中国心脏支架滥用严峻 可导致急性心肌梗死.docx
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中国心脏支架滥用严峻可导致急性心肌梗死
中国心脏支架滥用严重可导致急性心肌梗死
www.PharmN 来源:
新华日报 日期:
2010-04-15
半数心脏支架“非必须”
生意社4月15日讯 3月10日,国际上最权威的临床医学杂志——美国《新英格兰医学杂志》刊登一项最新研究,美国有近半数不该放心脏支架的人被放了支架。
这是全球关于过度医疗的一项最新数据。
对此,中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授说,“我国滥用心脏支架问题并不比美国乐观。
国外,很少有病人需要3个以上支架,可国内,不少病人被放了5—10个支架,这是明显的过度医疗。
”
2009年,我国共实施心脏介入治疗23万例,如果按人均两个支架计算,仅耗材费就至少50亿元。
其中,无效和无益的支架有多少?
医学新技术的滥用,已经成为一个全球普遍现象。
病人不仅承担了不必要的痛苦和风险,而且支付了昂贵的医疗费用。
支架配套药物有副作用
“心脏支架虽是一次性的,但放进不该放的支架,却是终身性的,它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便,不会随时间而消失。
”胡大一说。
我国目前用的心脏支架几乎都是药物支架,与裸支架相比,不仅价格更高,安放后更要吃一年的氯吡格雷,终身服用阿司匹林对抗血栓,这两种药物会刺激胃肠道,还会带来出血风险。
还有一部分患者放入支架后,会觉得心脏局部不舒服,一年后才能适应。
胡大一就遇到过一些“回炉”患者,他们有些并不符合介入治疗的适应症,却被置入一个甚至多个支架,由于术后未按时服药,出现血栓,导致更严重的心肌梗死。
为什么出现心脏支架的滥用?
一些医院把它当作了经济增长点、摇钱树,医生也非常重视支架带来的利益。
一枚小小的支架,直径2—4毫米,重量不足万分之一克,国产的就需1—2万元,进口的价格更要翻倍,其背后的利益可见一斑。
另一个原因,是医生过度迷恋技术。
胡大一说:
“医学离人文和服务对象渐行渐远,医生很快就进入一个具体的操作领域,忽视了对患者病情的全面分析。
表面上伤害的是患者,实际上最大的受害者却是医生,最终将失去患者、社会对他们的信任。
”
放支架并非一劳永逸
新加坡医保部门规定,需要放支架的病人,每人最多只能报销3个,如果超过,一来医保部门不给报销,二来医生还要向专门委员会陈述理由。
胡大一认为,我国也需要制订类似的标准,对安放支架进行规范。
“支架过度安放,不只是医生的原因,也有来自患者一方的原因。
”卫生部心血管药物临床研究实验室学术带头人、中国医学科学院阜外心血管病医院心内科顼志敏教授说,很多患者认为吃药、打针太麻烦,放支架可以一劳永逸,并且能去根,常常自己要求放支架,如果医生不同意,还会跟医生吵架。
很多人术后继续抽烟、不按时吃药,导致病情很快复发,或者出现新的病变。
“与支架过度使用并存的一个现象是,该放支架的患者并没有得到及时救治。
”中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、首都医科大学周玉杰教授说。
比如急性心梗患者,是最应该急诊做支架手术的,但很多患者及家属没有这个意识,医院也没有切实保证心梗抢救的绿色通道常年开放,导致病情被耽误,错过了手术时机。
搭桥和放支架应并举
中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙指出,其实,很多冠心病患者可以通过改变生活方式和行为嗜好来缓解病情,效果非常显著,如无意外,根本不需要在心脏内安放支架。
胡大一也举例:
他的老师是一位著名的心脏科医生,70岁时出现心绞痛,他没去做冠造、放支架,而是在保持健康生活方式的基础上,坚持口服他汀和冠心病药物,现在已经87岁高龄,仍可以轻松上二楼。
即使需要做手术,心脏搭桥手术已有半个多世纪的发展史,技术非常成熟,但却因为创伤大、复杂、成功率低等原因而不被一些医生所选择。
“有些医生告诉患者,冠心病可以搭桥,也可以介入,搭桥要开胸,介入不开胸,我认为这种引导是非常荒谬的。
”胡大一说,国际上,支架和搭桥手术的比例是7:
1到8:
1,但在中国,这个比例高达12:
1。
卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇也指出,在放心脏支架上,甚至出现医院之间“单纯攀比手术数量”的现象,“一个医院能不能通过三甲医院评审,做了多少例介入手术是一个标志性指标,像GDP一样。
”
同是心脏病,为何不同命?
