中期引产完全病历.docx
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中期引产完全病历.docx
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中期引产完全病历
入
院记录
姓名
**
家庭住址****
性别
女
工作单位
无
年龄
25岁
入院日期
2021-4-21-9:
00
婚否
未婚
病史记录日期
2021-4-21-9:
30
民族
汉族
病史陈述者
患者本人
职业
无
可靠程度
可靠
主诉:
停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠.
现病史:
患者平时月经规律,6-7/30天,末次月经2021年11月15日,量同既往,至今月经再未来潮,停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反响,停经50天查彩超示宫内早孕,孕期未接触有毒有害物质.妊娠期2次产前检查,血压均在正常范围内,血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV、TP、HCV均正常,今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产,计生部门引产手续齐全,门诊以
“1.孕22周孕1产0、中期引产"收住我科.以往健康,无高血压及浮月中史.
既往史:
否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,预
防接种史不详.无外伤史,无手术史,无冶游病、性病史.各系统无特殊疾病记载.
系统回忆:
呼吸系统:
无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史.
循环系统:
双下肢无水月中,无心悸、气促、咯血、发纲、心前区痛、晕厥,无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史.
消化系统:
无腹痛、腹胀、反酸、暖气,无呕吐、腹泻及便血史.
泌尿系统:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史.
造血系统:
无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫瘢史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史.
内分泌系统及代谢:
无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤.
神经精神系统:
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史.
肌肉骨骼系统:
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史.
个人史:
无疫区接触史,无烟、酒及其它不良嗜好,生活、饮食无特殊,无
重大精神创伤史及毒物接触史.
月经史:
15岁初潮,周期30天,经期6-7天,末次月经2021年11月15
日,经量适中,无痛经史,平素白带较多,无异味.
婚育史:
未婚.
家族史:
父母健在,家族中无特殊疾病记载及遗传病史.
体格检查
T:
36.7CP:
100次/分R:
20次/分BP:
106/69mmHg
G49Kg
一般情况:
发育正常,营养中等.神志清,自由体位,查体合作.
皮肤黏膜:
颜色正常,温度正常,湿度适中,弹性好,无水月中,无皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、月中块,无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常.
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及.
头部及其器官:
头颅:
大小适中,无畸形、月中块、瘢痕、压痛,发黑有光泽,分布均匀.
眼部:
大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮月中,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水月中,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光反响良好.
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常.
鼻部:
无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛.
口腔:
呼气无臭味,口唇无发纲及疱疹,无缺齿,齿龈无月中胀、出血、溢脓.舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中.口腔粘膜无出血及溃疡.扁桃体不月中大,无脓性分泌物.咽后壁无充血.咽反射正常,悬雍垂居中.
颈部:
对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺无月中大,气管居中.
胸部:
胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常.呼吸频率正常,节律规整.胸壁无静脉曲张、皮下气月中.双乳对称,乳房饱满,乳头凸,无红月中、压痛、月中块.
肺脏
视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称.
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感.
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm.
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音.
心脏
视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆.
触诊:
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感.
叩诊:
左、右心界正常,如右表.锁骨中线距前正中线9cm.
右〔cm〕肋间左〔cm〕
2.0II2.5
2.0m4.0
3.0IV6.5
V8.5
听诊:
心率100次/分,律齐,各瓣音区心音正常,P2=A2,未闻及杂音,无心包摩擦音.
周围血管征:
阴性.
腹部:
视诊:
腹部略膨隆,呈孕型,无静脉曲张及蠕动波.
触诊:
肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及.
叩诊:
肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音.
听诊:
肠蠕动3〜4次/分,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音.
外阴及肛门:
外阴发育正常,无红月中,溃疡及异常分泌物.肛门未见裂创、瘦管、皮疹、无外痔.
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水月中;肌张力及肌力正常;关节无红月中、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;槎动脉搏动正常,血管硬度无特殊.
神经系统:
生理反射:
角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在.
