自由体位分娩(1).pptx
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自由体位分娩(1).pptx
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自由体位自然分娩接产技巧,主要内容,一、自由体位分娩接产操作,二、分娩机制:
强调等待下一次宫缩自然娩肩,肩的内旋转过程=胎头外旋转,第一部分自由体位分娩接产操作,自然分娩定义,是指在胎儿和母亲在各项情况良好的情况下,让胎儿自阴道自然娩出,不加或少加人工干预的形式。
自由体位接产,体位是指产妇分娩过程中采取的身体姿势自由体位是产妇自主选择的舒适的体位,包括直立的体位(坐,站,趴,蹲等)和侧卧位,也称非平卧位。
自由体位接产时世界卫生组织分娩指南中倡导的分娩方式传统的平卧位接产增加胎儿缺氧危险,妨碍胎儿下降,推荐自由体位在产程的应用,学习目标,掌握自由体位接产的适应症掌握自由体位接产的禁用措施掌握自由体位接产的标准操作流程掌握自由体位接产的具体操作方法掌握晚断脐,胎盘检查操作要点,自由体位接产的适应症,可经阴道分娩的产妇无严重疾病限制活动或医嘱取特殊体位者使用于头位分娩,也使用于臀位分娩国外也有用于产钳助产时,国内尚未开展适用于足月儿,早产儿胎膜破裂者,胎头与宫颈容受贴合良好者麻醉镇痛者评估后可自主活动者,自由体位接产的禁用措施,不能经阴道分娩者有严重疾病限制活动或医嘱需要特殊姿势者胎先露与宫颈不能良好贴合,有隐性脐带先露或脱出者麻醉镇痛者产妇不能自主活动者,自由体位接产的标准操作流程,1、沟通交流,加强支持性护理,配合产妇完成分娩:
告知产妇可以在自己感到想用力的时候再用力告知产妇她可以选择自己感到舒适的体位分娩有多种分娩体位供选择包括直立的体位,如站立,手膝俯卧位,侧卧,坐位等,如产妇体力不支,也可取侧卧位休息不提倡应用平卧位,截石位接产和身体后仰的半坐位接产,有仰卧位低血压综合症的危险,可导致子宫胎盘供血减少,胎儿宫内缺氧,自由体位接产的标准操作流程,2、在自由体位评估胎心510分钟或几次宫缩间隔评估听诊胎心产妇变换体位后,要随时在不同的体位进行评估记录,自由体位接产的标准操作流程,3、接产准备接产者清洁洗手,戴无菌手套按常规消毒会阴部,不必剃除阴毛根据不同接产体位需要铺消毒单,原则是保证有清洁的表面能够放置新生儿连接吸痰管。
按需要做好保护会阴和新生儿及断脐的准备用品,自由体位接产的标准操作流程,1、允许被动期,不用力用力的时机,晚一点再用力。
宫口开全后给产妇一个喘息的机会,有的产妇会昏昏欲睡,应允许产妇休息恢复体力(被动期,不用力)2、产妇自发的用力方式产妇自主的用力方式:
等产妇有自发性用力意向时,让产妇自主的呼吸用力,本能的分娩3、对于用力方式错误的产妇给予适当的引导-温柔的呼吸如产妇过快过大的呼吸,指导产地深慢的呼吸,以防过度呼气导致呼吸性碱中毒,深慢放松的呼吸-第二产程的温柔用力方式,宫缩初起时,先不要用力,而是吸气鼻子吸气宫缩开始了,先吸气(而不是立即屏气)腹部鼓起(让子宫有空间站起来)吸气的时候你会感觉到膈肌在下降(这相当于开始用力了)嘴吐气,发出FF或者喔OOO,越长越好(相当于吹蜡烛)不由自主的沉闷的声音(不自主用力,像狗在低声咆哮一样)开大嘴巴,由高到低发哈,呼吸-宫缩会让宝宝出来,呼吸是保证供氧最重要的因素慢慢的吸气1,2,3,4,5,膈肌下降,全身肌肉放松,腹部隆起,停1,2,3,4,5,让空气在费力停留5秒,氧气会充分的扩散,慢慢的吐气1,2,3,4,5,慢慢的吸气如果感到宫缩强烈难以忍受,可以喊出来,OOO。
低沉的声音,嘴巴张大,肌肉放松,自由体位接产的标准操作流程,1、不同体位展示(配合分娩球,分娩凳,胎头娩出,在不同的体位接产时,会阴保护手法的原则是相同的,主要是控制胎头速度为主,使胎头在每次的宫缩时慢慢均速的娩出当胎头着冠后,嘱产妇张口哈气接触腹压作用,使胎头在宫缩作用下缓缓娩出助产士不可强行的按压与拔伸胎头,也不可认为扩张和牵拉会阴体,胎头娩出后常规检查颈部,有无脐带绕颈,检查评估脐带,胎头娩出后迅速检查颈部有无脐带,无脐带很松并且搏动良好,不必处理,等待胎肩的娩出临床上大部分的脐绕颈胎儿,能够顺利娩出,不需要先切断脐带确实很紧的脐带绕颈妨碍胎儿娩出时,可用两把止血钳夹住,在中间剪断,首先要确认胎肩已经下降,注意剪刀不要误伤新生儿。
胎肩娩出,等待至少1次自然宫缩自然娩肩在所有的阴道产中,包括自然分娩和阴道助产中,在胎头娩出后,耐心等待至少1次自然宫缩,待胎肩在宫缩的推动下旋转下降自然娩出(胎头随之进行外旋转),是预防肩难产和新生儿产伤的重要助产方法。
切记在胎肩没有下降前牵拉用力!