除了个体差异外,能否选择适宜的治疗方案是重要影响因素。
应该承认,心脏介入技术的诞生,是医学的一大进步,它替代了部分心脏搭桥手术,减少了患者的创伤和痛苦。
然而,任何医学技术都是有界限的。
一旦超越界限,就会走向反面。
专家指出,给无适应症的患者放支架,将大大增加血栓或者出血的风险,导致更严重的心肌梗死。
宗禾
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放完支架,仍可能发生狭窄
少数心脏病患者有一个误区,认为只要做了心脏支架手术,心脏就相当于上了双保险。
有的人甚至坚持在手术中使用进口支架,认为这样才有质量保障。
其实,心脏手术支架进口与否并不重要。
专家说,不论支架质量经过多少次改进,它始终不能解决最终的问题,因为做心脏支架术不是病因治疗,虽然解决了心血管的疏通,但不能保证其它网络血管的畅通无阻。
因此从某种意义上说,心脏支架手术后的疗养,以及对整个冠状动脉粥样硬化的二级预防,才是心脏病患者真正开始面对的挑战。
最近一项临床实践显示,支架置入后,即使在充分抗血小板的基础上,其血栓形成发生率仍偏高。
为什么会出现这种情况呢?
因为放置支架对血管内皮有轻微的损伤,损伤的内皮会沿着支架慢慢自我修复,但是这需要一个过程。
在这个过程里,损伤的地方血小板就会堆集起来,再次形成血栓。
众所周知,血栓造成的后果常常十分严重,会重新造成再次堵塞甚至引起急性心肌梗死。
心功能Killip分级:
Ⅰ级:
无心力衰竭征象,但PCWP(肺毛细血管楔压)可升高,病死率0-5%。
Killip分级s是对急性心衰进行的分级,它是根据临床体征和胸部X片进行分类。
这一分级法在急性心肌梗死病人中常用,对判断心肌受累的面积和病人的预后有帮助。
同时对是否选择积极再通治疗有指导价值。
KillipI级的严重程度,医学上表述很明确:
没有心衰。
也没有心脏失代偿的临床表现。
这就是实情。
Ⅱ级:
轻至中度心力衰竭。
可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10%-20%。
Ⅲ级:
重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺?
?
音出现范围大于两肺的50%,病死率35%-40%。
Ⅳ级:
出现心源性休克,收缩压小于90mmHg,尿少于每小时20ml,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率85%-95%。
(1)Killip分级方法:
临床上普通采用,简便易行。
I级是指急性心肌梗塞患者无心力衰竭;Ⅱ级指有轻度至中度的心力衰竭,肺罗音听取范围小于两肺野之50%,出现第3心音,静脉压升高;Ⅲ级指有重度心力衰竭、肺水肿,肺罗音听取范围大于两肺野的50%;Ⅳ级为心源性休克的患者。
(2)Forrester分型:
Ⅰ型:
既无肺淤血又无周围灌注不足,心功能处于代偿状态。
无泵衰竭的临床症状及体征,心脏指数CI>2.2L/(min·m2),肺毛细血管楔压PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。
Ⅱ型:
有肺淤血,临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化,无周围灌注不足症
状,为常见的临床类型,此型早期也可无明显临床表现,CI>2.2L/(min·m2),PCMP>2.4kPa(18mmHg)。
Ⅲ型:
有周围灌注不足、即末梢循环不良,临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫
绀、皮肤湿冷、尿少等;无肺淤血。
该型多见于右室梗塞,亦可见于血容量不足者,CI≤2.2L/(min·m2),PCMP≤2.4kPa(18mmHg)。
Ⅳ型:
此型兼有肺淤血与周围灌注不足,为严重类型。
见于大面积急性心肌梗塞、CI≤2.2L/(min·m2),PCMP>2.4kPa(18mmHg)。
在这两种分类方法中,Ⅱ级或Ⅱ型以上者属于心力衰竭。
根据Killip分级,临床上诊为心力
衰竭者约73%有血液动力学异常。
而按Forrtster分型有血液动力学异常的患者中约78%有心
力衰竭的临床表现。
由此可见,两种分类方法大体上一致。
但约1/4的病例不大一致。
特别
是ForrtsterⅢ型占有特殊的位置。
约半数无心衰的临床征象,可能属于低排血量综合征。
无论根据Killip分级还是Forrtster分型,心力衰竭的轻重程度与病死率的增加是一致的,特别是KillipIV级大约有80%、ForrtsterIV型中有65%的患者死亡。
从2007年考题看2008年出题的方向:
2007年考题,考了36道题,全部答对可以获得36分,占整个考试题目数的6%,所有题目均为我的讲义的原题或在知识点下面划了线,并在讲课中做了重点强调的题,答案猜中率100%,无一道题遗漏。
2007年第一次考试泄漏的题目也考了36道题,也被我全部猜中,无一道题遗漏。
2008年心内科考试题:
1.我的讲义的猜中率仍将达到97%以上,最多遗漏一两道题;
[hide]2.最基本的题目和基本知识点要认真掌握,力求全部理解和记忆;
3.重要的药物剂量要求掌握:
如急性心肌梗死的硝酸甘油用量等,可扩展成内科急症的常用药物剂量;
十二、心力衰竭:
本节每年都有1-2道考题,大家好好学习,争取全部拿到。
一.基本知识
概念:
心力衰竭是一个综合征,是指由于心脏功能异常,而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。
它是心血管疾病的终末状态,其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。
随人口的老龄化,心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。
1、心力衰竭的基本病因冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因,和我国的情况相似。
上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。
在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。
根据病理生理异常,心力衰竭的基本病因可分为:
(1)心肌收缩力减弱:
心肌炎、心肌病和冠心病等。
(2)后负荷(压力负荷)增加:
高血压、主动脉瓣狭窄(左心室)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室)等。
2000-2-19.引起左室后负荷增高的主要因素是(答案:
B)
A.肺循环高压
B.体循环高压
C.回心血量增加
D.主动脉瓣关闭不全
E.红细胞压积增大
(3)前负荷(容量负荷)增加:
二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进、动静脉瘘等)。
2001-2-007不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是
A主动脉瓣关闭不全
B甲状腺功能亢进症
C二尖瓣关闭不全
D室间隔缺损
E动静脉瘘
答案:
无
2001-2-005引起左心室后负荷增高的主要因素是
A肺循环高压
B体循环高压
C回心血量增加
D主动脉瓣关闭不全
E血细胞比容增大
答案:
B
3.心力衰竭的诱因
(1)感染:
呼吸道感染是最常见,最重要的诱因,对老年人尤其如此。
感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见,常因发病隐袭而被漏诊。
2003-1-25.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是(答案:
E)
A.过度劳累
B.摄入液体过多
C.心肌缺血
D.室性期前收缩
E.呼吸道感染
(2)治疗不当:
主要为洋地黄用量不当(过量或不足),以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定、β阻断剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体类消炎药)的药物。
(3)心律失常:
特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。
(4)肺动脉栓塞。
(5)体力或精神负担过大。
(6)合并代谢需求增加的疾病,如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。
感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。
【真题库】7老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是
A.过度劳累
B.摄入液体过多
C.心肌缺血
D.室性期前收缩
E.呼吸道感染
答案:
E
试题点评:
致病菌可释放毒素损伤心肌,发热导致心律加快,均可诱发心衰。
【真题库】4慢性心功能不全病最常见的诱因是
A.肺动脉栓塞、心律失常
B.感染、心律失常
C.妊娠、感染
D.贫血、心律失常
E.输液过量、过快
答案:
B
2、心功能分级(美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案:
1928年)是根据患者的自觉的活动能力划分为4级:
I级:
患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级(心衰Ⅰ度):
心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级(心衰Ⅱ度):
心脏病患者的体力活动明显受限,<平时的一般活动即可引起上述症状。
Ⅳ级(心衰Ⅲ度):
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
2007-2-094、男性,68岁。
陈旧性前壁心肌梗死5年,劳累后心悸、气短3年,双下肢浮肿半年,近一周气短加重,体力活动明显受限,从事一般家务活动即感喘憋,入院时心电图与2月前相比无变化,该患者的心功能分级为
A.NYHA分级Ⅱ级
B.NYHA分级Ⅲ级
C.Killip分级Ⅱ级