病理反射:
巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性.
脑膜刺激征:
颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性.
产科情况:
脐上一指,腹围89cm,胎位枕左前,胎心140次/分,骨盆未测,内诊:
阴道畅,白带多,味腥,宫口未开,先露,S5.骨盆外测量:
骼棘间径25cm,骼崎间径27cm,既耻外径19cm,出口横径9cm
辅助检查
2021年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm,2.前壁胎盘0度,3.羊水最
大前后径4.6cmo0
病历摘要
患者***,女性,25岁,停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠.患者平时月经规律,6-7/30天,末次月经2021年11月16日,量同既往,停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反响,孕期未接触有毒有害物质.因未婚先孕,要求终止妊娠.门诊以“1.孕22周孕1产.、中期引产"收住我科.以往健康,无高血压及浮月中史.入院检查T:
36.6CP:
100次/分R:
20次/分BP:
106/69mmHgG49Kg心、肺无异常,肝、脾未触及.产科情况:
脐上一指,腹围89cm,胎位枕左前,胎心140次/分,骨盆未测,内诊:
阴道畅,白带多,味腥,宫口未开,先露,S-5.骨盆外测量:
骼棘间径25cm,骼崎间径27cm,既耻外径19cm,出口横径9cm
辅助检查
2021年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm,2.前壁胎盘0度,3.羊水最大前后径4.6cm.
2021-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常.
初步诊断:
1.孕22周孕1产0、
2.中期引产医师签名:
首次病程记录
2021-4-21-9:
30
患者***,女性,25岁,停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠.患者平时月经规律,6-7/30天,末次月经2021年11月15日,量同既往,至今月经再未来潮,停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反响,孕期未接触有毒有害物质.停经50天查彩超示宫内早孕,妊娠期2次产前检查,血压均在正常范围内.今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产,计生部门引产手续齐全,门诊以“1.
孕22周孕1产.、中期引产"收住我科.以往健康,无高血压及浮月中史.
查:
T:
36.7CP:
100次/分R:
20次/分BP:
106/69mmHg
G49Kg发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作,表情自然.全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及月中大.头颅五官端正.眼睑无浮月中,面色,口唇及结膜红润,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在.耳鼻无异常,咽无充血,扁桃体不月中大.颈软,气管居中,甲状腺不月中大.胸廓对称,两肺部呼吸音清楚,未闻及干、湿性啰音.心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹孕型,软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常.双肾区无叩击痛.脊柱四肢无畸型,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出,无浮月中.
产科情况:
脐上一指,腹围89cm,胎位枕左前,胎心140次/分,骨盆未测,内诊:
阴道畅,白带多,味腥,宫口未开,先露,S-5.骨盆外测量:
骼棘间径25cm,骼崎间径27cm,既耻外径19cm,出口横径9cm
辅助检查
2021年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm,2.前壁胎盘0度,3.羊水最大前后径4.6cm.
2021-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常〔详见化验单〕.初步诊断:
1.孕22周孕1产0、
2.中期引产
诊断依据:
1、病史及病症:
停经5月余,因未婚先孕要求引产.
2、查体:
T:
36.7CP:
100次/分R:
20次/分BP:
106/69mmHg,
心肺吸诊无异常,腹孕型,软,肝脾未触及,肠鸣音正常.
3、产科情况:
宫底脐上一指,腹围89cm,胎位枕左前,胎心140次/分,骨盆未测,内诊:
阴道畅,白带多,味腥,宫口未开,先露,S-5.骨盆外测量:
骼棘问径25cm,骼崎间径27cm,既耻外径19cm,出口横径9cm
辅助检查
2021年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm,2.前壁胎盘0度,3.羊水最大前后径4.6cm.
2021-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常
医师签名:
诊疗方案
2021-4-21-9:
00
一诊断方案.
