核保常见问题问答.docx

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核保常见问题问答

核保常见问题问答

最新更新日期：

2006-04-05

目　　录

第三期………………………………………………………………………………………20

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第四期………………………………………………………………………………………25

第一期

1.为什么体检时医生说没有什么大的问题，但是公司要求加费呢？

保险医学以临床医学为基础，但其考虑问题的角度和出发点是不一样的。

医生诊病主要是考虑近期是否有症状、是否危及生命或影响生活质量，据此确定是否需要医学干预，如果暂无上述情况，医生一般会说没什么大问题。

医生这样说一方面是因为从临床角度确实病变轻微，尚无治疗需要，另一方面也是医生进行心理治疗的一种方式，鼓励被检查者健康愉快地生活。

而保险医学考虑的是现在的情况对未来预期寿命、疾病发生率的可能影响。

如果轻微的异常状况是未来某些重要疾病的相关危险因素，那么它就会增加未来死亡或发生重大疾病的风险，保险公司就需要对其进行包括加费在内的一定处理，以使保险产品的价格在不同质客户中保持公平。

2.为何超重、吸烟要加费？

这个费用计算依据？

承保后的状况改善，是否可不加费了？

根据医学统计，超重、弱体、吸烟者易患一些疾病。

如，超重者罹患糖尿病的几率是一般人的倍，罹患脑中风的几率是一般人的倍，罹患冠状动脉疾病的几率是一般人的倍等。

因此，这些人群的死亡率也会随之增加，公司会对他们追加保费。

那么，核保加费的依据是什么呢？

寿险公司在设计险种、厘定费率时，是以标准人群的生命表为基础，通过科学的方法计算出来的。

针对不同风险人群，给予不同的费率，真正体现费率的公平性，保护广大客户的利益。

增加保费就是这样出来的，而这所有加费工作都是通过公司专业人员——核保来决定的。

核保人员根据投保当时客户的健康状况进行了风险评估，测算出额外风险需要增收的保费，然后分摊到整个交费期间。

加费额度主要是根据客户投保时状况对未来的影响程度而确定的，一旦定下来，是不会再更改的。

如果加费额度可变，可以设想，可能减少加费的客户会主动向公司提出复核申请，而健康状况恶化者就不大可能告知公司申请提高加费额度的，这样将不利于公司进行稳定的风险判断。

3.为什么要加费、拒保、除外?

保险公司的标准费率是由精算师依据经验生命表而制订的。

当客户的综合危险程度超过了公司所能接受的标准比率时，保险公司就不能再按标准费率接受承保。

加费：

综合危险程度高于标准，但保险公司尚愿意以增加额外保费的形式接受增高的风险。

拒保：

被保险人的预期危险程度严重超过了保险公司可以接受的范围，保险公司不愿承担太高的风险。

延期决定适用于目前尚有待观察的异常状况，如根据现在不明朗的情况做出加费或拒保的决定，对公司和客户来讲可能都是不公平的。

.除外：

当被保险人的某个独立的不利因素风险较高，影响到保险公司的正常承保。

如果将这种不利因素以除外责任排除风险后，保险公司可以不再考虑该风险因数。

4.加费太高，能否少加点

加费的核保决定是科学且严肃的，加费的多少是核保人员依据客户的身体状况对未来的影响程度、职业情况等诸多因素，按照公司的核保规则和国际通用的核保手册评点，再根据精算部门运用经验数据及生命表计算而来的。

不同的风险赋予不同的加费，是不可以随意调整的。

其实这个加费并不高，加费后公司全权承担风险，对于长期险而言在今后的缴费期间费率不会再有更改。

如果客户不能接受，可以削减保额或建议客户更改投保险种。

同时，提醒客户，如果去其他公司投保同类的险种，其他公司的核保也是根据同样的原则做出核保决定，也会有同样的加费，而且可能比我们公司更保守，加费还要高于我们公司，因此接受我们的核保加费决定是不会错的。

5.为什么病历资料不能和体检相互替代？

病历资料和体检的作用、意义不同。

病历反映客户既往疾病的程度和诊疗过程，用于判断既往疾病对以后健康状况的影响，通过病历记载可以清楚地了解当时的病情、诊断、治疗及转归情况。

而体检是为了了解被保人现在的身体状况。

有健康问题的客户保险费率或保险责任是有别于健康群体的.

