中风病脑梗死急性期中医临床路径.docx
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中风病脑梗死急性期中医临床路径
中风病(脑梗死)急性期中医实施性临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病(脑梗死)急性期中医实施性临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风病(TCD编码:
BNG080)。
西医诊断:
第一诊断为脑梗死(ICD-10编码:
I63.902)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
(2)西医诊断标准:
参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2.疾病分期
(l)急性期:
发病2周以内。
(2)恢复期:
发病2周至6个月。
(3)后遗症期:
发病6个月以上。
3.病类诊断
(1)中经络:
中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
4.证候诊断
参照国家中医重点专科协作组制定的“中风病(脑梗死)急性期诊疗方案”。
中风病(脑梗死)急性期临床常见证候:
(1)痰蒙清窍证:
素体阳虚,突发神昏,半身不遂,肢体松懈,瘫软不温,甚则四肢逆冷,面白唇暗,舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。
(2)痰热内闭证:
起病骤急,神昏或昏愦,半身不遂,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急,项背身热,躁扰不宁,舌质红绛,舌苔黄腻,脉弦滑数。
(3)元气败脱证:
突然神昏或昏愦,肢体瘫软,肢冷汗多,二便失禁,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓,沉微。
(4)风火上扰证:
平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼歪斜,舌强语塞,甚则半身不遂等症,舌质红苔黄,脉弦。
(5)风痰阻络证:
肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼歪斜,语言不利,口角流涎,舌强语蹇,甚则半身不遂,舌苔白腻,脉浮数。
(6)痰热腑实证:
半身不遂,口舌歪斜,不语,腹胀便干便秘,舌质暗红,苔黄或黄腻,脉弦滑。
(7)阴虚风动证:
平素头晕耳鸣,腰酸,额红,潮热,突然发生口眼歪斜,言语不利,甚或半身不遂,舌质红,脉弦细数。
(三)治疗方案的选择
中医治疗方案:
参照国家中医重点专科协作组制定的“中风病(脑梗死)急性期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T22-2008)。
1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。
2.患者适合并接受中医治疗。
西医治疗方案:
根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会,人民卫生出版社)。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:
BNG080)和脑梗死(ICD-10编码:
I63)的患者。
2.病期属于急性期。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、粪常规+潜血
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
(3)凝血功能、D-二聚体
(4)心电图
(5)胸片
(6)头颅影像学检查(CT或MRI)
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如头颅MRA、DSA或CTA、胸部CT、C反应蛋白、超声心动图、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
(八)治疗方法
中医治疗方法:
1.辨证选择口服中药汤剂
(1)痰蒙清窍证
治法:
辛温开窍,除痉熄风。
方药:
涤痰汤加减。
制半夏、化橘红、白茯苓、炒枳壳、石菖蒲、竹茹、胆南星、郁金等。
(2)痰热内闭证
治法:
辛凉开窍,情感熄风。
方药:
羚羊角汤加减。
羚羊角、石决明、菊花、黄芩、夏枯草、钩藤、龟板、白芍、生地黄、丹皮、蝉衣、代赭石等。
(3)元气败脱证
治法:
回阳救逆,补气敛精。
方药:
参附汤加味。
人参、熟附子、山萸肉、麦冬、五味子等。
(4)风火上扰证
治法:
平肝潜阳,活血通络。
方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀子、牛膝、夏枯草、桑寄生等。
(5)风痰阻络证
治法:
祛风化痰通络。
方药:
真方白丸子加减。
制半夏、胆南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草等。
(6)痰热腑实证
治法:
通腑化痰。
方药:
大承气汤加味。
大黄、芒硝、枳实、厚朴、桃仁、全瓜蒌等。
(7)阴虚风动证
治法:
滋阴潜阳,熄风通络。
方药:
镇肝熄风汤加减。
白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤等。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液:
丹参注射液、红花注射液、舒血宁注射液、脉络宁注射液、血栓通注射液、醒脑静注射液等。
3.中医特色疗法:
(1)辨证口服院内制剂。
(2)针刺治疗:
生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的治疗方法。
(3)耳穴埋籽:
舒经活络,改善肢体麻木或助肢体肌力恢复。
取穴:
神门、内分泌、脑等穴。
(4)推拿治疗:
根据不同分期选用不同的治疗方法。
(5)中药熏洗疗法:
根据病情需要选择。
(6)艾灸:
患侧上肢取穴:
极泉、尺泽、肩髃、合谷等;患侧下肢取穴:
委中、阳陵泉、足三里等。
(7)穴位贴敷:
伴眩晕者取穴双侧涌泉穴,每日一次。
(8)康复训练:
病情平稳后尽早进行康复训练。
4.西医治疗方法:
(1)溶栓治疗:
尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等;
(2)抗凝治疗:
低分子肝素、肝素等;
(3)抗血小板治疗:
阿司匹林、氯比格雷等;
(4)脱水降颅压治疗:
甘露醇、呋塞米等;
(5)调脂稳定斑块治疗:
辛伐他汀、阿托伐他汀等;
(6)神经保护剂:
胞磷胆碱、依达拉奉、神经节甘酯、尼莫地平等;
(7)控制血压:
收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平、非洛地平等口服,或乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等静滴;
(8)防治应激性溃疡:
奥美拉唑、西咪替丁等。
5.护理:
(1)健康宣教,疾病知识及用药指导;保持情绪稳定,避免不良刺激;
(2)清淡易消化饮食,中脏腑昏迷或吞咽困难者,根据病情予禁食或鼻饲流汁;
(3)安全:
保持呼吸道通畅,防跌倒/坠床、防压疮、防烫伤、防管道滑脱;
(4)基础护理:
加强皮肤、口腔护理,协助料理生活,半身不遂者良姿位摆放,指导并协助患肢功能锻炼;
(5)中脏腑者密切观察神志、瞳孔及生命体征等变化,做好临证护理;
(6)遵医嘱完成各项中医外治疗法,落实护理措施。
(九)出院标准
1.病情稳定,主要症状有所改善。
2.病程进入恢复期。
3.没有需要住院治疗的并发症。
4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
(十)变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径;
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、中风病(脑梗死)中医实施性临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:
BGUOIO、ICD-IO编码:
S06.O)
患者姓名:
__________性别:
_______年龄:
_____门诊号_:
________:
住院号:
_________
住院日期:
___年__月__日出院日期:
____年___月___日
标准住院日:
≤21天实际住院日:
______天
时间
_____年____月____日
(第1天)
_____年____月____日
(第2-7天)
主要诊疗工作
口询问病史与体格检查
口查看既往辅助检查:
头颅CT或MRI
口采集中医四诊信息
口中医证候判断
口完成初步诊断及评估
口初步拟定诊疗方案
口密切观察、防治并发症,必要时监护
口完成首次病程记录
口完成入院记录
口与患者及家属沟通病情
口神经功能状态评价
口病重患者及时汇报上级医师
口完成医患双方不收不送“红包”协议书
口上级医师查房,完成上级医师查房记录
口完善中医四诊信息
口评估辅助检查结果,分析病因
口完善中医证候判断
口明确诊断
口审订治疗方案
口病程记录
口完成入院检查
口向患者及家属介绍病情及相关检查结果
口评价神经功能状态
口必要时相应科室会诊并记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口流食或半流饮食,中脏腑者予鼻饲
口静卧
口病重/病危
口吸氧(根据病情)
口心电、血压、脉氧监护(根据病情)
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法(选1-2种)
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口内科基础治疗:
溶栓、抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗(必要时)
临时医嘱
口血、尿、粪常规
口肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、凝血功能
口心电图、胸片
口入院全身情况评估检查
口酌情安排影像学等检查(CT、MRI等)
口对症支持治疗
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口流食或半流饮食,中脏腑者予鼻饲
口静卧
口病重/病危
口吸氧(根据病情)
口心电、血压、脉氧监护(根据病情)
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法(选1-2种)
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口康复训练
口内科基础治疗:
溶栓、抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗(必要时)
临时医嘱
口处理异常检查结果
口对症支持治疗
口必要时复查异常的检查
主要
护理
工作
口介绍床位医生、护士长、责任护士
口入院宣教、入院评估
口检查内容、目的及注意事项
口常见病因
口饮食指导
口用药指导
口观察并记录病情变化
口情志与生活护理
口饮食指导
口用药指导
口观察并记录病情变化
口良姿位摆放
口情志与生活护理
口辨证施护
口遵医嘱完成各项外治疗法
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
_____年____月____日
(第8-14天)
_____年____月____日
(第15-20天)
_____年____月____日
(第21天,出院日)
主要诊疗工作
口上级医师查房
口采集中医四诊信息
口中医证候再判断
口审订治疗方案
口病程记录
口上级医师查房,明确是否
出院
口采集中医四诊信息
口中医证候再判断
口审订治疗方案
口病程记录
口交代出院后注意事项和随
访方案
口完成出院总结
口通知出院
重点医嘱
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口半流或清淡饮食
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法(选1-2种)
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口康复训练
口内科基础治疗:
抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗(必要时)
临时医嘱
口处理异常检查结果
口对症支持治疗
长期医嘱
口中风病护理常规
口分级护理
口半流或清淡饮食
口辨证论治
口辨证口服中药汤剂
口辨证使用中药静脉制剂
口特色疗法(选1-2种)
口辨证口服院内制剂
口针刺疗法
口推拿治疗
口耳穴埋籽
口穴位贴敷
口艾灸
口中药熏洗
口康复训练
口内科基础治疗:
抗凝、抗血小板、调脂、保护神经、控制血压血糖等治疗(必要时)
临时医嘱
口处理异常检查结果
口对症支持治疗
出院医嘱
口开具出院医嘱
口出院带药
口门诊随诊
主要护理工作
口饮食指导
口用药指导
口观察并记录病情变化
口良姿位摆放
口患侧肢体功能锻炼
口情志与生活护理
口遵医嘱完成各项外治疗法
口饮食指导
口观察药物疗效及不良反应
口观察并记录病情变化
口患侧肢体功能锻炼
口情志与生活护理
口遵医嘱完成各项外治疗法
口协助办理出院手续
口指导患者病后康复锻炼
口生活起居指导
口指导出院带药的煎法服法
口复诊指导
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
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