积极完善各项辅助检查;
二治疗方案
1、向家属及患者交待中期引产考前须知及引产的风险并签知情同意书2、依沙Y噬羊膜腔内注射引产
医师签名:
2021-4-21-11:
00***主治医师查房
***主治医师查房:
孕妇**因“停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠〞收住入院.患者平时月经规律,6-7/30天,末次月经2021年11月16日,量同既往,停经50天确诊怀孕,孕期未接触有毒有害物质.因未婚先孕,要求终止妊娠.以
“1.孕22周孕1产0、中期引产"收住我科.以往健康,无高血压及浮月中史.查体:
T:
36.7CP:
100次/分R:
20次/分BP:
106/69mmHg心肺听诊无
异常,肝脾未触及月中大,腹平软,脊柱、四肢无畸形.产查:
宫高脐上一指,腹围
89cm,胎位枕左前,胎心140次/分.
产科情况:
宫底脐上一指,腹围89cm,胎位枕左前,胎心140次/分,骨盆未测,内诊:
阴道畅,白带多,味腥,宫口未开,先露,S-5.骨盆外测量:
骼棘问径25cm,骼崎间径27cm,既耻外径19cm,出口横径9cm
2021年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm,2.前壁胎盘0度,3.羊水最大前后径4.6cm.2021-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常.
***主治医师查指示:
现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症,向家属及患者
反复交待中期引产的风险及考前须知,经患者及家属知情同意并签字后行依沙Y噬羊腹腔内注射引产术.
医师签名
羊膜腔穿刺术记录
现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症,决定行依沙丫噬羊腹腔内注射引产
术,过程如下:
孕妇排空膀胱仰卧于手术床上,查清宫底高度,常规消毒皮肤,
铺无菌洞巾.在宫底下两指旁开腹中线一指腹部最膨隆出胎儿肢体侧,用7号穿
刺针垂直快速刺入羊膜腔,羊水自流,清亮,依沙口丫叮100mg缓慢注入羊膜腔,术毕退针,用无菌纱布压迫5分钟,胶布固定.术后让孕妇在手术室内观察30分钟,无不良反响安返病房.
医师签名:
病程记录
2021-4-22-8:
30
今晨查房,患者自述无腹痛,无阴道流血流液,生命体征平稳,心肺听诊无异常,肝脾未触及月中大,腹软,肠鸣音4-5次/分,无宫缩.密观.
医师签名:
2021-4-23-8:
30
患者自述无腹痛,无阴道流血流液,生命体征平稳,心肺听诊无异常,肝脾未触及月中大,腹软,肠鸣音正常,无宫缩.密观.
医师签名:
2021-4-24-14:
50副主任医师***查房记录
副主任医师***查房:
患者自述仍无腹疼,无阴道流血流液,查:
T:
36.4C
P:
85次/分R:
20次/分BP:
100/65mmHg,心肺听诊无异常,肝脾未触及月中大,肠鸣音下常,患者羊腹腔内注射依沙口丫噬针已满72小时,无任何不适,消毒内诊:
宫颈管长4.5cm,质硬,位置偏后,宫口未开.
副主任医师***指示:
依沙口丫噬针已72小时,根据患者临床表现考虑引产失败,根据目前情况阴道后穹窿置米索前列醇片25ug,卧床30分钟,鼓励患者进
食,放松心情,密观,预防并发症发生.
医师签名:
2021-4-25-7:
30
患者昨日放置米索前列醇片25ug,q4h,夜晚无任何不适.查生命体征平稳,于5:
30阴道后穹窿置米索前列醇片25ug,卧床30分钟,6:
17仍无任何不适,口服米索前列醇片0.2mg,卧床休息.于7:
10患者自述阵发性稍微腹痛,阴道少量咖啡色分泌物,查:
T:
36.4CP:
102次/分R:
20次/分BP:
90/60mmHg心肺听诊无异常,肝脾未触及月中大,腹软,肠鸣音正常,有不规律宫缩,15-20秒/分.患者已出现宫缩,密观.
医师签名:
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- 中期 引产 完全 病历