抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞——松弛血管平滑肌——改善心肌供血2、降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。
临床应用
1、变异型心绞痛,尤其是——伴有哮喘和阻塞肺病者2、稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。
3、高血压。
4、外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。
不良反应
1、心脏抑制——心脏停搏、心动过缓衰竭、传导阻滞 2、过度扩血管——低血压、面潮红、头痛、踝部水肿3、反射性交感神经兴奋——心功能不全。
4、牙龈增生。
5、硝苯地平——影响驾车和操作机械。
注意事项
1、CCB具有很强的血管选择性:
硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。
2、尼莫地平、氟桂利嗪和桂利嗪——作用于脑血管3、预防脑卒中强度CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂4、CCB导致的水肿——晨轻午重,处理——应用氢氯噻嗪、呋塞米或联合应用ACEI5、老年人收缩压和舒张压均较高者应选用CCB。
6、联合β受体阻断剂和长效硝酸酯类抗心绞痛的首选。
7、CCB可引起心动过速,增加心肌氧耗,与β受体阻断剂合用可以——有效预防反射性心动过速发生。
禁忌证
1、急性心肌梗死发作4周内。
2、严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。
3、窦房结功能减退和房室传导阻滞者。
第四节:
抗高血压药
正常高值:
120~13980~89高血压:
≥140≥90一线降压药(5大类)1、利尿剂2、β受体阻断剂 3、钙通道阻滞剂4、ACEI——XX普利5、ARB——XX沙坦
第一亚类:
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
特点
1、唯一干预RAAS和缓激肽的双系统保护药2、可改善糖尿病蛋白尿,延缓肾脏损害3、保护肾功能,但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症4、ACEI可缓解慢性心力衰竭的症状,降低死亡率——全部心力衰竭患者,均需应用。
机制:
1、抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ
2、抑制缓激肽降解——扩张血管,保护靶器官功能3、改善左心室功能,延缓血管壁和心室壁肥厚。
4、扩张动静脉,使心脏前负荷降低。
5、缓解肾动脉闭塞引起的高血压,同时增加肾血流量6、调节血脂和清除氧自由基。
不良反应
1、常见——长期干咳(约20%);2、胸痛、上呼吸道症状(鼻炎);3、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;4、血管神经性水肿;5、味觉障碍(有金属味)。
6、首剂低血压反应。
7、高血钾。
禁忌证
1、血钾升高到>6.0mmol/L时,应停用2、血肌酐增加>50%时,应停用3、妊娠期、高钾血症、血管神经性水肿4、双侧肾动脉狭窄者
注意事项
1、血肌酐升幅<30%不需停药2、血肌酐升幅>30%~50%,提示肾缺血,停用3、咳嗽、血管性水肿——缓激肽增多引起处理——应用血栓素拮抗剂、阿司匹林、铁剂4、卡托普利——检测全血细胞计数,防止中性粒细胞减少
第二亚类:
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
2010年中国高血压治疗指南推荐——ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽
特点
1、拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合2、逆转心肌肥厚;预防心房颤动电重构3、减轻心力衰竭(用于不耐受ACEI患者)4、改善高血压患者胰岛素抵抗5、促进尿酸排泄6、降压。
7、肾保护、脑血管保护
不良反应
1、类流感样综合征2、心悸、心动过速、妊娠毒性3、水肿、血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
禁忌证——双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。
注意事项
1、用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平2、大剂量应用可引起高钾血症
第三亚类:
肾素抑制剂——阿利克仑
1、直接抑制肾素:
降低肾素活性,血管紧张素Ⅰ、Ⅱ水平2、不良反应——严重低血压、皮疹、高钾血症。
3、禁忌证——肝、肾功能不全、肾动脉狭窄者肾病综合征者、肾性高血压患者4、用药监护——宜餐前服用或进食低脂肪食物。
与ACEI联可致高钾血症
第四亚类:
其他抗高血压药
