内科护理学呼吸系统.docx

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内科护理学呼吸系统

内科护理学呼吸系统

呼吸系统

1.呼吸系统常见症状（P13）：

咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛。

2.呼吸系统症状的主要护理措施有：

（1）促进排痰护理、保持呼吸道通畅

（2）窒息抢救护理（3）正确实施氧疗等

3.肺源性呼吸困难正确氧疗★▲一般缺氧而无二氧化碳潴留者：

可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。

▲严重缺氧而无二氧化碳潴留者：

可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。

▲缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（1～2L/min）低浓度（25%～29%）给氧

4.咯血的护理措施：

A、休息与体位：

少量咯血静卧休息；大量咯血绝对卧床，协助病人平卧位头偏一侧B、避免用力排便，稳定病人情绪，大咯血不进食C、保持清洁舒适D、病情观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注意有无窒息先兆E、预防窒息保持呼吸道通畅

5.窒息的先兆及抢救护理★

（1）先兆：

胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁等

（2）抢救护理：

1）及时清除呼吸道内积血▲立即取头低足高俯卧位。

▲轻拍背部促进病人将积血咯出。

▲迅速鼻导管吸痰，或气管插管或气管镜直视下吸痰2）高流量吸氧3）建立静脉通道。

遵医嘱用药：

止血、镇静、止咳。

4）稳定病人情绪。

注意：

大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速。

高血压，冠心病，心衰和孕妇禁用。

5）密切观察病情，警惕再次窒息。

观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。

6）必要时配血、输血。

6.如何指导病人有效咳嗽（P14）：

（1）尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。

也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液

（2）经常变换体位有利于痰液的咳出（3）对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。

疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min后进行深呼吸和有效咳嗽

7..急性呼吸道感染临床表现1．普通感冒2．急性病毒性咽炎咽部不适。

3．急性喉炎声嘶，疼痛。

4．细菌性咽、扁桃体炎起病急，咽痛，畏寒，发热（高热）诊断v有受凉或与上感病人接触史。

v有鼻塞、流涕、咽喉痛、全身乏力、发热、全身酸痛和头痛等症状。

v查体仅有上呼吸道粘膜充血和水肿。

【1.急性上呼吸道感染主要是咽喉部痒痛症状2.急性气管-支气管炎主要是咳嗽、咳痰3.由病毒引起时，血象不高，由细菌引起时，白细胞增高】

8.几种常见的肺炎：

（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。

v以突然起病，寒颤、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。

病程中期可有肺实变的体征。

v首选青霉素G治疗。

v护理主要是高热时护理。

（2）革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。

常在医院内感染。

与病人抵抗力低下有关。

v临床症状不典型。

易并发休克、多发性肺脓肿。

v治疗困难，死亡率高。

v护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。

（3）真菌性肺炎只有在一定条件下才会发生真菌性肺炎，如机体免疫力降低，长期、大量使用广谱抗菌素等。

v痰常为白色拉丝粘痰，不易吐出。

v常用氟康唑治疗。

护理主要是观察、用5%碳酸氢钠溶液漱口。

9.肺炎病人的护理P23：

A.体温过高：

卧床休息，做好口腔护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药B.清理呼吸道无效：

（1）环境：

室温18-20℃，湿度50-60%

（2）饮食护理：

1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食2）每天喝水1500ml以上，作用：

A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复；B.利于痰液稀释和排出。

（3）病情观察（4）促进有效排痰1）深呼吸和有效咳嗽2）吸入疗法注意：

①防止窒息②一般以10-20min为宜③控制湿化温度在35-373）胸部叩击①每一肺叶叩击1~3min，②避免直接叩击在皮肤上，宜隔单层薄布③力量适中，时间安排在餐后2h至餐前30min完成4）体位引流5）机械吸痰注意：

①每次吸引时间少于15s②两次抽吸间隔大于3min③适当提高吸入氧的浓度。

C.潜在并发症：

感染性休克：

中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用

10..肺脓肿▲诊断要点a.有口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史b.典型临床表现c.X线：

片状阴影，脓腔壁厚，若有空气可见液平面或空d.痰培养：

有致病菌。

白细胞：

升高，中性粒细胞高▲护理诊断a．体温过高与肺组织的炎症性坏死有关。

b．清理呼吸道无效与脓痰积聚、痰液粘稠、无效咳嗽有关。

C．气体交换受损与肺内炎症、脓肿的形成有关。

d．营养失调：

低于机体的需要量与进食差、机体消耗增加有关。

11..支扩的临床表现P31：

（1）临床特点：

慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；

（2）体征：

下胸、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿锣音（典型体征），有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；（3）影像学检查：

a.胸片：

支气管特征性表现：

①柱状扩张：

轨道征②囊状扩张：

卷发样阴影（“落雪征”）③感染时：

阴影内出现液平面。

b.CT检查：

显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”（确诊依据）。

C.痰液分层特征：

上层为泡沫，下悬浓性成分；中层为浑浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。

12..肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施P39：

（1）原发型肺结核：

X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症

（2）血型播散型肺结核：

X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎（3）继发型肺结核：

成人中最常见的肺结核类型1）浸润性肺结核：

X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞2）空洞型肺结核：

是重要的传染源，痰中经常排菌3）结核球：

空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶4）干酪样肺炎：

X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞5）纤维空洞型肺结核：

X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变（4）护理措施：

A.休息与活动：

肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪B.药物治疗指导：

有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；如若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失C.饮食：