（1）有些疾病是完全可以治愈，而有些疾病是不能够完全治愈的，而是只能够控制在较好的水平。

而有些疾病如高血压，糖尿病等，需要客户提供既往的病历资料或问卷了来了解以往病情的发生、发展，进行体检是我们还需要了解目前的身体状况和检查指标，才能对疾病的恢复控制状况作出评估，给客户一个公平的核保决定。

每个人的身体状况都会因生活、饮食等习惯的改变而发生变化，许多疾病是有延续性的，因此病历资料与当前体检配合才能更全面地反映客户的健康状况，所以两者不能相互替代。

（2）成本因素：

体检是要考虑核保成本的。

通过调阅病史资料，可以帮助公司更准确地确定体检项目，既避免客户接受不必要的检查，又有助于控制成本。

另外对于IPA这类的低保费产品，出于成本考虑，一般是不会安排客户体检的，只能由客户自行提供病历资料或体检报告。

6.为什么要提供财产证明?

不少人视提供财务资料为畏途，担心引起客户的反感而导致撤保，所以我们有必要了解核保人要求提供财务资料的目的何在。

一、确定合理的保额。

为证明投保额的合理性，需要投保人提供客观证明作为依据（用“证据说话”）帮助核保判定确定是否可保利益及其程度，确定合理的保额，控制潜在的逆选择，防范保险欺诈，避免自杀、谋杀以及可疑的意外事故，确保对受益人而言被保人的“生存价值大于死亡价值”。

二、确保客户日后有足够的缴费能力。

避免过多的保单失效，提高保单的持续率，减少公司和客户的损失。

如果投保人每期支付的保费占其收入部分的比例过高会造成经济上的负担，保险公司必须考虑签发寿险保单会否导致保单容易失效或早期退保而造成公司和客户的损失。

7.是否可以用加费替代除外或除外替代加费？

保险条款的基础费率和保险责任的精算基础均是基于健康群体，加费和除外责任均是针对客户投保前存在的健康缺陷采取的必要措施，加费是基于保险责任不变的对价调整，除外责任则是基于保费不便条件下的责任调整对价，所以只有附加除外或加费的条件后若能归为健康体则可以考虑条件承保，如无法归为健康体，只能拒保。

（1）加费承保就是对被保险人已存在的额外危险，在保险条款内容不做任何变动情况下，利用增加额外保险费的方式来抵销。

加费主要适用于病症不是局限于某一系统而是可能导致多系统多器官损害的健康风险因素如高血糖、高血脂等。

（2）除外责任是公司对于投保前存在的健康缺陷予以排除在保险责任范围外，可以达到减少逆选择并降低保费成本的作用，主要适用于疾病部位比较局限的病症如阑尾炎等。

因此，加费与除外责任是两种适应不同范围的承保决定，两者之间有联系但也有区别，通常是不可以相互替代的。

8.祖孙关系能否投保？

该问题涉及到可保利益。

所谓可保利益，是指投保人与被保险人，被保险人与受益人之间，都必需具备法律规定范畴内的，经济上可度量的利益关系。

按保险法的规定，投保人和被保人之间需要有可保利益。

公司可以接受的可保利益有：

（1）本人；

（2）配偶、子女、父母。

祖孙关系不在此列，因此给孩子投保须由孩子的父母做投保人。

但是，公司考虑到国情，在某些特殊情况下可以接受祖孙关系投保。

其具体条件是：

1、有公司可以接受的原因，并在特别约定栏内注明；2、被保人的监护人必须同意并在被保人签名栏内签名确认；3、身故受益人必须是被保人的法定监护人。

9.是否可以异地投保？

“异地投保”是指发生投保行为时，投保人或被保险人的户籍所在地不在当地。

对于异地投保，公司规定：

投保人或被保人有一人为异地者，公司不受理其投保申请，除非客户已经在当地工作、居住一年以上。

公司之所以不鼓励异地投保，主要考虑到：

一、异地投保影响保单质量和保单继续率。

由于客户身处异地，承保前涉及到体检、契调等环节时，其配合程度势必不及本地客户，既影响了承保效率，也不利于对客户做全面的风险评估。

此外，异地人士的流动性比较大，不利于续期保费的及时交纳和保单的正常续保。

二、异地投保会影响公司的服务质量。

异地人士回到户籍所在地后，如果当地没有公司的分支机构，那么保单的后期保全和理赔服务就无法得到保证；同时，公司也无法与客户保持紧密的联系，重要的咨讯，如红利通知书、续期收费通知书等，无法快速、及时地传递给客户会受到很大的影响。

