完整版骨科临床路径表单汇总.docx
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完整版骨科临床路径表单汇总.docx
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完整版骨科临床路径表单汇总
青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单.2
强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单.5
颈椎病(脊髓型)临床路径表单.8
胸椎管狭窄症临床路径表单.11
腰椎间盘突出症临床路径表单.14
退变性腰椎管狭窄症临床路径表单.18
髋关节发育不良临床路径表单.21
髋关节骨关节炎临床路径表单.24
肱骨干骨折临床路径表单.28
肱骨髁骨折临床路径表单.32
尺骨鹰嘴骨折临床路径表单.34
尺桡骨干骨折临床路径表单.36
股骨头坏死临床路径表单.38
股骨颈骨折临床路径表单.41
股骨干骨折临床路径表单.45
股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单.49
股骨髁骨折临床路径表单.52
髌骨骨折临床路径表单.55
膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单.58
膝关节骨关节炎临床路径表单.61
重度膝关节骨关节炎临床路径表单.64
胫骨平台骨折临床路径表单.66
胫腓骨干骨折临床路径表单.69
踝关节骨折临床路径表单.72
青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单
适用对象:
第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸(
ICD-10:
M41.1)
行侧凸矫形、内固定、植骨融合术(
ICD-9-CM-3:
81.05/81.08
)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年
月
日
出院日期:
年
月
日
标准住院日≤20天
时间
住院第1天
住院第
2天
住院第3-5天
(术前日)
□询问病史及体格检查
□初步的诊断和治疗方案
主
□完成住院志、首次病程等病历书
要
写
诊
□开检查检验单
疗
工
作
□上级医师查房与手术前评
估
□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估
病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和
决定手术方案
□完成上级医师查房记录
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书
□麻醉医师查房,向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
重
□血常规、血型、尿常规、便常规
□凝血功能、电解质、肝肾功能
点
□感染性疾病筛查
医
□胸部X线检查、心电图、肺功能、
嘱
超声心动图
□站立位全脊柱正侧位像、卧位左
右弯曲相
□全脊柱CT+三维重建
□必要时行脊柱牵引像、支点弯曲
像、Ferguson像、Stagnara
像、
脊髓造影、造影后CT、MRI
主要
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
护理
□观察心肺功能、劳动耐力
工作
□无□有,原因:
病情
1.
变异
记录
2.
护士
签名
医师
签名
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用
药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检
查和化验
□呼吸功能锻炼
□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼
□无□有,原因:
1.
2.
□完成各项术前准备长期医嘱:
同前临时医嘱:
□术前医嘱
□明日在全麻下行后路脊柱
侧凸矫形、内固定、植骨融
合
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试,手术
抗菌药物带药
□一次性导尿包术中用□术区备皮□术前灌肠
□配血
□其他特殊医嘱
□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理
□术前指导术中唤醒及患者
相关配合事宜□无□有,原因:
1.
2.
时间
住院第2-6天
住院第
7天
住院第
8天
(手术日)
(术后第
1日)
(术后第
2日)
□手术
□上级医师查房
□上级医师查房
主
□向患者家属交代手术过
□完成常规病程记录
□完成病程记录
要
程概况及术后注意事项
□观察伤口、引流量、体温、
□根据病情拔除引流管
诊
□完成手术记录
生命体征情况等并作出相
□切口更换敷料
疗
□完成术后病程
应处理
□康复训练
工
□上级医师查房
□观察下肢运动、感觉
作
□观察有无术后并发症并
做相应处理,观察下肢
运动、感觉
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□骨科术后护理常规
□骨科术后护理常规
□一级护理
□一级护理
□一级护理
□饮食
□饮食
□饮食
□轴线翻身
□轴线翻身
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
重
□抗菌药物
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
点
□其他特殊医嘱
□其他特殊医嘱
□必要时术后激素
医
□必要时术后激素
□必要时术后激素
临时医嘱:
嘱
临时医嘱:
临时医嘱:
□复查血常规(必要时)
□心电监护、吸氧(根据
□复查血常规
□换药,拔除引流管
病情需要)
□补液(酌情)
□拔尿管(根据病情)
□止吐、止痛等对症处理
□镇痛等对症处理
□止痛等对症处理
□必要时血常规
□补液(酌情)
□输血(根据病情需要)
□观察患者病情变化并及
□观察患者病情并做好引流
□观察患者病情变化
主要
时报告医师
量等相关记录
□术后心理与生活护理
护理
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
工作
□指导术后患者功能锻炼
□指导术后患者功能锻炼
□指导正确的翻身及坐起方
法
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
1.
1.
1.
