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腹腔脓肿
急性腹膜炎局限后,脓液未被吸收,为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围,形成腹腔脓肿。
以膈下和盆腔为多见,有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。
(图2-38)
图2-38腹腔脓肿好发部位
xI-I-I
图2-39膈下间隙解剖示意图
一、膈下脓肿
凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。
膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的
一种。
是腹膜炎的严重并发症。
当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。
(一)有关膈下区之解剖:
膈下区之解剖,都是以肝脏为标准,因为横膈下大部分被肝占据。
1膈下区隙(图2-39),在横结肠及其系膜之上,横膈之下及左右腹壁之间整个间隙,均称隔下间隙。
膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。
2肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙
3右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。
4左肝上间隙:
因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面,故左肝上间隙只是一个间隙。
因此肝上间隙共分为、右前上,右后上,及左上三个间隙。
5肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分,即右肝下间隙及左肝下间隙(左肝前下及左肝后下间隙)。
(二)病因与病理
膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继
发。
大部分为腹腔脓性感染的并发症。
常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及
肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。
腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿的破入,据统计约25〜30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜
具有强大的抵抗力。
引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的
感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。
但多数是混合性感染。
(三)临床表现
膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。
原
发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感
染。
1毒血症:
早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧,有时是寒战高烧,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
2疼痛:
上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。
3膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。
4患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。
5肝浊音界升高。
6约25%的病例脓腔中含有气体,可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝浊音或脓腔
的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,最上层为肺之清音。
7患侧肺底部呼吸音减弱或消失。
8白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
(四)辅助检查
OX线检查:
病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。
还可发现病侧横膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。
2B超检查:
B超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。
3电子计算机X线断层扫描(CT),可行定性定位诊断。
4诊断性穿刺:
穿刺的确可以使炎症延针道播散,如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,
所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X线或B
超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。
实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已
有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。
(五)治疗
膈下脓肿起始于感染,如能积极治疗使炎症逐渐消散,则能预防脓肿形成。
因此,半卧
位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。
一旦形成脓肿必须及早手术引流。
以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸,或破入腹腔再次形成弥漫性腹
膜炎,穿破附近血管引起大出血等。
手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。
手术避免污染胸腔和腹腔,并给以输血等支持治疗,保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。
膈下脓肿常用之手术引流途径有:
经前肋缘下部,后腰部、及侧胸部三种。
1经前肋缘下部引流是最常用之途径。
优点是此途径较安全,缺点是膈下脓肿多数偏高
偏后,从前壁引流不易通畅,目前加用负压吸引可弥补其不足。
对位置较前的脓肿,此手术进路最为理想。
方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后,用长9号针穿
刺以确定脓腔位置,若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位,再穿刺抽出脓液后沿穿刺
针进止血钳以扩大引流口,吸尽脓汁,置管引流。
若脓肿在切口附近,可直接引流,不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连,以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。
(图2-40)o
图2—40右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置,是在右侧肋缘平行。
切开
腹壁肌层和横筋膜后,用手指将壁层腹膜向膈肌分离,直至脓肿的部位,即可使脓肿获得腹
膜外之引流。
2经后腰部引流途径:
此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,即使是右肝上间隙靠后的脓肿,也可采用此引流途径。
(图2-41),方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切
除第十二肋(图2-42),平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床,然后进入腹膜后间隙,用粗
针穿刺找到脓腔,再用手指插入脓腔排脓。
(图2-43)。
手术尽可能在直视下进行,避免误
入胸腔。
图2-41膈下脓肿经后腰部引流
图2—42
图2—43
3经侧胸部引流:
适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,此途径须经过胸腔肋膈角部分,
除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合,否则均应分二期进行。
第一期在侧胸部第8或第9肋处作
切口并切除一小段肋骨直至胸膜。
然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口,使引起周围粘连一
周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后,切开已粘连的胸腔肋膈角,直达脓肿置管引流。
、盆腔脓肿
盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。
由于盆腔腹膜面小,吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。
而局部症状相
对显著,一般表现体温驰张不退或下降后又回升,白细胞增多中性粒细胞比值增高,由于脓
液刺激直肠和膀胱,病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适,大便次数增多,粪便常带有粘
液,尿频和排尿困难等症象。
直肠指诊可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁可扪及包块有触痛,
有时有波动感。
盆腔感染尚未形成脓肿时,可选用适当的抗菌素治疗,热水坐浴、理疗,或用温水灌肠
(41C〜43C),在保守治疗过程中反复肛指检查,一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动
感。
应立即行盆腔脓肿切开引流术。
手术方法是使病人在手术床上取截右位,用肛镜显露直
肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺(图2-44)。
抽得脓液后,穿刺针暂不拔出,用尖刀沿
穿刺针方向切一小口,再用直止血钳插入脓腔扩大引流口,放尽脓液后,放置软橡皮引流条
引流(图2-45)(图2-46)。
术后第3〜4天拔去引流物。
对已婚妇女,脓肿向阴道突破者,可经阴道后穹窿切开引流(图2-47)。