1、利血平——交感神经末梢抑制剂——逐渐减少或耗竭2、可乐定、甲基多巴——中枢神经系统,激动α2受体 甲基多巴:
①妊娠高血压——首选药;②特别适用于肾功能不良的高血压患者;③长期使用可逆转左心室心肌肥厚。
3、硝普钠——小静动脉、微静脉均扩张,扩张静脉更强 肼屈嗪——仅扩张小动脉。
硝普钠——作用时间很短,必须静滴。
①高血压危象、高血压脑病、恶性高血压②高血压合并心脏的急症③嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压;④麻醉时产生控制性低血压;⑤急性心力衰竭,急性肺水肿。
4、哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞α1受体。
①适合老年高血压患并有前列腺增生者。
②改善胰岛素抵抗,同时对高脂血患者有利。
③与β受体阻断剂或利尿剂联合——重度顽固性高血压
不良反应
1、利血平——镇静、嗜睡、大剂量出现抑郁症2、甲基多巴——口干、便秘、发热。
3、可乐定——口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。
4、硝普钠——①急性过量反应:
血压过低②毒性反应:
高铁血红蛋白血症;硫氰酸盐浓度过高:
乏力、厌食等,重者可致死亡。
5、哌唑嗪——首剂低血压反应、眩晕、心悸、头痛等
禁忌证
1、.利血平——溃疡者、抑郁症、妊娠期2、可乐定——贴片禁用于对黏合剂过敏者。
3、甲基多巴——亚硫酸盐过敏、活动性肝病4、硝普钠——代偿性高血压、先天性视神经萎缩。
注意事项
1、硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕;溶液遇光易变质,滴注瓶应用黑纸遮住。
2、大量输注硝普钠期间,血中氰化物水平可能增高。
3、硝普钠应缓慢静滴、或微量输液泵,不可静脉注射,
4、甲基多巴——男性乳房增大;5、利血平——停药后仍可出现阳痿、性欲减退
第五节 调节血脂药第一亚类:
羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
降低密度脂蛋白LDL-ch——最强
机制
1、HMG-CoA还原酶抑制剂2、降低血总胆固醇TC3、降低密度脂蛋白LDL-ch——最强4、降脂蛋白(Apo)B,、降低TG,轻度升高HDL-ch
特点
1、对抗应激。
2、减少心血管内皮过氧化。
3、稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。
4、减少脑卒中和心血管事件。
5、抑制血小板聚集。
6、降低血清胰岛素,改善胰岛素抵抗。
7、血栓栓塞性疾病、脑卒中的预防。
不良反应
肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症;肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。
其它——胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征 禁忌证
1、胆汁郁积、活动性肝病、肝转氨酶AST、ALT升高者2、妊娠期。
注意事项
1、有广泛的首关效应,生物利用度不高。
2、6规则——剂量增加1倍,LDL-ch仅降-6%-3、肌磷酸激酶CK大于正常值10倍——停药4、肝:
(AST及ALT)大于正常值3倍——停药。
5、提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。
6、普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。
7、氟伐他汀——18岁以下不推荐使用。
严格遴选适应证——四类人群:
1、确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。
2、原发性LDL-ch≥4.9mmol/L。
3、40~75岁、LDL-ch1.8~4.9mmol/L的糖尿病患者。
4、10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。
第二亚类:
贝丁酸类药降低TG——首选。
不良反应
1、主要——胃肠道反应。
2、肌痛、肌病、肝脏转氨酶AST及ALT升高3、胆石症、胆囊炎4、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑
禁忌证
1、严重肝、肾功能不全。
2、胆石症及有胆囊疾病史者(可引起胆结石)。
3、妊娠及哺乳期。
高三酰甘油血症的治疗原则
1、TG>1.70mmol/L——改善生活方式——基石。
2、2~3个月后,若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。
3、LDL-ch未达标者——首选他汀类;已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。
4、伴糖尿病者——非诺贝特单药,或联合他汀。
5、需要联合时——首选非诺贝特。
第三亚类:
烟酸类
属于B族维生素。
当用量超过作为维生素作用的剂量时——降脂。
特点
1、升高HDL-ch——最强!
