工伤申请书_工伤申请书怎么写(共4页)2200字.docx
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工伤申请书_工伤申请书怎么写(共4页)2200字.docx
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工伤申请书_工伤申请书怎么写
工伤申请书
(1)
申请人:
&;&;&;,男,&;&;年&;&;月&;日出生,汉族,籍贯,住&;&;&;市&;&;&;街,是&;&;公司职工。
被告:
&;&;公司,地址:
&;&;&;&;&;&;&;
法定代表人:
&;&;&;任&;&;职务
联系电话:
&;&;&;&;&;&;
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在&;&;&;时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是&;&;&;公司职工,&;&;&;&;年&;&;月被招入公司,担任&;&;工作,在&;&;年月日上班时间,因为公司发生&;&;工作事故,致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后,在&;&;市&;&;医院住院治疗,现已治疗&;个月,花费医药费&;&;元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
&;&;县(市)劳动保险部门
申请人(签):
&;&;
&;&;年&;&;月&;&;日
工伤申请书
(2)
尊敬的市劳动局:
本人:
,男,汉族,出生于XXXX年10月3日;现住。
本人于年x月xx号左右为有限责任公司临时工,从年x月x1日开始成为该公司正式员工,当时的工种是炉前工,主要负责出料。
事故起因是在年xx月x日,在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌,但当时没有操作人员伤亡。
本人7点半接完班,当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位,并没有采取任何防范事故措施。
就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时,第二次炉内蓬塌事故发生,此时炉内实物与蒸汽一涌而出,在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。
当日10点左右被送往市人民医院进行救治。
有限责任公司法人:
公司办公室电话:
家中座机:
当事人:
年月日
工伤申请书(3)
申请人:
&;&;&;,性别,&;&;年&;&;月&;日出生,民族,籍贯,住&;&;&;市&;&;&;街,是&;&;公司职工。
被申请单位:
&;&;公司,地址:
&;&;&;&;&;&;&;
法定代表人:
&;&;&;任&;&;职务
联系电话:
&;&;&;&;&;&;
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在&;&;&;时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是&;&;&;公司职工,&;&;&;&;年&;&;月被招入公司,担任&;&;工作,在&;&;年月日上班时间,因为公司发生&;&;工作事故,致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后,在&;&;市&;&;医院住院治疗,现已治疗&;个月,花费医药费&;&;元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
&;&;市劳动保险部门
申请人(签):
&;&;
工伤申请书(4)
甲方:
乙方:
乙方年月日到甲方工作,乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。
现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:
第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币XXXX年00元;XXXX年0元已于年月日给付,剩余款项在XX年度分三次给付;
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四、本协议生效后,双方解除劳动关系;
第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
第八、本协议一式两份,双方各持一份;
第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。
甲方:
乙方:
年月日年月日
工伤申请书(5)
申请人:
,性别,男,出生年月:
XXXX年9月16日,民族汉,籍贯市,住址:
湖北省市长征路春风巷47号,身份证号码:
XXXX年018,是市动物卫生监督所职工。
联系电话XXXX年1.
被申请人:
市动物卫生监督所,地址:
市区虎头山路5号。
法定代表人:
,任党总支书记、所长职务联系电话:
XXXX年147
请求事项:
请求依法认定申请人在XXXX年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是市动物卫生监督所职工,于XXXX年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人于XXXX年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤,缝合四针。
右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天,花费医药费XXXX年3元。
后因脑外伤反应强烈于XXXX年2月27日再次到市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:
XXXX年4.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字)
年月日
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