图2-44截石位,臀部尽可能靠近手术台边缘。
用手指徐徐扩张肛门后。
将肛门扩张器轻轻
插入肛门,到达直肠内撑开扩张器,看清直肠前面隆起部位后,用2%红汞消毒该处,随即
在隆起处用穿刺针向前上方刺入。
图2-45抽得脓液后穿刺暂不拔出,用刀尖沿穿刺方向切开再用止血钳插入脓腔撑开止血钳扩大引流口。
图2—46排尽脓液后,取一根软皮橡管放入脓腔内,从肛门引出。
橡皮管顶端剪2-3个侧孔,
以利脓液引流。
取出肛门扩张器,用交布固定引流管。
图2—47后穹窿穿刺切开引流
三、肠间脓肿
脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不等之脓肿,由于脓肿
周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内
痿,脓液即随大小便排出。
临床上可表现有驰张热,腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。
B超可以测出脓腔之部位和大小。
数目。
确诊而又保守治疗无效时,应考虑剖腹探查引流术。
腹腔脓肿
腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化,被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜
等包裹,形成局限性脓液积聚。
包括膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。
引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后均可引起本病。
病因病理
1、膈下脓肿凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。
膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。
是腹膜炎的严重并发症。
当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。
膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感
染而继发。
大部分为腹腔脓性感染的并发症。
常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃
疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。
腹膜外的膈下脓肿,多来
自肝脓肿的破入,据统计约25〜30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,
这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。
引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其
中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。
但多数是混合性感染。
2、盆腔脓肿盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。
3、肠间脓肿脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不
等之脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿
穿入肠管或膀胱,则形成内痿,脓液即随大小便排出。
临床表现
1、膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。
原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。
临床表现盆腔脓肿
(1)毒血症:
早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛
张型高烧,有时是寒战高烧,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
(2)疼痛:
上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。
(3)膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。
(4)患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。
(5)肝浊音界升高。
(6)约25%的病例脓腔中含有气体,可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝
浊音或脓腔的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,
最上层为肺之清音。
(7)患侧肺底部呼吸音减弱或消失。
(8)白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
腹腔脓肿B超检查
2、盆腔脓肿:
盆腔腹膜的面积较小,吸收毒素的能力较差,因此,盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。
在腹膜炎过程中,或盆腔手术后,职弛张发热不退,或下降后又复升高,并出现直肠和膀胱刺激征,应想到盆腔脓肿形成。
表现为
下腹部坠胀不适、里急后重、便意频数、粪便带有粘液;尿频、尿急,甚至排尿困难。
直肠指检可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁膨隆、触痛。
3、肠间脓肿:
腹膜炎后,脓液被肠管、肠系膜、网膜包裹,可形成单个或多个
大小不等的脓肿。
表现为低热,腹部隐痛。
较大的脓肿可扪及痛性包块,并可伴有全
身中毒症状。
因炎症所致的肠粘连,有时可出现肠鸡、腹痛、腹胀等不完全性肠梗阻
症状。
1、X线检查:
病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。
还可发现病侧横膈抬高,和助膈角消失,模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。
2、B超检查:
B超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。
3、电子计算机
10%的膈
B超引导下
X线断层扫描
辅助检查
(CT),可行定性定位诊断。
4、诊断性穿刺:
穿刺的确可以使炎症延针道播散,
如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X线或B超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即
切开引流。
实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。
诊断鉴别
一、诊断隔下脓肿除临床表现外,常需通过辅助检查技术予以确诊。
最常选用B
型超声波检查,诊断正确率可达90%左右。
上腹部X线片和胃肠钡餐检查有助
于确定脓肿的部位。
因10〜25%的脓腔内含有气体,故可见气液平面。
其他的X线征
象有:
胃肠道移位、外来压迹,横膈抬高和肋膈角模糊,反应性胸腔积液等。
电
子计算机断层扫描的诊断正确率在90%以上,且能确定脓肿的部位、范围以及与毗邻
脏器的关系。
B超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。
必要时,
尚可置管引流。
二、盆腔脓肿:
已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查,以鉴别为盆
腔炎性肿块还是脓肿。
盆腔B超超声波检查有助诊断。
排空膀胱后经直肠或阴道后穹
窿穿刺抽到脓液便可确诊。
三、肠间脓肿:
腹部X线片可发现肠壁间距增宽及
局部肠襟积气。
B型超声波,尤其是电子计算机断层扫描可确定脓肿的部位及范围。
治疗预防
一、隔下脓肿的治疗:
治疗腹膜炎时取半从卧位,合理选用抗生素,胃脾切除
后仔细止血、放置引流,能有效地预防膈下脓肿的形成。
即使在膈下脓肿形成的早期,
通过抗生素和支持疗法,炎症也可能消退吸收。
但在治疗数周后,发热不退,病人体力消耗较大的情况下,仍宜及时引流。
B超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔
较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。
成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流。
对脓腔较大、脓壁较厚、或呈多房性者仍宜行
手术引流。
1.经腹前壁途径最常用。
方法为沿肋缘下作斜切口,逐层切开,见
腹膜后将之推开,可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿。
因脓肿周围大多有粘连,故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿。
脓腔切开后,吸尽脓液,放置硅胶管或双套管引流。
2.经后腰部途径沿第十二肋作切口,显露并切除第十二肋,于第
一腰椎平面横行切开肋骨床。
注意不可顺助骨床切开,以免破损胸膜。
肋骨床切开后即进入腹膜后,将肾脏向下推开,可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿。
3.经胸壁切口途径应分两期进行。
第一期在胸侧壁第八或第九肋处作切口,
切除部分肋骨,直达胸膜外,用碘纺纱条填塞伤口,使胸膜和膈肌形成粘连,约5〜7
日后再行二期手术。
经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺,吸出脓液后,沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌,放置引流物。
适用于引流肝右上间隙高位脓肿。
二、
盆腔脓肿的治疗:
经直肠前壁或阴道后穹窿切开,放置软硅胶管引流,术后3〜4天拔
除导管。
继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施,促使炎症消退吸收。
三、肠间脓肿:
多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。
较大的脓肿则需剖腹手术,
吸尽脓液,清除脓壁,并用大量盐水或抗生素溶液冲洗,通常不需放置引流。
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