D.Killip分级Ⅲ级
E.Killip分级Ⅳ级
答案:
B
【真题库】1患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状,休息后即缓解。
其心功能分级应为
A.心功能1级
B.心功能2级
C.心功能3级
D.心功能4级
E.以上都不是
答案:
B
急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级
急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”,采用Killip分级法:
Ⅰ级:
尚无明显的心力衰竭;
Ⅱ级:
有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野;
Ⅲ级:
肺部有啰音,且啰音的范围大于l/2肺野(急性肺水肿);
Ⅳ级:
心源性休克,有不同阶段和程度的血流动力学变化。
2005-3-027Killip分级,心功能III级指
A未闻及肺部啰音和第三心音
B肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野
C肺部有啰音,且啰音的范围大于l/2肺野(肺水肿)
D肺部可闻及散在的哮鸣音
E血压<70/40mmHg
答案:
C
解析:
Killip分级可分为:
Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰,肺部啰音的范围小于1/2肺野;Ⅲ级有急性肺水肿,肺部啰音的范围大于1/2肺野;Ⅳ级有心源性休克。
2004-335.男性,72岁,因持续性胸痛6小时入院,查体:
双肺底有少量湿啰音,诊断为急性心肌梗死。
该患者心功能分级为(答案:
D)
A.NYHA分级Ⅲ级
B.NYHA分级Ⅳ级
C.NYHA分级Ⅱ级
D.killip分级Ⅱ级
E.killip分级Ⅲ级
二.慢性心力衰竭
一)临床表现
1.低心输出量的表现:
①疲劳、无力、倦怠;②劳动耐量下降;③夜尿次数增多、少尿;④焦虑、头痛、失眠。
2.左心衰竭:
主要表现为肺淤血、肺水肿(这是最先引起的病变)和心排量降低。
(1)症状
①程度不同的呼吸困难:
左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难;夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘,其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加,夜间迷走神经张力增加,小支气管收缩,横膈高位,肺活量减少等因素有关。
为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸,左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。
2001-1-36.左心衰竭首先引起的病变是(答案:
E)
A.槟榔肝
B."海蛇头”样形态
C.脾淤血、肿大
D.脑淤血、水肿
E.肺淤血、水肿
2007-3-021.左心衰竭最早出现的症状是:
A.劳力性呼吸困难
B.夜间阵发性呼吸困难
C.端坐呼吸
D.咯血
E.少尿
答案:
4、左心衰的最早的症状是:
劳力性呼吸困难。
【真题库】1左心功能不全最主要的症状是
A.咳嗽
B.咯血 C.疲倦乏力
D.呼吸困难
E.嗜睡、少尿
答案:
D
试题点评:
左心功能不全与肺瘀血有关。
②咳嗽,咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝;也可引起大咯血。
③乏力、疲倦、头晕、心慌;少尿及肾功能损害症状。
(2)体征:
除基础心脏病固有体征外,患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
两肺部湿性啰音:
特点为常见于两肺底,并随体位变化而变化。
【xl2007-4-014】6单纯左心衰竭的典型体征是
A颈静脉怒张
B肝脏肿大
C双下肢水肿
D双肺底可闻及中小水泡音
E移动性浊音阳性
答案:
D
2005-3-017单纯左心衰竭的典型体征是
A下垂性对称性水肿
B肝颈静脉回流征阳性
C双肺底闻及湿啰音
D胸腔积液
E颈静脉怒张
答案:
C
解析:
下垂性对称性水肿、肝颈静脉回流征阳性、胸腔积液、颈静脉怒张属右心衰竭体征。
2003-1-335提示左心功能不全的脉搏是
A.奇脉
B.迟脉
C.交替脉
D.水冲脉
E.重搏脉
答案:
C
A肺气肿
B肺不张
C肺水肿
D肺脓肿
E肺褐色硬化
【xl2007-4-111】11慢性左心衰竭导致
答案:
E
试题点评:
慢性左心衰竭由长期肺瘀血导致。
【xl2007-4-112】12肺末梢组织充气过度导致
答案:
A
【xl2007-4-113】13急性左心衰竭导致
答案:
C
(138~142题共用题干)
男性,65岁,陈旧性广泛前壁心肌梗死7年,活动后胸闷、心悸、气短2年,近1周出现夜间阵发性呼吸困难。
体检:
端坐呼吸,BP160/90mmHg,P120/分。
P2亢进,心脏各瓣膜区未闻及杂音。
双肺底可闻及细湿啰音,双肺散在哮鸣音。
腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
空腹血糖4.2mmol/L。
心电图:
V1~V6导联ST段压低0.05~0.1mV。
血清肌钙蛋白正常。
2005-2-138该患者目前最可能的诊断是
A气道梗阻
B肺动脉栓塞
C支气管哮喘
D急性心肌梗死
E急性左心衰竭
答案:
E
解析:
陈旧性广泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性,活动后胸闷、心悸、气短2年,近1周出现夜间阵发性呼吸困难。
体检:
端坐呼吸,BP160/90mmHg,P120/分。
P2亢进,心脏各瓣膜区未闻及杂音。
双肺底可闻及细湿啰音,双肺散在哮鸣音。
急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。
V1~V6导联ST段压低0.05~0.1mV。
血清肌钙蛋白正常可排除再发急性心肌梗死。
无气道梗阻、肺动脉栓塞、支气管哮喘的相关病史和提示。
2005-2-139该患者暂不宜立即使用
A西地兰
B卡维地洛
C硝普钠
D硝酸甘油
E速尿
答案:
B
解析:
卡维地洛是一种多作用的神经体液拮抗剂,具有非选择性α阻滞、β阻滞作用。
心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅳ级的病人禁用卡维地洛。
2005-2-140该患者心功能分级为
AKillip分级II级
BKillip分级III级
CKillip分级Ⅳ级
DNYHA分级III级
ENYHA分级Ⅳ级
答案:
E
解析:
NYHA分级Ⅳ级指:
心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态也出现心衰症状,活动后加重。
2005-2-141该患者血压控制目标至少是
A160/90mmHg
B150/90mmHg
C140/90mmHg
D130/90mmHg
E130/80mmHg
答案:
E
2005-2-142住院期间测餐后血糖三次,餐后2h血糖为14.0~16.0mmol/L,其降压药物宜首选
A血管紧张素转换酶抑制剂
B利尿剂
Cα受体阻滞剂
D钙通道阻滞剂
E硝酸酯类药物
答案:
A
解析:
合并糖尿病的降压药选择中,血管紧张素转换酶抑制剂具有改善胰岛素抵抗,特别适用于伴心力衰竭或心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
641821357发表于2008-6-716:
10
〈心率失常〉
十三、心率失常 1.窦性心率失常
(1) 病因或临床意义
(2) 病态窦房结综合征的心电图表现
2.房性心率失常
(1) 房性过早搏动的心电图表现及治疗
(2) 心房颤动的心电图表现及治疗
(3) 阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗
3.室性心率失常
(1) 阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗
(2) 室性过早搏动的心电图表现及治疗
4.心脏传导阻滞
(1) 房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图表现
(2) III度房室传导阻滞的治疗
本节每年都有3道考题,大家好好学习,争取全部拿到。
心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成。
窦房结是心脏正常冲动的起源,位于上腔静脉入口与右心室交界处。
窦房结兴奋频率为60~100次/min
结间束是窦房结与房室结之间的传导径路,分为前、中、后三个传导束。
房室结位于房间隔的右后部,向下延伸为房室束,房室结与房室束(HiS束)构成房室交界区,再向前下伸延到室间隔膜部,分成左、右房室束支,分别位于间隔的左、右侧内膜下。
房室结兴奋频率40~60次/min
左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。
右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。
两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。
分支为Purkinje纤维。
浦肯野纤维兴奋频率为15~40次/min
(7~9题共用选项)
A.窦房结
B.心房肌
C.房室交界
D.心室肌
E.浦肯野纤维
【xl2007-2-122】7.传导速度最快的是答案:
E
【 xl2007-2-123】8传导速度最慢的是答案:
C
【xl2007-2-124】9自律性最高的是答案:
A
心肌生理特性:
兴奋性
自律性
传导性
收缩性
1.窦性心律失常
(1)病因或临床意义
(2)病态窦房结综合征的心电图表现
1.窦性心律失常病因及临床意义
窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。
常见病因及临床意义可以不看。
2.病态窦
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