10.为什么同样的疾病核保决定差别这么大？

人们去医院看病，同样的疾病，为什么医生处方开出的药物或剂量不同呢？

那是因为医生会考虑每个病人的体质、病情轻重、病程长短，然后对症下药。

核保也是一样，虽然是相同的疾病，但是由于各方面因素的影响，不同客户的预期健康风险和保险风险的程度、等级可能会存在差异。

如疾病的不同发展阶段，疾病的治疗方式，身高、体重、年龄、性别的差异，生活习性的差异，某些嗜好的存在等等，都可能对疾病的发展、预后产生很大的影响。

核保员在给出核保结论时，必须综合考虑客户的各项风险因素，所以就会出现同样疾病而核保结论不同的情况。

此外，即使是同种疾病且一般状况相似，但客户所投保的险种也会影响核保结论。

例如，同样情况下，储蓄型险种较保障型险种加费低，定期寿险较终身寿险加费低。

第二期

11.糖尿病、高血压能否投保？

糖尿病和高血压是常见病和多发病，它们严重危害人们的生命和健康，由于在疾病的各阶段，其对人体各个重要器官的损害不同，保险公司能否承保不能一概而论，只有在仔细分析了疾病的具体情况后，作出核保决定。

全世界大约有3千万患者，糖尿病是因为胰岛素分泌或作用的缺陷，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，包括糖、碳水化合物、蛋白质、脂肪、水用电解质代谢异常。

1997年美国糖尿病学会/世界卫生组织的糖尿病分类：

1）1型糖尿病：

胰岛素β细胞毁坏，常导致胰岛素的绝对不足，呈酮症酸中毒倾向，多发生于青少年。

2）2型糖尿病：

胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌障碍，患者生存可不需要依赖胰岛素治疗。

3）妊娠糖尿病：

妊娠期间发现，多数患者可在分娩后恢复正常，但约30%的患者在5-10年的随访中转变为糖尿病。

4）特殊型糖尿病：

因基因、炎症、肿瘤、外伤、感染、内分泌、药物、化学品、遗传等因素所致。

糖尿病的病程漫长且不可逆，目前医学上尚无完全治愈的手段，久而久之它可引起身体内多个系统的损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性病变，并发症或疾病可遍及全身各重要器官，最终引起功能缺陷及衰竭致死亡。

临床上常见的严重并发症或疾病：

1）大血管病变：

动脉硬化发病率较正常人群高，进展程度快。

2）微血管病变：

糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，糖尿病心肌病。

3）神经病变：

以周围神经病变常见。

4）眼的其他病变：

黄斑病、白内障、青光眼等。

5）糖尿病足：

末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等因素引起。

1型糖尿病风险程度已超出保险公司所能承保的范围，通常保险公司不受理1型糖尿病患者的投保申请。

2型糖尿病患者的投保申请，保险公司将依据客户提供的病历、问卷等资料，分析其患病时间、家族史、病因、病情进展、治疗情况、尤其是控制血糖的效果等因素，对血糖控制效果良好，没有发生并发症者的投保申请，保险公司将根据其投保的险种、保险期限等情况，一般会给予一定的条件承保寿险类保险，但对于承保重大疾病类保险的要求较高，医疗类保险通常被拒绝接受。

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其特征为动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高，可分为原发性高血压和继发性高血压两种。

高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并影响心、脑、肾等重要脏器的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。

