横纹肌溶解护理查案.ppt
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横纹肌溶解护理查案.ppt
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护理查房,2017.08刘xx,病例介绍,容,内,3,病例介绍,4,病例介绍,患者王xx,男,37岁,因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-08-0611:
00步行入病房。
入科查体:
T:
36.5,P:
80次/分,R:
18次/分,BP:
123/77mmHg。
神志清,精神一般,未诉明显不适,饮食、睡眠好,大小便正常,四肢肌力级,肌张力稍高。
入院诊断:
1.热射病2.横纹肌溶解既往体检,父母体健,无家族史。
5,病例介绍,现病史:
患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛,四肢僵硬不能活动,伴面部麻木感,无关节疼痛、体温升高,无胸闷、气喘等不适,急诊120来我院,急查血生化:
6,病例介绍,住院经过:
入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转,无后遗症。
于08-07复查血生化:
7,病例介绍,患者无自觉不适,拒绝进一步治疗,强烈要求出院,告知病情无效,遵医嘱办理出院手续。
嘱其注意休息,不适随诊。
8,横纹肌溶解相关知识,9,横纹肌溶解的定义,横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解,导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环,引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。
横纹肌长什么样?
10,骨骼肌又称横纹肌,肌肉中的一种。
人体大约有600多块骨骼肌。
骨骼肌(在此之后只称作肌肉)是由数以千计,具有收缩能力的肌细胞(亦称肌纤维)所组成,并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。
任何的体育活动,都是骨骼肌收缩的成果,人体共有600多条骨骼肌,约占全身重量的40%。
什么叫横纹肌?
11,横纹肌溶解的病因,物理性原因,非物理性原因,12,横纹肌溶解的病因,13,横纹肌溶解的病因,物理性原因挤压与创伤,任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压,均可导致横纹肌溶解。
地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征,在临床比较常见。
一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。
各种肌肉创伤,包括拷打和外伤。
14,横纹肌溶解的病因,非物理性原因药物,成瘾药,降脂药他汀类贝特类,其他:
如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等,抗组胺剂苯海拉明,抗精神病药抗抑郁药奋乃静、氯丙嗪,镇静催眠药巴比妥、苯二氮类,15,横纹肌溶解的发病机制,16,横纹肌溶解的病理生理,任何原因所致的横纹肌溶解,主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高,影响内环境的稳定,导致急性肾衰竭。
严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍,甚至死亡。
横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,小管缺血性损伤,急性肾衰竭,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过,肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,分解为亚铁血红素和珠蛋白,尿液酸性环境下,形成管型阻塞肾小管,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过,肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,分解为亚铁血红素和珠蛋白,尿液酸性环境下,形成管型阻塞肾小管,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白经肾小球滤过,肾小管内浓度升高,肌细胞内肌红蛋白入血,尿液酸性环境下,清除血管舒张因子NO,诱因,低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿,横纹肌溶解的临床表现,横纹肌溶解典型的“三联征”:
肌痛、乏力和深色尿,横纹肌溶解的治疗,2,横纹肌溶解本身的治疗,横纹肌溶解的治疗,治疗原则:
及时、积极地补液、充分水化,维持生命体征和内环境的稳定,清除对机体有害的物质,维持水电解质酸碱平衡,必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。
特殊化验指标解读,22,肌酸激酶,肌酸激酶(CK)是反映肌细胞损伤最敏感的指标,不仅用于诊断,还可以反映预后。
CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高,1-3天达到高峰,3-5天后开始下降,如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。
CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义,尤其是CK-MM同功酶增高的患者。
肌酸激酶,血清肌酶学指标肌酸磷酸激酶(CK)升高是最可靠、最敏感的指标CK1000U/L,提示肌肉损伤CK20000U/L,出现肌红蛋白尿,血、尿肌红蛋白,肌红蛋白血肌红蛋白阳性率为50%肌红蛋白0.5-1.5mg/dl时,开始从肾脏滤出,出现肌红蛋白尿肌红蛋白尿时显微镜检无RBC,而尿隐血试验阳性肌红蛋白在肝中代谢较快,且代谢率难以预测,血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高,血、尿肌红蛋白,正常情况下,血清肌红蛋白含量很少。
当大量肌肉组织破坏时,肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过,使血、尿肌红蛋白浓度明显升高,出现深红棕色的肌红蛋白尿,尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞,尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。
血生化,肾功能异常血尿素氮/肌酐比率低正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:
1,横纹肌溶解时会降至6:
1或更低。
内环境紊乱高钾血症、高磷酸血症、低钙血症代谢性酸中毒、乳酸酸中毒低容量性休克血小板减少或DICPLT减少,纤维蛋白原降低PT、APTT延长,血清降钙素原(PCT),PCT:
是一种多肽激素,在正常人血中低于0.5ng/ml,在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高,可达1000ng/ml,是正常人的2000倍。
PCT浓度和炎症严重程度成正比,并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平,因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。
PCT结果分为:
正常:
0.5ng/ml;轻度升高0.5-2ng/ml;明显升高:
10ng/ml),病情观察及抢救,29,病情观察与抢救准备,1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。
2、准确记录24小时出入量,观察尿色,尿排出量应维持在300ml/h,防止急性肾功能衰竭。
3、密切观察电解质变化,RM多合并高钾血症,可引起严重心率失常或心跳骤停,给患者进行持续心电监护。
4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽,有无瘀斑、瘀点,谨防DIC的发生,发现异常及时告知医师。
5、备好吸痰装置。
保证抢救车物品齐全、性能良好,以备不时之需。
护理诊断及护理措施,31,护理诊断,主要护理诊断:
P1、活动无耐力:
与肢体横纹肌受损有关。
P2、低效性呼吸型态:
与呼吸肌无力有关。
P3、自理缺陷(沐浴、卫生、入厕):
与意识障碍有关。
P4、PC:
水、电解质、酸碱平衡失调:
与横纹肌溶解及肾功能受损有关。
P5、营养失调低于机体需要量:
与能量消耗大及摄入不足有关。
P6、有感染的危险:
与留置管道等侵入性操作有关。
P7、有受伤的危险:
与神志障碍有关。
P8、有皮肤受损的危险:
与神志障碍及抽搐有关。
P9、体温高热:
与组织吸收及感染有关。
护理措施,基础护理:
1、指导患者卧床休息,注意保暖。
2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理,保持床单位清洁平整,增加病人舒适度。
3、密切观察患者受压部位的皮肤,协助患者翻身,动作轻柔,及时更换脏、湿的衣服、被套,对于不愿翻身的患者,告知翻身的重要性,必要时给予压疮帖保护。
4、加强空气流通,定期空气消毒机消毒,保持病室清洁。
护理措施,饮食护理:
加强营养支持治疗,给予低盐优质高白质饮食,食盐摄入量1-2g/d,选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸的优质蛋白质。
透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。
饮食宜低钾。
高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食物保证充足的营养。
护理措施,疼痛护理:
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。
2、观察病人的伴随症状,有无恶心、呕吐等。
3、遵医嘱应用镇痛药物,并观察用药效果。
4、观察患者生命体征的变化,如有异常,立即报告医生,做好抢救准备。
5、指导病人减轻疼痛的方法
(1)疼痛时尽量深呼吸,转移注意力。
(2)取舒适的体位。
(3)局部轻轻按摩,不可用力。
(4)保持情绪稳定,防止焦虑情绪引起疼痛加深。
(6)保持环境安静舒适,执行保护性医疗制度,耐心听取患者倾诉,给予适当安慰,减轻患者心理负担,提高痛阈。
护理措施,心理护理:
由于起病突然,病情凶险,预后不良,甚至危及生命,患者一时不能接受,可出现恐惧、焦虑情绪,护士应主动与患者沟通,说明疾病原因,治疗方法及配合要求,并予以心理安抚,消除患者紧张、焦虑情绪,积极配合治疗和护理。
知识宣教:
由于无力、肌痛及肌肉肿胀,患者不愿翻身,容易影响局部血液循环并形成压疮。
要向患者详细讲解翻身的必要性并协助翻身。
并指导患者或协助其活动肢体,以防下肢DVT。
THANKYOU,
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