不可侧向加压牵拉胎儿颈部,预防新生儿损伤,晚断脐操作要点,时机:
新生儿娩出后1-3分钟,等待脐带搏动自然的停止,或更长时间(如胎盘娩出后)位置:
新生儿娩出后,先置于母亲两腿间,充分擦干,简单评估检查,然后置于母亲腹部进行早接触与晚断脐有关的操作:
如采血气分析时,不能夹闭脐带,在搏动的血管里直接采血切断脐带:
可在完成早接触,新生儿完成第一次母乳后,再进行,晚断脐与脐带结扎处理,可在脐带停止搏动后进行,也可第一次吸吮完成后进行,停止搏动后的脐血不会再流出,不需要担心时间问题,胎盘检查操作要点,胎盘娩出:
在胎盘剥离后,轻拉脐带娩出胎盘,同时,另一手在腹部按压住子宫体,防止过度牵拉导致子宫內翻向一侧旋转胎盘,直到全部胎膜旋转成绳状完整娩出,检查胎盘胎膜,先将胎盘铺平,检查胎膜是否完整然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有无小叶缺损并测量其大小与厚度再检查胎儿面边缘有无断裂血管,以便及时发现副胎盘。
最后再将脐带提起,测量其长度。
总结,第二部分自由体位分娩接产操作,分娩机制,1.衔接,指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态进行一系列适应性转动的过程,1.衔接(engagement)胎头双顶径进入骨盆入口平面颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,矢状缝与骨盆入口的斜经相一致,
(一)枕前位为例:
母亲在俯卧位,2.下降(descent),胎头沿骨盆轴前进的动作。
下降是判断产程进展的重要指标宫口开大6CM前下降不明显,宫口开全后可迅速下降,3,LOA,肛提肌的阻力(快生了的时候)适应产道的最小径线,枕额径(11.3cm),枕下前囱径(9.5cm),(flexion),俯屈,分娩机制,4,LOA,(internalrotation),正枕前位,内旋转,分娩机制,45为适应骨盆纵轴而旋转(理解=胎头脖子转身体并没转),5,正枕前位,以耻骨弓为支点,胎头逐渐仰伸,(理解:
阴道后壁比前壁长),(extension),仰伸,分娩机制,(restitation)(externalrotation)复位=内旋转的脖子再转回来,正枕前位LOA外旋转=肩和身体在阴道里面作内旋转LOALOT双肩径与骨盆出口前后径或斜径相一致,6复位(肩内旋转下降)=胎头外旋转,俯屈,内旋转,仰伸,胎肩、胎儿娩出,复位(胎肩内旋转)外旋转,衔接,下降贯穿始终,分娩机制(模拟,视频),衔接engagement下降descent俯屈flexion内旋转internalrotation仰伸extension复位restitution外旋转externalrotation胎肩娩出deliveryofshoulder,Mechanismoflabor,
(二)如何判断肩难产,difficultywithdeliveryofthefaceandchin娩头时困难theheadremainingtightlyappliedtothevulvaorevenretracting龟缩症failureofrestitutionofthefetalhead胎头没有自动,复位和外旋转failureoftheshoulderstodescend.肩没有下降(有宫缩的时候才会旋转下降)问题:
多长时间开始外旋转?
头肩的时间(head-to-bodyinterval)?
60秒?
等待至少一次宫缩预防肩难产!
等多长时间?
俯卧位与肩难产处理HELPERR口譔,俯卧位时,骨盆出口径线增加,更宽大的出口,骶骨活动度好预防肩难产纠正异常胎位预防胎儿窒息,手膝俯卧位减少肩难产,四肢着床位R-俯卧位R写在最后,不代表最后被应用),可以首选!