国际统一的高血压诊断标准：

收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg。

1999年世界卫生组织的血压水平的定义和分类（WHO/ISH）：

　　收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

理想血压　　<120<80

正常血压　<130<85

正常高值130-13985-89

1级高血压（轻度）：

140-15990-99

2级高血压（中度）：

160-179100-109

3级高血压（重度）：

>180>110

高血压通常起病缓慢，早期常无症状，初期只是在精神紧张、情绪波动后血压暂时升高，随着血压暂性升高出现频率的增高和持续时间的延长，血压升高逐渐趋于持久，严重者可并发心、脑、肾、血管等重要器官的病变。

保险公司在评估高血压风险时的基本方法是相同的，继发性高血压主要评估其原发病；如果高血压患者能有效地将血压水平控制在正常范围，没有并发症产生，保险公司将给予一定条件承保；2级高血压者投保重大疾病保险保险公司很难承保；3级高血压或出现心、脑、肾、血管等脏器病变患者的风险程度超出保险公司所能承保的范围，一般不予承保。

保险公司一般不受理高血压患者的医疗类保险的投保申请。

12.投保规则过于复杂，能否简单些？

投保规则通常包括投保年龄、保额、职业限制、主附险配比、体检、契约调查和财务等规定，是保险公司拓展业务、核保作业、业务系统设置等所必须遵循的基本规则，投保规则是根据每一产品精算假设、业务拓展策略、保险公司的经营方针等制定，并根据保险公司的业务发展、核保、理赔、成本管理等经验数据而调整，以维护客户、公司、代理人的利益，保障保险公司健康、稳健的经营和可持续的发展。

每一产品的推出必然有相配套的投保规则，我公司投保规则显得较为“复杂”的原因包括：

1）产品丰富，险种间搭配灵活。

2）运营支持功能强大，一份投保单可以同时投保多个主险及其相应的附加险。

3）公司经营以利润为导向，风险管理严谨，注重成本管理。

克服规则“复杂”的方法如下：

1）善于使用简易投保规则及速查表等工具。

2）重视并参加各类投保规则培训、掌握基本规律。

3）选择销售个人业务部设计和包装的各种产品组合。

4）充分利用运营服务部咨询功能，随时查证。

5）利用个人奔驰系统设计保险计划。

13.“XX待查”的情况为什么不可以投保？

一般而言，“××待查”指根据目前所掌握的资料或医疗技术，尚不足以对人体出现的××异常情况作出医学诊断，临床上，通常需要通过进一步检查、或观察、或诊断性治疗等方法，才能明确诊断。

当人体处于“××待查”的情况时，××待查情况的未来发展趋势、危害程度、治疗效果、愈后等都是未知的。

保险公司为维护保险契约的公平性，通过核保方法，使参加保险的人群依其危险程度的大小交付相应的保险费，从而保护危险性较低人群的利益不致因危险性高人群的加入而受到损害，维护费率的公平性。

健康危险的核保基础是临床医学，在临床上处于“××待查”阶段的健康危险因素，保险公司是无法或难以对其进行风险评估，难以维护契约的公平性原则，因此，保险公司是不能承保“××待查”的风险。

一般保险公司都会作出延期的决定，建议客户明确诊断或（和）治愈后一段时间后再申请投保，保险公司视再次投保当时客户的具体情况进行风险评估，作出相应核保决定。

14.核保要求提供病历资料，假如客户无法提供，核保会如何处理？

病历是用医学专业语言对疾病原因、发生、发展、诊断、治疗、转归、复查等情况进行全面客观、准确、完整的记录，是人体既往或目前健康情况的真实反映。

对于不具备或缺乏医学专业知识的人而言，一般很难将自己的病情描述得比病历更准确、完整。

保险公司要求客户提供病历是为了全面完整地了解客户的健康状况，客观公正地对其健康情况进行风险评估，以维护保险契约的公平性，保障客户和公司的利益，因此，在投保过程中提供完整病历是非常重要的。

对于无法提供病史的投保申请，保险公司一般会采用保守的风险评估方法进行处理，给出拒保、延期、限制保障、或加重风险评点等核保意见。

商业保险公司在采用任何核保手段时都必须考虑其所付出的成本，在成本允许的情况下，对于无法提供病历的，核保根据具体情况可采用下列方法：

1）填写问卷:

请客户填写相关的疾病调查问卷，了解疾病诊治情况；

2）进行针对性的医学检查:

a）要求客户自费到指定医院，进行指定项目检查；

b）要求客户到到指定医院，进行指定项目检查，费用由保险公司承担。

3）调阅病历：

一般以住院病历为主，需客户配合提供所住医院的名称住院时间、所住科别等资料。

提供病历是一种简捷、低成本、高效的核保方法，对客户而言，减少投保环节，能及时得到所需的保障，更重要的是风险能被客观公正的评估，确保所付的保险费是合理的，对保险公司而言，节约了核保成本，最大程度地拓展业务，维护了契约的公平性，保证保险公司稳健经营。

所以，说服客户提供病史是我们核保人和代理人一项重要工作。

客户提供的病史应注意其完整性，核保所需要的病史应包含门诊和急诊病史、住院病史、复诊或复查病史、各类的检查报告（尿检、血液检查、X线检查、CT、MRI、放射检查、病理检查…）等资料。

15.被延期者重新投保时需要提供什么资料？

保险公司通常在下列二种情况下给出延期的核保决定：

1）在评估风险发现某一风险程度超出了保险公司的承保范围，但该风险程度可以通过治疗、或随时间的推移而下降，在某一时刻可以被保险公司所接受的。

这种情况下，保险公司一般要求在疾病治愈或病情得到控制后，再经过一段时间后提出投保申请。

2）因资料不全或无法获取等各种原因，使某一风险程度暂时无法评估，需要进一步临床检查或诊断的。

保险公司会在客户经过必要的检查或明确诊断后，才会重新对风险进行评估。

在客户按保险公司要求重新投保时，应提供正规有资信度的完整诊治记录，如门诊或住院病历、复诊或复查病历、各类的检查或诊断报告（尿检、血液检查、X线检查、CT、MRI、放射检查、病理检查…）等资料。

16.乙肝客户，但病情一直很稳定，不需要做任何治疗，为什么一定要做告知？

保险合同建立的基础之一是最大诚信原则，客户在投保时有义务按投保书上的要求，如实告知其既往或现在患有或曾经患有的症状或疾病，这些在我国的《保险法》第十七条已有明确的规定。

客户履行如实告知义务是对自身权益最有效的保护，无论既往疾病已治愈、或无需治疗、或维持治疗，还是现有疾病对人体危害程度较小等情况，因客户缺少必要的保险专业技能，无法判断这些因素或情况是否影响保险合同的成立。

事实上，客户履行了如实告知义务后，如果其既往疾病对保险事故的发生率或出险率无影响，保险公司同样会以标准体予以承保；反之，如果客户未告知的已临床治愈疾病对保险事故发生率有影响，则在客户一旦发生保险事故最需要保障时，将会面临无法得到原有保障的处境，带来不必要的麻烦。

保监会第55号公告指出：

如实告知不仅是投保人的义务，也是投保人维护自身合法权益的前提和基础。

乙肝是具有慢性携带倾向的传染病。

在目前的医疗水平下是较难彻底治愈，乙肝经过积极的治疗后，有部分患者病情可缓解或相对稳定，临床上可以暂时不需要任何治疗，但医生会要求病人定期检查，监控乙肝的发展，这是因为乙肝所导致肝脏损害大多数呈慢性进行性发展，一旦劳累或继发感染等情况出现，很容易引起乙肝的反复发作，易发展为或，甚至发展成肝功能衰竭或原发性肝癌。

这种罹患重疾和影响生存期的因素在进行风险评估时，保险公司是必须要加以考虑的。

在我国，肝硬化及肝癌的首要原因就是乙肝，乙肝演变为肝硬化及肝癌往往是一个较长的过程，而在演变的过程中很可能是20-30年都无任何症状。

我们可以来看一个临床统计数据---临床5,384名HBsAg阳性者及27,962名HBsAg阴性者，新罹患肝癌之累积发生率对比情况,如下图:

从图示不难看出,随着年龄的增加有乙肝病史客户肝癌发生率比非乙肝患者的发病率明显升高，而且不同类型的乙肝患者的发病率和死亡率也是差别巨大。

17.为什么高额件没填暂保协议不可以先收费？

目前，保险行业中对承揽高额件的作业方法通常有二种：

1）先签暂保协议、后收费、再承保；2）先核保审核、后收费承保。

保险公司承担高额件的风险远大于一般投保件，通常保险公司在审核承保高额件时需要通过多层次的风险选择，如体检、契约调查等，若投保额度超过一定程度，则需进行临时分保，因此通常高额件的审核作业周期较长。

另一方面，客户在如实告知后，递交投保申请的同时足额缴纳了全部或首期保险费后，现阶段客户的义务已履行完毕，一旦在保险公司审核期间发生保险事故，客户要求索赔是可以理解的。

但如果要求保险公司在合同未成立或生效的情况下，按照未承诺的合同条款承担保险责任，保险公司是有理由拒绝。

暂保协议正是解决这一两难局面的一个好办法，这种作法在最大程度上维护了客户的权益,同时又控制了保险公司的经营风险，所以，在保险公司决定承保客户的投保申请之前，为保护客户与保险公司的利益，避免纠纷，高额件申请必须与客户签定暂保协议，否则，切不可收取保险费，应遵循“先核保、后收费――核保审核同意承保后再收取保险费。

”的原则。

另外，先签暂保协议后收费的做法，有可能起到阻止客户撤件作用。

18.投保人/被保人能交足够保费不就可以了吗？

为什么还要根据收入确定保额？

保险是一种遵循经济补偿原则的特殊商品，在保险合同成立之前，保险公司需要对保险标的经济价值进行评估，确定其可保利益及相应的保额，确保保险标的之“生存的经济价值大于死亡的经济价值”。

人身保险合同的标的是人的生命、健康和工作能力。

生命的价值是无限的，在现实生活中，每个人的生命价值在社会上的经济性表现程度是不一致的，人们通常用“身价”来衡量自身的经济价值，收入是“身价”的重要组成部分，所以，保险公司一般把收入作为考量保险标的经济价值和确定保额的重要依据，其主要目的是：

1）确保被保险人的生命安全。

如果保额过高就有可能引发逆选择或道德危险，甚至犯罪，研究显示，如果一个人死亡比他活着更有经济价值，当遇到财务危机时，被保人的死亡比其活着给受益人带来的收益被放大，能得到的经济价值显得更大，有人常会“考虑”去死而危及被保险人的生命。

再保公司的经验数据显示，随着总保费占年收入的比例提高，高额件实际的死亡率会有较大程度的提高。

如果保额超过“身价”的程度越大，则引发逆选择的可能性就越高，被保险人安全隐患就越大。

2）使客户有合理的财务安排，维护客户的经济利益。

大多数保险属长期契约，缴费期限较长，如果保费占收入比例过高，将影响客户续期的缴费能力，易造成保单失效或退保，损害客户的经济利益。

一般认为，保费支出以不影响基本生活开支为前提，保费以不超过收入的15～20％为宜。

3）提高保险合同的续保率，维护保险公司的盈利。

由于寿险营销模式的特殊性，通常在新契约业务的前几年费用开支非常大，主要为佣金、营销激励、市场开拓、运营成本等费用，对保险公司来说，新契约在前几年是处于亏损状态，保险公司需要依靠保险契约良好的持续率，在未来的时间里填补亏损，然后产生利润，所以，保险公司非常重视保险契约的续收率。

4）控制道德风险，防范保险欺诈

英国精算学会的一项调查研究表明：

没有告知被保险人收入的投保单，其事故发生率是预期死亡率的175％，在定期死亡险方面更是突出，达到预期死亡率的247％。

保险公司经验数据也表明，将过多的收入用于购买保险，往往是不良投保动机的信号，容易带来过高的风险。

与“身价”相匹配的保额，可以有效地防止道德风险，控制潜在的逆选择，防范保险欺诈，避免自杀、自残、谋杀等情况发生。

19.健康出院的新生儿，为什么不能做投保日期延后之投保?

非要等满30天吗？

　　婴儿从出生到满30天为新生儿期，是婴儿独自适应外界环境的阶段，出生后，由于新生儿免疫功能尚未成熟，体内脏器发育尚不完善，