医师注册申请表.docx
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医师注册申请表.docx
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医师注册申请表
医师执业注册申请审核表
姓名:
_______________________________________
医师资格级别:
_______________________________________
类别:
_______________________________________
医师资格证书编码:
_______________________________________
医师执业证书编码:
_______________________________________
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端
正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
l0、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称及
登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
申请执业级别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健
康状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间绩
考核结果
其它要说
明的问题
申请人签字:
年月日
考核和培
训机构或
组织的意
见(包括
培训时间
及考核结
果)
负责人:
印章年月日
执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
负责人:
年月日
执业机构
上级主管
部门审批
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
负责人:
年月日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号:
机构地址及编码:
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人:
年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
身份证复印件粘贴处
反面
唐山市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名
性别
出生年月
毕业学校
毕业年月
学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
医师资格
证书编码
联系电话
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址、
登记号
聘
用
单
位
意
见
负责人签名:
(公章)
年月日
医师执业注册体检表
姓名
性别
出生日期
工作单位
联系电话
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
身高
体重
医师意见:
签字:
皮肤
四肢
脊柱
关节
肛门生殖器
其它
内
科
血压
心脏及血管
医师意见:
签字:
神经及精神
腹部器官
肺及呼吸道
其它
眼科
裸眼/矫正
视力
眼底
医师意见:
签字:
色觉
其他
耳
鼻
喉
听力
嗅觉
医师意见:
签字:
耳鼻咽喉
其他
心电图
医师签字:
胸部X线透视
医师签字:
腹部超声检查
医师签字:
化验结果
血常规
肝功能(贴化验单)
肾功能
体检结果
主检医师签字:
体检医院盖章
年月日
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