2、降低载脂蛋白LP(a)——唯一!
3、降低TC、TG及LDL-ch。
适应证
1、高脂血症辅助治疗(除Ⅰ型外)。
2、烟酸缺乏症——糙皮病,等。
也可用于血管扩张。
3、接受肠道外营养,妊娠期妇女、长期服用异烟肼者4、阿昔莫司——烟酸衍生物、作用时间长,可改善2型糖尿病患者血脂紊乱
不良反应
1、强烈的扩张血管2、少见——肌毒性:
肌痛、肌病;3、心血管毒性——心动过速、心房颤动、体位低血压4、大剂量——肝毒性:
AST及ALT升高。
禁忌证
1、严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血2、儿童、妊娠及哺乳期。
注意事项
1、烟酸的强烈扩张血管——缓解——应用小剂量缓释阿司匹林,或每日服用一次布洛芬 2、与他汀类药合用——监测肝功能和肌磷酸激酶。
3、监控肝功能、血糖、测血尿酸水平,严重痛风者禁用
第四亚类:
胆固醇吸收抑制剂——依折麦布
用于——原发性高胆固醇血症。
机制——选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白(NPC1L1)活性,通过肠肝循环持续作用——减少肠道内胆固醇吸收
优点
1、不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类);2、不影响胆汁酸分泌(如胆汁酸螯合药)、脂溶性维素及其他固醇类物质吸收;3、很少与其他药相互影响——良好的安全性和耐受性。
不良反应
1、常见——呕吐、腹泻、便秘、肝转氨酶AST、ALT升高;2、少见——肝炎、肌痛、肌病、关节痛、肌磷酸激酶升高;3、罕见——横纹肌溶解症
练一练
一、最佳选择题1.洋地黄毒苷中毒引起快速型心律失常,下述治疗措施中错误的是A.停药B.口服或静滴氯化钾C.用苯妥英钠或利多卡因D.用呋塞米E.用考来烯胺,以阻断洋地黄毒苷的肝肠循环
2.使用地高辛引起心动过缓时,除停药外,应给予A.普萘洛尔B.氯化钾C.利多卡因D.苯妥英钠E.阿托品
3.肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是A.洋地黄毒苷B.氯沙坦C.地高辛D.铃兰毒苷E.哌唑嗪
4.地高辛引起心律失常最为常见的是A.窦性心动过缓B.心脏传导阻滞C.室性心动过速D.室上性心动过速E.室性早搏
二、配伍选择题A.抑制房室传导B.加强心肌收缩力C.抑制窦房结D.缩短心房的有效不应期E.加快房室传导1.强心苷治疗心力衰竭的药理学基础是2.强心苷治疗心房扑动的药理学基础是
A.普鲁卡因胺B.苯妥英钠C.利多卡因D.维拉帕米E.胺碘酮3.属于I类抗心率失常药且具有抗癫痫作用的是4.急性心肌梗死引起的室性心律失常首选药是5.阵发性室上性心律失常首选药是6.长期用药可引起红斑狼疮样症状的药物是
A.快速洋地黄化B.停用洋地黄C.不宜使用洋地黄D.常规剂量的洋地黄E.维持洋地黄加用b-受体阻滞剂7.洋地黄化后,心率仍120次/分宜8.风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄宜9.慢性充血性心力衰竭宜
四、多项选择题1.关于利多卡因叙述正确的是A.对心脏的直接作用是一直NA+内流,促进K+外流B.降低浦肯野纤维的自律性C.对传导速度的作用受药物浓度及体液电解质状态的影响D.相对延长有效不应期E.常静脉给药
2.关于普罗帕酮的提点描述,正确的是A.有轻度钙通道阻滞作用B.有轻度受体阻断作用C.有抑制心机收缩力的作用D.减慢心房、心室和浦肯野纤维传导E.延长APD和ERP
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