进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收

13.肺结核的临床表现：

1）全身症状：

发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，育龄女性可有月经失调和闭经；2）呼吸系统症状：

夜间咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。

14.肺结核化学治疗原则：

早期、联合、适量、规律、全程早期：

一旦发现和确诊，立刻治疗。

联合：

联合两种以上药物，确保疗效适量：

过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应规律：

按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性全程：

病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率

15..结核菌素试验（OT试验）阳性：

左前臂屈侧。

48~72h测量皮肤硬结直径，小于等于4mm为阴性，5~9mm弱阳性，10~19mm为强阳性，大于或等于20mm或淋巴管炎为强阳性。

强阳性提示活动性肺结核。

16.结核病预防控制：

控制传染源、切断传播途径、保护易感人群

17.（切断传播途径的措施）有条件的病人应单独一室；注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理，留置于容器中的痰液必须灭菌处理再弃去，接触痰液后用流水冲洗双手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、书籍在烈日下暴晒6h以上；出门时戴口罩；保证营养的补充。

18..慢性阻塞性肺疾病（COPD）与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？

①当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD.②慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要症状咳、痰、喘。

咳、痰、喘每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断COPD。

肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。

③当慢支和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时可诊断COPD④如病人只有慢支和（或）肺气肿而无气流受限则诊断COPD视为高危期⑤支气管哮喘也具有气流受限但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症疾病气流受限可逆不属于COPD

19..哮喘P50

（1）激发因素（诱因）：

a吸入性变应原：

如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。

b感染：

如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

c食物：

如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等。

d药物：

如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。

e其他：

气候改变、运动、妊娠等。

（2）临床表现：

1）症状：

（典型表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音2）体征：

发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。

（3）诊断要点：

A反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关B发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长C上述症状可自行缓解或治疗缓解D除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽E临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：

1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率大于等于20%符合上述A~D者或D、E者，可诊断为支气管哮喘（4）处理要点：

激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾（5）护理诊断：

①气体交换受损：

与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关②清理呼吸道无效：

与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关③知识缺乏：

缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识（6）护理措施P57

20..慢性肺源性心脏病★概念：

慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

★病因：

慢性支气管、肺疾病：

我国最常见病因COPD；严重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：

神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。

★发病机制：

肺动脉高压的形成

（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血症，呼酸）。

（2）解剖性因素（慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑）。

★潜在并发症是肺性脑病（肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。

表现为：

神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。

）肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因★用药护理注意事项

（1）用利尿剂：

观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。

（2）用洋地黄：

用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。

（3）用血管扩张剂：

注意观察心率、血压。

（4）用抗生素：

注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。

★主要临床表现：

失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。

★治疗：

治疗原则治肺为本，治心为辅。

★护理重点：

控制感染、改善通气、合理氧疗。

21..慢性支气管炎临床表现:

：

症状咳、痰、喘；体征干湿啰音。

急性发作的治疗措施：

①止咳：

可待因（麻醉性中枢镇咳药）、喷托维林（费麻醉性中枢镇咳药）②祛痰：

嗅己新、复方氯化铵等祛痰药③平喘：

茶碱类、β2受体激动剂

22..原发性支气管肺癌—是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。

★诊断要点a.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。

b.胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。

C.X线胸片有肺癌的直接征象。

d.细胞学和病理学检查找到肺癌细胞★治疗要点

（一）手术治疗

（二）化疗★化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗（三）放疗包括根治性和姑息性两种（四）对症止痛（WHO三阶梯止痛）【a、胸部影象学检查是发现肺癌的最基本的方法。

痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一；b、咳嗽为最常见的早期症状。

主要表现为阵发性刺激性干咳或少量血痰；c、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。

非小细胞肺癌先手术，后化疗、放疗；主要是化疗、对症护理。

】

23.气胸P81

（1）确诊依据（金标准）：

X线是诊断气胸的重要标准；典型的临床表现为：

被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线

（2）临床表现：

症状突发单侧胸痛；限制性呼吸困难；刺激性干咳体征小量气胸时无特殊症状；大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有Hamman（3）征临床分型a.闭合性（单纯性）气胸。

b.交通性（开放性）气胸：

空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。

c、张力性（高压性）气胸：

★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。

故此型气胸为内科急症。

（4）诊断要点：

突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。

Ｘ线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩或CT可确诊（5）处理要点：

1）保守疗法：

适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病2）排气疗法：

紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流3）化学性胸膜固定术4）手术治疗（6）护理诊断和护理措施①低效性呼吸形态：

休息与卧床；吸氧；病情观察；心理护理；排气治疗的护理（如胸腔闭式引流）②焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏

24.慢性呼吸衰竭▲临床表现：

呼吸困难（最早、最突出的症状）；发绀（为缺氧的典型表现、CO2潴留）；精神神经症状（CO2麻醉）；循环系统表现；消化和泌尿系统表现。

动脉血气分析：

PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是诊断的重要依据。

▲临床分型（按动脉血气分析分类）：

I型呼吸衰竭仅有缺氧无CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg，PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通气不足所致▲治疗护理关键：

I型呼吸衰竭短时间内高浓度（＞35%）、高流量60-80mmHg吸氧或SaO2＞90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg时开始吸氧，应持续低流量吸氧（＜35%），增加通气量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。

25.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。

诊断要点：

急性起病，有急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在300或以下。

X胸片显示两肺浸润阴影。

临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。

▲检查：

氧氧和指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS的必要条件，正常值是400—500mmHg▲治疗以氧疗、消除肺水肿为主。

26.机械通气的适应症、指征、禁忌症和并发症：

（1）适应症：

阻塞性通气功能障碍；限制性通气功能障碍；肺实质变；心肺复苏；需强化起到管理者；预防性使用

（2）指征：

严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸形态严重异常；意识障碍；严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度给氧仍≤50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降（3）禁忌症（正压通气）：

伴有肺大泡的呼衰患者；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未补足血容量者（4）并发症：

肺损伤；呼吸性碱中毒；氧中毒；呼吸系统感染；呼吸机故障所致并发症