病情
变异
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
护士
签名
医师
签名
时间
住院第
9天
住院第
10-19天
住院第20天
(术后第
3日)
(术后第
4-13日)
(术后第14日)
□上级医师查房
□上级医师查房
□上级医师查房,进行手术
□住院医师完成病程记
□住院医师完成病程记录
及伤口评估,确定有无手
主
录
□伤口换药(必要时)
术并发症和切口愈合不
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
良情况,确定畸形矫正情
要
□指导患者功能锻炼
□指导正确使用支具
况,明确是否出院
诊
□复查术后全脊柱
X片
□完成出院志、病案首页、
疗
(根据患者情况)
出院诊断证明书等病历
工
□定做术后支具(必要
□向患者交代出院后的康
作
时)
复锻炼及注意事项,如复
诊的时间、地点,发生紧
急情况时的处理等
长期医嘱:
长期医嘱:
出院医嘱:
□骨科术后护理常规
□骨科术后护理常规
□出院带药
□二级护理
□二级护理
□
日后拆线换药(根据
□饮食
□饮食
伤口愈合情况,预约伤口
重
□抗菌药物:
如体温正
□抗菌药物:
如体温正常,
换药及必要时拆线时间)
常,伤口情况良好,无
伤口情况良好,无明显
□3个月后门诊复查
点
明显红肿时可以停止
红肿时可以停止抗菌药
□不适随诊
抗菌药物治疗
物治疗
□术后康复治疗
医
□其他特殊医嘱
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
临时医嘱:
嘱
□复查血尿常规、生化
□复查血尿常规、生化(必
(必要时)
要时)
□补液(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
□止痛等对症处理
□观察患者病情变化
□观察患者病情变化
□指导患者办理出院手续
主要
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□出院宣教
护理
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
工作
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无
□有,原因:
1.
1.
1.
病情
变异
记录
2.
2.
2.
强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单
适用对象:
第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形(ICD-10:
M40.1)
行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:
81.04-81.08)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间住院第1天住院第2天住院第3天(术前日)
□询问病史及体格检查
□上级医师查房与手术
□上级医师查房
前评估
主
□初步的诊断和治疗方案
□确定诊断和手术方案
要
□完成住院志、首次病程、上级医
□完成上级医师查房记
诊
师查房等病历书写
录
疗
□开检查检验单
□完善术前检查项目
工
□完成必要的相关科室会诊
□收集检查检验结果并
作
评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决
定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
长期医嘱:
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规重□凝血功能
□电解质、肝肾功能
点
□ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27
医□感染性疾病筛查
嘱
□胸部X线平片、心电图、肺功能、
□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正
侧位片
□根据病情:
全脊柱CT及三维重
建、MRI、肌电图、血气分析、
超声心动图、双下肢血管彩色超
声
主要
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
护理
□观察心肺功能、劳动耐力
工作
□无□有,原因:
病情
1.
变异
记录
2.
护士
签名
医师
签名
长期医嘱:
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾
病用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安
排检查和化验□镇痛等对症处理□呼吸功能锻炼
□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼
□无□有,原因:
1.
2.
□完成各项术前准备
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱:
□明日在全麻下行脊柱后凸矫
形、内固定、植骨融合
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试,手术抗
菌药物带药
□一次性导尿包术中用□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□其他特殊医嘱
□必要时术中带激素
□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理
□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜
□无□有,原因:
1.
2.
住院第1-4天
时间
(手术日)
□手术
□向患者及/或家属交代手术
主
过程概况及术后注意事项
要
□术者完成手术记录
诊
□完成术后病程
疗
□上级医师查房
工
□麻醉医师查房
作
□观察有无术后并发症并做相应处理,观察下肢运动、感
觉
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
重□术后激素预防脊髓水肿(必
要时)
点
临时医嘱:
医
□今日在全麻下行后凸矫形
嘱内固定+植骨融合术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□胃粘膜保护剂(必要时)□止吐、止痛等对症处理(必
要时)
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
□观察患者病情变化并及时报
主要
告医师
护理
□术后心理与生活护理
工作
□指导术后患者功能锻炼
□无□有,原因:
1.
病情
变异
记录2.
护士
签名
医师
签名
住院第5天住院第6天
(术后第1日)(术后第2日)
□上级医师查房□上级医师查房
□完成常规病程记录□完成病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生□拔除引流管,伤口换药
命体征情况等并作出相应处□指导患者功能锻炼
理□指导患者坐起(根据病情)
□观察下肢运动、感觉
长期医嘱:
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□骨科术后护理常规
□一级护理
□一级护理
□饮食
□饮食
□轴线翻身
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
□其他特殊医嘱
□术后激素预防脊髓水肿(必
□术后激素预防脊髓水肿(必要
要时)
时)
临时医嘱:
+
□复查血常规(必要时)
临时医嘱:
□复查血常规
□输血及或补晶体、胶体液(必
□输血及/或补晶体、胶体液(根
要时)
据病情需要)
□换药,拔引流管
□镇痛等对症处理
□拔尿管(根据病情)
□止痛等对症处理
□观察患者病情并做好引流量□观察患者病情变化
等相关记录□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼
□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法
□无□有,原因:
□无□有,原因:
1.1.
2.2.