(特别是一人处理时),侧向加压-导致臂从神经损伤,Brachialplexusstretchisgreatestwhentheheadisdeviatedlaterallytotheside(ie,eartoshoulder).头侧向时牵引增加危险Brachialplexusisleastaffectedwhentheheadisextendeddirectlyfromthetrunk.Headrotationproducesanintermediateamountofbrachialplexusstretch.Brachialplexusinjuryismoreeasilyproducedwhenheadmotionappliedmorerapidlyratherthanslowly.18动作过快更容易产生损伤,Allen,RobertH.OntheMechanicalAspectsofShoulderDystociaandBirthInjury.clinicalobstetricsandgynecology.2007,50(3):
607-623,两个被忽视的因素,评估环节:
等待至少一次宫缩娩肩处理环节:
母亲体位与肩难产关系,等待下一次宫缩时自然娩肩(waitingforacontraction,视频),结果:
头肩平均时间为(71.04361.015)s,95%(CI)(15.650229.150)s.55.43%(51/92)小于60S,45.57%(41/92)长于60s97%在第一次宫缩娩肩,3%(3例)二次宫缩娩肩大部分肩从会阴哪一侧娩出,而不是从耻骨下娩出胎儿娩肩过程中的生理指标观察:
肤色,呼吸张宏玉,郭仁妃.JournalofChinesemedicine.2016,5-5,结论,头.肩时间长于60秒大部分肩在第一次宫缩自然娩出大部分是从会阴侧娩出;传统的压前肩方法没有必要,并且方向不正确通过观察肤色、呼吸动作等评估娩肩过程胎儿生理指标,强调:
等待宫缩时自然娩肩,基本助产原则胎头娩出-下次宫缩-胎头外旋转-肩在阴道内旋转娩出大部分一次宫缩娩出,少部分(估计少于5%)二次宫缩(视频),waitingforacontractionaftertheheadinallvaginaldeliverieshasbeenshowntomarkedlyreduceshoulderdystociaincidence,aswellbeclinicallybeneficialforthefetus.(等待至少一次宫缩娩肩减少肩难产).HartG.Waitingforshoulders.MidwiferyToday.1997:
3234.,(三)坚决禁止腹部加压娩儿!
肩难产时不可以腹部手推宫底加压这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难,妨碍胎儿娩出,增加新生儿产伤机会。
Grossetal.(1987)报道了,当只应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时,有高达77%的新生儿产伤发生率。
坚决禁止腹部加压娩儿!
基层医生违反操作常规,为加强宫缩,口服蓖麻油煎蛋3h后又使用催产素静脉滴注,第二产程时又在腹部暴力加压,或不恰当使用米索前列醇,致使子宫收缩过强发生子宫完全破裂9例行子宫次全切除术,1例行子宫全切术,1例因送至本院时已死亡未手术。
冰山一角,强调:
不管是正常分娩接产还是阴道助产还是肩难产都没有侧向牵拉这个动作,不拉不伤害都要等待至少一次宫缩娩肩,坚决禁止腹部加压娩儿!
肩难产时不可以腹部手推宫底加压这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难,妨碍胎儿娩出,增加新生儿产伤机会。
Grossetal.(1987)报道,当只应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时,有高达77%的新生儿产伤发生率。
不管是正常分娩,阴道助产分娩,肩难产处理,都禁止使用腹部加压娩出胎儿剖宫产时的加压由医生决定是否应用,肩难产评估处理流程(张宏玉助产学),评估:
胎头娩出后等待一次宫缩娩肩,胎肩自然娩出,一次宫缩未娩出,首先转为手膝位,等待第二次宫缩,第二次宫缩胎肩仍未娩出,,呼叫协助,进行阴道检查,肩难产其它操作,第二次宫缩,胎肩娩出,InaMayGaskin,MA,CPM,PhD(Hon.)是美国助产士分娩正常分娩过程中心的发起人和领导者。
她发明了处理肩难产的简单实用的方法手膝俯卧位(Gaskin手法,onyourfourposition,四肢着地法)。
这是历史上第一个以助产士的名字命名的助产方法。
郭仁妃,吉训玲,张宏玉.自然分娩助产技术降低剖宫产率和会阴侧切率减少新生儿窒息中国中药杂志,2015,40:
520-522,自由体位,晚断脐,等待宫缩时娩肩,无创接产,减少会阴侧切,减少新生儿产伤,不增加产后出血,不增加新生儿窒息,自然分娩机制-胎儿与母亲的合作,母亲自由体位活动,是自然分娩的最基本的条件,手膝俯卧位骨盆最宽大外旋转=肩的内旋转!
(助产人员要放松,深吸一口气)等待宫缩娩肩+自由体位(推荐首先用手膝俯卧位):
减少肩难产晚断脐:
等待脐带搏动消失或更长(不短于1分钟)坚持拒绝加腹压娩出胎儿!
运用法律捍卫职业安全!
谢谢聆听,
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