时间
住院第7天
住院第8天
(术后第3日)
(术后第4日)
□上级医师查房
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□伤口换药(必要时)
主
□指导患者功能锻炼
□指导患者功能锻炼
要
□复查术后全脊柱X片(根
□指导正确使用支具
诊
据患者情况)
疗
□定做术后支具(必要时)
工
作
长期医嘱:
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□骨科术后护理常规
□二级护理
□二级护理
□饮食
□饮食
重
□抗菌药物:
如体温正常,
□抗菌药物:
如体温正常,伤
伤情况良好,无明显红肿
情况良好,无明显红肿时可
点
时可以停止抗菌药物治
以停止抗菌药物治疗
疗
□其他特殊医嘱
医
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要
嘱
□复查血尿常规、生化(必
时)
要时)
□补液(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
□止痛等对症处理
主要
□观察患者病情变化
□观察患者病情变化
护理
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
工作
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□无□有,原因:
□无□有,原因:
1.
1.
病情
变异
记录
2.
2.
护士
签名
医师
签名
住院第9-16天
(术后第5-12日)
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,确定畸形矫正情况,明确是否出院
□出院前复查ESR、CRP□完成出院志、病案首页、
出院诊断证明书等病历
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急
情况时的处理等
出院医嘱:
□出院带药
□日后拆线换药(根据
伤口愈合情况,预约伤口
换药及必要时拆线时间)
□3个月后门诊复查
□不适随诊
□继续强直性脊柱炎治疗
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
□无□有,原因:
1.
2.
颈椎病(脊髓型)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为颈椎病(ICD-10:
M47.1↑G99.2*)
行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术
(ICD-9-CM-3:
81.02-81.03)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-15天
时间住院第1天
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
主□开化验单及相关检查单
要□上级医师查房与术前评估
诊□上级医师查房
疗□根据化验及相关检查结果
工对患者的手术风险进行评
作估,必要者请相关科室会诊
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
重
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
点
□血常规、尿常规
□凝血功能
医
□肝肾功能、电解质、血糖
□感染性疾病筛查
嘱
□胸片、心电图
□颈椎平片、CT、MRI
□心肌酶、肺功能、超声心动
图(根据病情需要决定)
□请相关科室会诊
主要
□介绍病房环境、设施和设备
护理
□入院宣教
工作
□入院护理评估
□无□有,原因:
病情
1.
变异
记录
2.
护士
签名
医师
签名
住院第2天住院第3-5天(术前日)
□上级医师查房□根据病史、体检、平片、
□继续完成术前化验检查CT、MRI等,行术前讨论,
□完成必要的相关科室会诊确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查
房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费
用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待病情及
围手术期注意事项
长期医嘱:
临时医嘱:
□骨科护理常规□术前医嘱:
□二级护理常规准备明日在
□饮食□全麻/局麻+强化下行
□患者既往基础用药◎颈前路减压植骨内固定术
临时医嘱:
◎颈后路椎管成形术
□根据会诊科室要求安排检◎颈前路+颈后路手术
查和化验单□术前禁食水
□抗生素皮试
□配血
□一次性导尿包
□观察患者病情变化□宣教、备皮等术前准备
□心理和生活护理□提醒患者明晨禁水
□无□有,原因:
□无□有,原因:
1.1.
2.2.
时间
住院第4-6天
住院第
5-7天
住院第
6-8天
(手术日)
(术后第
1天)
(术后第
2天)
主
□手术
□上级医师查房,注意病情
□上级医师查房
□术者完成手术记录
变化
□完成常规病历书写
要
□住院医师完成术后病程
□完成常规病历书写
□根据引流情况明确是否拔
诊
□上级医师查房
□注意引流量
除引流管
疗
□注意神经功能变化
□注意观察体温
□注意观察体温
工
□向患者及家属交代手术过
□注意神经功能变化
□注意神经功能变化
作
程概况及术后注意事项
□注意伤口情况
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
□全麻/局麻+强化后护理常
□颈椎术后护理常规
□颈椎术后护理常规
规
□饮食
□饮食
重
□颈椎术后护理常规
□一级护理
□一级护理
□一级护理
□脱水(根据情况)
□拔除尿管
点
□明日◎普食◎糖尿病饮食
□激素
□拔除引流(根据情况)
◎低盐低脂饮食
□神经营养药物
临时医嘱:
医
□伤口引流记量
□消炎止痛药物
□换药(根据情况)
□留置尿管
□雾化吸入(根据情况)
□补液(根据情况)
嘱
□抗生素
□抗凝治疗(根据情况)
□激素
临时医嘱:
□神经营养药物
□通便
临时医嘱:
□镇痛
□心电血压监护、吸氧
□补液
□补液(根据病情)
□其他特殊医嘱
主要
□观察患者病情变化
□观察患者情况
□观察患者情况
护理
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护理
工作
□指导患者术后功
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- 关 键 词:
- 完整版 骨科 临床 路径 表单 汇总